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从“治中焦如衡”论治功能性消化不良

2020-01-11方霜霜苏晓兰瞿先侯杨洋郭宇魏玮

环球中医药 2020年1期
关键词:中焦胃脘情志

方霜霜 苏晓兰 瞿先侯 杨洋 郭宇 魏玮

功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)是一种以上腹部疼痛或烧灼感、早饱、餐后饱胀不适为主要症状的功能性疾病[1]。据统计,FD在亚洲的发病率为5%~30%[2],因其发病机制尚未明确,目前西医治疗FD未能取得满意的疗效。FD是中医的优势病种[3],中医虽无FD病名,但依据其表现可归属于“痞满”“胃痛”的范畴,“痞满”最早的论述见于《素问·至真要大论篇》“心胃生寒,胸膈不利,心痛痞满”,提出寒邪是发病因素。《伤寒杂病论》“但满而不痛者,此为痞”,提出了五泻心汤法,开创了寒热并用,辛开苦降治疗大法。“胃痛”见于《灵枢·邪气脏腑病形》:“胃病者,腹胀,胃脘当心而痛。”后世多以“通则不痛”为治疗原则,变生出消食、理气、化瘀等“通法”[4-5]。本文围绕“治中焦如衡”的理论本质,从脾胃气机升降、燥湿喜恶等生理病理特点出发,阐释调理情志、和调寒热、升降相因、燥湿相济、调整虚实等治法在治疗FD中的应用。

1 脾胃生理病理特点决定“治中焦如衡”

在生理情况下,脾主升清,胃主降浊,脾喜燥而恶湿,胃喜湿而恶燥。脾胃有多种相反相成的特点,两者之间维持着稳定的平衡是机体健康的关键。在病理情况下,中焦稳态被打破,脾胃之间的平衡失调,气机壅滞,则见胃痞,甚则不通则痛,出现胃脘疼痛;气机逆乱,胃气不降,脾气不升,浊气壅塞胃腑,则见胀满、早饱等FD症状[4]。

1.1 “衡”是变动的稳态

“衡”在《说文解字》中“牛触,横大木其角”,即固定于牛角之上的横木,以防止其伤人,后指秤杆,有准则、平衡、衡量的意思。应用于《黄帝内经》中,“衡”更强调秤杆与秤砣之间相互协调作用,借以比喻自然界与人体都是在变动中维持着稳态。《素问·五常政大论篇》:“夫五运之政,犹权衡也。高者抑之,下者举之,化者应之,变者复之,此生长化收藏之理,气之常也。”《素问·至真要大论篇》:“气之相守司也,如权衡不得相失也。”自然界之生长化收藏,五行之运行,均有其内在的调节机制。一方太过,抑制其过亢的机制便会启动,一方不足,也会有相滋助的力量出现,通过各方调节,使自然界或是机体恢复稳态。稳态不是简单的平衡,而是机体的内在功能及相互关系在变动中维持着平衡,在相对平衡中不断地变化。故“治中焦如衡”不是简单的补偏救弊,而是通过调节中焦枢纽,权衡气血阴阳,使气机平顺,功能有序。

1.2 功能性消化不良的基本病机

功能性消化不良的病位在胃,涉及肝、脾二脏。胃为水谷之海,以通为用,胃之和降功能失用是导致中焦稳态失衡,发为FD的直接原因,现代研究也表明FD发病与胃动力的改变密切相关。Oshima T等[6]的一项研究发现FD患者中有56%的患者存在胃排空减慢,有30%的患者存在肠运动障碍。Kabeer等[7]的研究也发现FD患者的胃近端活动存在异常,胃顺应性下降。这些表现与中医胃失和降的病机是契合的。

《素问·经脉别论篇》:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。”脾将由胃传输而来的含有精微物质的精气向上输布至肺,经由肺气的宣发与肃降营养周身,并与肾、三焦、膀胱共同完成水液代谢。故脾为气血生化之源,是后天之本,脾的运化功能正常,五脏才有所充养,所谓“始于脾而遍于五脏”;脾气散精,调节机体水液代谢,脾主升清,调节全身气机。脾与胃之间的平衡是维持中焦稳态的根本,若脾之功能减弱,则稳态被打乱,FD诸般症状所由生。脾失健运,则五脏失养,胃腑不和,不荣则痛,或是水谷失运,水湿潴留,胃腑不降,阻滞不通,不通则痛,而见胃脘疼痛;脾气虚弱,运化无力,升降失司,气机壅塞,而见痞满。

《脾胃论》:“胆者,少阳春升之气,春气升则万化安,故胆气春升,则余脏从之。”胆附于肝,肝与胆互为表里,与春相对应,具升发之性,肝胆疏泄调达为五脏功能得以正常运转的关键,如周学海所言:“凡脏腑十二经之气化,皆必籍肝胆之气以鼓舞之,始能调畅而不病。”《血证论》曰:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化,设肝不能疏泄水谷,渗泻中满之证,在所不免。”脾胃升清降浊的功能有赖肝之疏泄来维持,故肝之功能是中焦稳态的重要调节因素,若情志不畅,肝郁失疏,肝病及土,脾胃气机逆乱,升降失常,则出现胃脘疼痛、满闷等症状。现代研究也发现,FD患者存在不同程度的心理障碍,刘燕等[8]的一项调查研究显示,52.78%的FD患者伴有焦虑状态,55.56%的FD患者伴有抑郁状态。Suzuki[9]的研究也发现,在神经质和焦虑抑郁状态方面,FD患者较健康志愿者表现更加明显。这与中医肝郁气滞的表现具有很高的一致性,表明肝失疏泄导致稳态失守是FD发病及病程中的重要因素。

