调气活血法治疗女性心血管疾病合并抑郁障碍

张淑洁 华铮 蒋卫民

在中国，心血管疾病的患病率及死亡率仍处于上升阶段，心血管病现患人数可达2.9亿[1]。大量研究和循证医学证据表明抑郁障碍会导致心血管疾病的发生发展，甚至增加心血管疾病的死亡率[2-3]。此外，至2020年，心血管疾病合并抑郁障碍或可成为世界范围内致残的主要原因之一[4]。著名心血管病专家胡大一教授提出“双心医学”治疗模式，强调在治疗心血管疾病的同时，亦需关注患者的心理状态[5]。

近年来心血管疾病和心理疾病在女性群体中愈加受到重视[6]。2015年中国心血管调查报告[7]显示，中国心血管疾病占女性死亡原因的43.8%，是恶性肿瘤的2倍。随着女性社会地位的提高，女性开始承担社会和家庭双方面的压力，这导致女性心理疾病患病率急剧增高，尤其是抑郁障碍[8]。现代医学通常是在规范心血管疾病药物治疗基础上加用抗抑郁药物治疗此类共病，然而这类方法的治疗效果常常不尽人意，其原因可能是对共病中的性别差异缺乏针对性的治疗措施，亦或是临床疗效受抗抑郁药物的不良反应所限。

中医认为心为“五脏六腑之大主”，司血脉，血脉和利，则精神自居，血脉不利，则精神失所。而情志失常，亦可内伤脏腑，虽分五脏，必归于心。人生之本为“气血”，故笔者认为此类复杂疾病的关键病机应是气血失衡，治疗应驭繁为简，以调气活血法为治疗大法。同时，笔者认为不同时期女性气血盈亏的各有侧重，应该分期而治疗。

1 追源溯流，认识女性“双心”

中医典籍中对“双心疾病”早有朴素的认识。早在《素问》中就指出：“心者，君主之官也，神明出焉。”后世根据心独特的生理功能，演化提出“神明之心”“血脉之心”的说法，形成了现代医学将心血管病和心理疾病相融而谈的雏形。《灵枢·口问篇》记载：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。”表明心的功能会被七情变化影响，继而可引起全身疾病。《素问·本神论篇》又云：“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实者笑不休。”指出心气的虚实也会引起情志变化。所以，传统中医重视心神一体观，认为心伤则神无所居；七情伤神则心体亦受其损[9]。

男女为阴阳之两面，《广嗣纪要·男女服药论》有载：“男子以阳用事，从乎火而主动，动则诸阳生，女子以阴用事，从乎水而主静，静则众阴生。”在性格上，女性较男性文静细心，情绪丰满而多愁善感，常因琐事而抑郁不舒。正如《外台秘要》所录：“女属于阴，得气多郁。”女性善感易郁之体，又逢外界杂事诸多干扰，导致女性更容易出现心病。

2 审因论机，解析女性“双心”

2.1 气血失衡是“双心疾病”的基本病机

《丹溪心法·六郁》中记载：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”《妇人良方大全》记载：“夫人之生，以气血为本。人之病，未有不伤其气血者。”气血是脏腑功能的产物，也是脏腑功能正常发挥的物质基础。心主血脉，心的气血调和，则心气推动心血奔腾于脉内，心血荣养心神，心神得养，则精神安定；若气血失衡，气不率血而行，血行不利，心失所养，心神不宁，或血行于脉外，化为瘀血，痹阻心脉。同时，神志变化亦可影响气血和调。正如《杂病源流犀烛心病源流》中所述：“七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心病。”国医大师颜德馨老先生就曾提出气血“一元论”，以衡法治疗心血管疾病[10]。笔者同样认为气血失衡是“双心疾病”的基本病机，而女子气血在各个生理阶段变化迥异，需要分期辨证。

2.2 女子以肝为先天，肝郁气结是疾病起因

在生理上，肝心两脏唇齿相依[11]。从经脉循行角度来说，胸中为足厥阴肝经、手少阴心经和手厥阴心包经交汇之处；从五行相生而言，肝为心之母脏。在病理上，心肝两脏唇亡齿寒，常母病及子。肝为刚脏，主疏泄，调畅全身气机，以调达为顺。《薛氏医案》指出：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”这表明了肝气调达与否能直接影响心气调和。如肝气疏泄不及，则气机郁结，常见闷闷不乐，悲伤欲哭之态。而郁结日久，则化生火热，上扰心神，可见心慌烦闷、善惊易怒之症。又因气为血之帅，肝气郁结日久还会引起血行不畅，血瘀阻于脉道之内并导致脉络不和，最终可引发胸痛。同时，长期抑郁不乐的情绪也会影响肝的疏泄功能，加重肝气郁结，正如《灵枢》中载“愁忧者，气塞而不通”。《备急千金要方》曾云：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈爱、爱憎、嫉妒、忧恚、染着坚牢，情不自抑。”由此可以看出，女子较男子更容易情志不畅，肝气郁结[12]。青年女性气血旺盛，周身杂事繁多，易思易感，发病之初常以肝气郁结为首要病机，又因女子以肝为先天，肝气郁结之证可贯穿一生。故言，肝气郁结是本病起因，又存在于疾病发生发展的全过程。