综上所述,笔者认为 FD的基本病机为脾虚、气滞、胃失和降导致的中焦稳态失衡。

1.3 “治中焦如衡”指导FD的治则

在中医看来,治法体现治则,治则指导治法。清代程钟龄在《医学心悟》中首次提出“八法”的概念,将治疗方法分为:汗、吐、下、和、温、清、消、补,“治中焦如衡”就属于其中“和法”的范畴,“和法”包括和解表里、营卫,调和气血、脏腑、寒热、阴阳等多个方面。脾主升清,胃主降浊,脾喜燥而恶湿,胃喜湿而恶燥。脾胃之间有阴阳、燥湿、升降、寒热等多个方面的差异[8],这些相反相成的特点,易酿成交互错杂的病证,治疗上就需以“和法”使中焦如衡。另一方面,FD往往病程长,病情反复,容易演变出多种症候糅杂的病证,单一的治疗方法难以取效。从治理中焦入手,以平为期,恢复其稳态,是中医治病求本原则的体现。

2 “治中焦如衡”在治疗功能性消化不良上的应用

功能性消化不良具有诊断困难、发病率高、易反复等特点,西医治疗FD的药物选择很有限,且部分药物有明显不良反应不适合长期服用。因此开发治疗FD的新方法是当务之急[10]。在中医学看来,脾胃处于中焦,为通调人体脏腑之枢,枢为人体气机交接转枢的关键之处,枢机的特殊性决定了保持中焦平衡的重要性,这也是从“治中焦如衡”论治FD的立论依据。笔者通过论述调整情志、寒热、升降、润燥、虚实这五个方面来阐释“治中焦如衡”对FD的治疗作用,以期为临床治疗FD提供一个新思路。

2.1 调理情志以归于衡

笔者在临床观察中发现FD患者常伴有抑郁、焦虑和躯体化等精神心理障碍,而研究表明精神心理因素可以通过影响脑-肠肽的水平和脑-肠轴的调控导致FD的发病[11]。故而治疗FD尤需重视心理因素的影响,以调整情志,归于平和为治疗重点。“治中焦如衡”从整体观出发,鉴空衡平,调整FD患者的失衡状态,使其沉心静气、重归于稳态,则诸症自除。《素问·举痛论篇》曰“思则气结”,思虑过度,阻滞气机,损伤脾胃,运化无力,则出现胃脘胀满或疼痛,嘈杂,不思饮食等表现。治疗可结合调整情志和药物辅助两种方式[12],正如《脾胃论》:“宁心绝思,药必神效。”以抑郁、焦虑为主的,治用佛手、白梅花、玫瑰花等轻柔理气之品;以睡眠紊乱为主的,加用酸枣仁、柏子仁、首乌藤等宁心安神之品。最重要的是指导患者自我克制过激的情绪波动,适度锻炼身体,培养阅读、书画、音乐等爱好,逐渐改变失衡的心理状态,达到缓解FD临床症状,提高生活质量的效果。

2.2 和调寒热以致于衡

脾胃系病症有寒证、热证以及寒热错杂证的不同,但FD多病情缠绵、反复发作、病程较长,单纯的寒证和热证较为少见,以寒热错杂、本虚标实为主。治疗时应分辨寒热轻重之多少,谨守复其稳态之准则,合理选用寒热之品,重视药味之间的佐制配伍,以达到寒热如衡的目的。FD患者表现为痞满或胃脘疼痛,遇冷益甚,口干口苦,嘈杂不舒,舌淡、苔黄,脉弦细滑,可治以半夏泻心汤[13],黄连、干姜和调寒热,辛开苦降,和中消痞;干姜、甘草辛甘化阳,扶阳以化寒邪;黄连、黄芩苦入心而泻热。诸药配伍,寒热并用,使寒热适从,阴阳通达,中焦寒热重归平衡。

2.3 升降相因以如衡

“脾宜升则健,胃宜降则和”,脾气不升,则胃脘痞闷,纳呆,疲乏,便溏;胃气不降则胃脘胀满或疼痛,嗳气频作,呕吐。脾升与胃降失衡可变生许多脾胃系病症。《黄元御医集》:“阴生于上,胃以纯阳而含阴气,有阴则降,浊阴下降,是以清虚善容纳。阳生于下,脾以纯阴而含阳气,有阳则升,清阳上升,是以温暖而善消磨。”脾阴与胃阳对立统一,要维持脾升与胃降的稳态,就需升中有降,降中有升,升发与敛降并用。脾不升清,则于健脾、运脾方药之中加入敛降胃气之品,如在香砂六君子汤中加入枳壳、厚朴,引浊气下行,以除痞闷;胃气上逆,则于降胃气方药中加入升提脾气之品,如于沉香、旋覆花、代赭石、柿蒂等降逆胃气之品中加入人参、白术、黄芪以助轻清之气上升,使脾胃升降平衡。