2.3 女子以血为养，脾虚不运是疾病发展枢纽

女子主血[12]，以血为用。何为血？岐伯曰：中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。后世医家张志聪由此进一步论述道：“血乃中焦之汁，流溢于中为精，奉心化赤而为血。”简单来说，血生成的源头为中焦脾胃化生的精微物质，而心的功能的正常发挥又依赖心血的濡养。若中焦脾胃运化失职，则血虚而心失所养。《灵枢·调经论》云“血有余而怒，不足而恐”，这就是为何脾虚血弱的女子易见心悸、失眠、惕惕然善恐等症。血为气之母，血虚气无物濡养，气虚亦现，两者互为因果。再者中焦脾胃亦主运化水液，《素问·至真要大论篇》云“诸湿肿满，皆属于脾”。脾胃虚弱，难行运化水液之工，水液不归正化，停于异处，则为内生痰饮之邪，痰饮停于胸膈，则胸胁满闷疼痛；痰浊上扰清窍，则头昏脑胀，神识不清。中年女性，特别是产后女性，常因产时气血大伤而致心神失养，若此时脾胃不健，则“雪上加霜”。所以，笔者认为脾虚不运是本病枢纽，常加重本病病情，加速疾病发展。

2.4 女子以肾为本，肾阴阳两虚是疾病迁延不愈祸首

《素问·上古天真论篇》记载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”女子七七年华则肾中阴阳皆亏，阴阳无形，在体则为气血，气血俱亏，脏腑不得温养，百病皆现。肾为先天之本[13]，内寓元阴元阳，肾之阴阳为五脏阴阳之本。“五脏之阳气，非此不能发”，肾阳亏耗，则脾阳无源，寒痰不能温化。由此则心阳无根，心血不得温运，机体失于“阳光”温煦[14]，阴霾毕露，易见抑郁、畏寒、默默不语等症。“五脏之阴气，非此不能滋”，肾阴亏耗，心火不得肾水相滋，浮越于上，则见心烦、不寐、心慌等症。肝肾同源，肝阴不得续，肝体不柔，则见暴躁、胁痛等症。亦有现代研究表明，女性围绝经期的冠状动脉粥样硬化性心脏病[15]和抑郁症[16]的风险均显著提高，且预后较男性差。所以，笔者认为肾阴阳两虚是疾病迁延不愈的根本，常导致预后不佳。

3 分期选方，治疗“双心”

王清任曰：“周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患不除。”本病遵气血失衡之基本病机，拟调气活血为治疗大法。女子气血盛衰与长幼、生产密切相关，以此为界，可将女子归为3期论治，分别为：青年、中年产后及围绝经期。循女子各期病机之异，治疗上或以调气达郁、或以补血活血、或以调和阴阳分期选方论治。

3.1 青年女性，调气达郁

本文提及的青年女性，为成年未育的青年女性。青年女性因雌激素对血管的保护作用，以心律失常合并抑郁障碍为常见双心疾病。在临床跟诊过程中，笔者发现此类年轻女性就诊时多愁容满面，以心慌、烦闷为主诉，询问病史，近期常有学业压力大、工作繁忙等经历。青年女性，气血充沛，思虑过多，思则气结，常以肝气郁结为主要病机。前人研究亦表明引起心律失常的原因有很多，其中以情志异常诱发疾病为主要因素，尤其是肝郁气滞引起的疏泄失常[17]。针对此病机，可遵“木郁达之”之旨，选用柴胡疏肝散、逍遥散为主方，以柴胡为君，疏肝解郁，川芎上行头目，中开郁结，下调经水，起行气活血之功，香附为女科要药，有疏肝止痛之用，二者联用，助柴胡解肝经郁结，共为臣药，白芍养血柔肝，为佐药。临床添加白术、茯苓等健脾益气辈药，防肝郁乘脾，先安未受邪之地，如肝郁日久化火，见舌尖红、口苦等心火上炎之症，亦可酌情配伍黄连、百合、莲子心等清心安神之品，若有劳神日久耗伤心气者，不忘给予生脉散辈药益气养阴，诸药同用，共奏调气达郁，养心安神之效。

3.2 产后女性，补血活血

医圣张仲景曾总结道：“产后三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难。”围产期抑郁是妊娠期和产后最常见的疾病之一[18]。此外，由于妊娠时期体内激素水平变化和容量负荷加重，女性则容易受到心血管疾病(如妊娠期高血压、围产期心肌病)的困扰。对于妊娠期女性，以用药安全为度，不予中药治疗，但产后女性的双心疾病，以气血亏虚为本，又兼瘀阻胞宫之标。脾为气血生化之源，治疗常以补脾助运为首，兼顾活血理气，常用八珍汤加减，取四君和中而补气，四物补血而不滞血，同时加用陈皮行脾气，开源化精，红花、丹参活血养心，酌情加玫瑰花、合欢花等轻开肝郁，用方勿忘于产后又不拘于产后，补血散瘀，驱邪不伤正，化瘀不伤血。