2.4 燥湿相济以如衡

《临证指南医案》:“脾胃体用各异,太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也。”脾胃燥湿相济,互根互用,为后天生化之源。若其生理功能失常,燥湿不调,则可出现不同的FD症状,如脾虚生湿或湿郁于胃,则出现胃脘满闷或疼痛、恶心、呕吐、渴而不欲饮、舌淡、苔白腻等表现;胃燥伤阴,则出现上腹部烧灼感、口干、便干、舌红、苔少、脉数等表现。治疗上需以纠正燥湿之间的偏倚为目标,湿阻脾胃则治以健脾化湿和胃,选用连朴饮,胃燥伤阴治以养阴润燥,如沙参麦冬汤。然“燥郁不能行水而又夹湿,湿郁不能布精而又化燥”[14]。FD病势缠绵,病因复杂,可见到燥与湿兼夹出现的情况,尤需重视调稳态的观念,润燥而不碍脾运,祛湿而不伤胃阴[15]。

2.5 调整虚实以归于衡

FD初起以邪实为主,如寒凝、气滞、痰湿、食积等,久则由实转虚,或是虚实夹杂,故FD病理实质为本虚标实[3]。且胃为六腑之一,“传化物而不藏”;脾为五脏之枢,“藏精气而不泻”,在病理上胃病多实,脾病多虚,因而治疗上就需权衡虚实偏倚,平治于权衡,以复其稳态[16],实证或温阳散寒,或理气祛湿,或消食导滞;虚证则以健脾运脾为主。对于虚实夹杂者,更需灵活变通,在补虚之中兼顾泻实,选用补而不滞之品,如四君子汤,人参、白术、甘草为健运脾胃之药,加入茯苓,淡渗利湿又可使全方不滋腻碍胃;在泻实之中兼顾补虚,避免使用峻猛伤胃之品。

3 病案举隅

患者,女,64岁,以“间断胃脘痞闷不适30余年,加重3天”于2017年4月21日来门诊就诊。患者自述于30余年前因情志不遂出现胃脘部痞闷不适,食后尤甚,于当地医院查胃镜示:未见明显异常,故未予治疗。此后间断发作,约1~2次/月,性状同前,自行服用参芪颗粒、逍遥丸等中成药可稍缓解。3天前患者于争吵后再次出现胃脘痞闷,少食即腹胀,遂至门诊就诊。刻下症见:胃脘部痞闷,少食即腹胀,无腹痛,无反酸烧心,无恶心呕吐,无胸闷憋气,无头痛头晕,无眼干耳鸣,口干欲热饮,晨起口苦,纳差,小便调,大便干,眠欠安,近期体重无明显变化。舌脉:舌淡红,舌体胖大有齿痕,苔黄腻;脉弦迟。予半夏泻心汤加减,处方:清半夏10 g、黄芩10 g、黄连8 g、干姜10 g、太子参30 g、炒谷芽30 g、炒麦芽30 g、炒苍术30 g、炒白术30 g、酸枣仁捣碎60 g、首乌藤30 g、郁金18 g、玫瑰花30 g、合欢花30 g、生姜6片、大枣3枚,6剂,水煎服。嘱患者遇事需转换角度认识问题,慢慢做到心平气和,并且培养个人的兴趣爱好,加强锻炼。

2017年4月27日二诊,患者自述遵照医嘱,情绪较前放缓,睡眠情况改善,胃脘部痞闷较前减轻,纳差仍有。继予前方12剂,继续嘱咐其注意心理和生活习惯的调整,后未再复诊,随访患者胃脘痞闷未再发作。

按 根据患者主诉胃脘痞闷,结合舌脉可知患者中医辨病属胃痞,辨证为肝郁气滞证;西医诊断:功能性消化不良。患者平素急躁易怒,病程反复30余年,初起以肝气郁结为主,病情迁延,肝木克犯脾土,出现虚实夹杂;舌色淡红而苔黄腻可知属寒热错杂;中焦气机壅滞故见胃脘痞闷。综上,该患者属中焦稳态之虚实、寒热、升降、情志均有不同程度的失调,其中又以情志为主。故药物和心理治疗共同使用,方中半夏泻心汤寒热平调、辛开苦降,加入炒谷麦芽和苍白术以健脾助运以调升降,郁金、玫瑰花、合欢花疏肝理气以调情志,重用酸枣仁且捣碎以养心安神、润肠通便。心理治疗方面,解释病情以帮助患者舒缓焦虑的情绪,给予积极的心理暗示,帮助其培养自我调节能力。总之,恢复中焦稳态是治疗大法,在临床应用时,仍需结合FD患者的具体症情及体质,着眼于整体,以辨证论治为基础,灵活选择治疗重心,合理选用药物来调整寒热、虚实、升降、燥湿,以求达到稳态。

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