3.3 围绝经期女性，滋肾温阳，调和气血

围绝经期是女性双心疾病发生的高峰，此阶段女性逐渐失去雌激素对血管的保护作用，高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病的患病率增高[15，19]。同时，激素水平的波动和工作环境的骤然变化也使得女性在此阶段出现抑郁情绪和罹患抑郁症的概率增高[20]。中医认为这个时期的女子肝肾阴虚，气虚皆亏，冲任不调，治以滋肾温阳，调和气血，可以二仙汤、六味地黄丸为主方调理。药用仙茅、仙灵脾温补命门之火而调和冲任为君药，巴戟天温肾阳，性柔不燥助二仙温养之功，当归养血活血增二仙调补冲任之力，二药携手助君，共为臣药。黄柏、知母滋肾阴而清虚热，又防二仙辛温过热之弊，为佐药。还需据症加减使用健脾助运，清心安神，活血化瘀之品，如炒白术、莲子心、紫丹参、乌梅等。围绝经期的女性病人应注意寒热并用，精血兼顾，确保温补肾阳又不失于燥烈，滋肾柔肝而不寒凉滋腻，共奏温补肾阳，滋阴降火，调和气血，平其失衡之功。

4 案例举隅

患者，女，61岁，2018年11月12日首诊。主诉：阵发性心慌3月余。患者3月前出现阵发性心慌，伴胸闷气短，时有燥热汗出，手足心热，平素情绪低落，倦怠乏力，易受惊吓，夜间有恐惧感，口干，夜寐欠安，纳食一般，二便调。既往有“高血压”病史1年，每日一次服用“琥珀酸美托洛尔47.5 mg”控制血压，血压控制基本达标。查体：血压：130/90 mmHg，心率70次/分，舌淡苔薄脉细。中医诊断：心悸(肝肾亏虚，心气不足证)，西医诊断：(1)心悸；(2)高血压。处方：党参20 g、生黄芪20 g、生山药30 g、炒薏苡仁20 g、续断10 g、杜仲10 g、金蝉花12 g、熟地黄10 g、黄精20 g、山茱萸10 g、知母6 g、蜜远志10 g、石菖蒲10 g，7剂，水煎服。并嘱咐患者放松心情，适当散步运动。

2018年11月19日二诊，患者胸闷气短明显好转，仍有心慌，潮热易汗，闷闷不乐等症，查体：126/78 mmHg，心率62次/分，舌淡苔薄白，脉细弦。原方去熟地黄、山茱萸，加黄连3 g、淫羊藿10 g、仙茅6 g、当归10 g，知母加量为10 g，14剂，水煎服。并加黛力新口服，嘱患者调畅精神，多参与户外运动。

2018年12月3日三诊，患者未服用黛力新，经上方调治后，诸症好转，心情明显开朗，原方继进。

按 患者4月前发现血压增高，自测心率较快，服药控制后仍惕惕不安，心慌难寐，平素情绪低落、倦怠乏力，为高血压合抑郁障碍。患者年过六旬，属于女性双心疾病分期中最后一期，对于此病人而言，其病机为：肾阴亏虚，肾水不能上济心火，心火亢盛，内扰心神，则见心慌不安，善惊难寐；阴虚化热，热灼津液，则见口干，手足心热，燥热汗出；肾阳亏虚，机体失去阳气的温煦，则见情绪低落、郁郁寡欢之态；阳虚之微为气虚，气虚则行血无力，四末失养，故倦怠乏力；心病及脾，脾失健运，则纳谷欠馨。此患者循分期选方之理，以“六味地黄汤”和“二仙汤”循序治疗，首方着重补益心肾气阳，先以续断、杜仲补其肾阳，熟地、黄精、山茱萸滋其肾阴，扶其先天之基；党参、黄芪健固中气，山药、薏苡仁调补脾胃，健后天之脾土，以期后天滋先天；再加远志交通心肾，石菖蒲“开心孔而补五脏”；知母滋阴清虚火，并防温药过热之弊。药后患者胸闷气短明显好转，可见壮心肾之阳，补脾胃之气初见成效，对于遗留的心慌及潮热易汗之症，续予二仙温补命门之火、调补冲任，气郁日久内生火热，加黄连清心之郁火。如此用药，精炼巧妙，直中病机，使患者逐渐达阴阳相合，气血平衡之境。

5 小结

综上所述，女性心血管疾病合并抑郁障碍在临床极为常见且亟需干预。中医学根据此病的“气血失衡”的基本病机，可以“调气活血”为治疗大法，据女子气血盛衰的变化分期论治。二七太冲脉盛，三七肾气平均，此时女性气血充沛，致病多为肝郁气滞，治以调气散郁为主；女子孕产后进入多虚多瘀的生理阶段，以补血活血为先；七七天癸竭，肾阴阳两虚，气血大衰，以补为要，温补肾之阴阳，调和气血。虽有药力辅助，在临证过程中，倾听患者心声、言语开导鼓励患者仍是重中之重，加以准确分期辨证，投以良方，常获奇效。