商业保险参与“医养结合”养老模式发展——以江苏省健康保险综合保障创意产品为例

王雅丽

（1.河海大学，江苏 南京 210098；2.南京工业职业技术大学，江苏 南京 210023）

2017年10月18日，习近平同志在十九大报告中指出，实施健康中国战略，积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，积极推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。2019年，《政府工作报告》强调，推进多层次养老保障体系建设。“医养结合”指将医疗资源与养老资源结合起来，最大化地利用社会资源。目前，应对人口老龄化已经成为我们国家必须面对的一项长期战略任务。我国政府提出了“构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”的重要战略部署，将如何妥善解决人口老龄化带来的社会问题，提升到了“事关国家发展全局、事关百姓福祉”的战略高度。

2014年底发布的《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》指出，要充分发挥市场机制作用和商业健康保险专业优势，使健康保险充分发挥“生力军”作用。商业健康保险已经成为保险业切入大健康产业最需要把握的内容，积极探索商业保险公司参与的“医养结合”新型养老模式势在必行。

一、绪论

（一）研究背景

截至2018年底，我国60 周岁及以上人口24949 万人，占总人口的17.9%。预计到2050年前后我国老年人口将达到峰值4.87 亿，约占届时亚洲老年人口的五分之二、全球老年人口的四分之一，比现在美、英、德三个国家人口总和还要多。我国是世界上唯一一个老年人口过两亿的国家，老年人的养老服务需求急剧增长，养老问题日益成为影响国计民生的重大战略问题，为中国社会经济发展和转型带来新挑战，单纯的国家福利已经难以满足老年人多样化的需求。

（二）相关概念

1.医养结合

医养结合，指从老年人多元化需求出发，通过将养老和医疗资源有机整合服务功能的有效衔接，在基本生活照料基础上为老年人提供检查、诊断、医疗、护理、康复、疗养、健康管理和保健教育、临终关怀等一系列专业化持续性健康照护服务的养老供给方式。它实现了“医、护、养”三者策略性协同，为老年人提供了全面综合性的支持。

“医”包括医疗康复保健服务，具体有医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等；“养”包括的生活照护服务、精神心理服务、文化活动服务。

2.商业健康保险

健康保险（Health insurance）是以被保险人的身体为保险标的，在被保险人因病残疾或者死亡时给付保险金的一种保险。它对疾病给人们带来直接经济损失进行相关补偿（医疗费用），还对疾病带来的间接损失（误工、护理、残疾和死亡等）也给予经济补偿。

健康保险的特点主要包括保险期限、精算技术、健康保险的给付、经营风险的特殊性、成本分摊等五个方面。①保险期限。除了重大疾病等保险以外，绝大多数健康保险的保险期限都较短，例如医疗费用保险，以一年期的短期合同为多。②精算技术。疾病发生率、伤残率和疾病死亡率是健康保险产品的定价主要考虑的几大因素。③健康保险的给付。费用型健康保险适用补偿原则，是补偿性的给付；定额给付型健康险则不适用补偿原则，保险金的给付与实际损失无关。④经营风险的特殊性。逆选择和道德风险也是健康保险需着重考虑的问题。⑤成本分摊。健康保险的保险条款在拟定时，需要对健康保险自身具有的风险较大、难以控制和预测等特性进行仔细分析，因此，保险人对所承担的给付责任会明确注明比较多的限制或制约性条款。

（三）理论综述

1.国内研究进展

现阶段中国的商业健康险市场规模有限，虽然有国家相关政策支持但在保险行业大环境下商业健康险保险的发展仍只是差强人意。现阶段商业健康险主要存在以下几个问题：①商业健康保险在整个健康产业中处于下游，很难获得上游健康产业（公立医院，药企等）。②中国特有的医疗体制。③商业健康险存在品种单一，理赔程序复杂，缺乏产品个性化的设计等问题。以上三个因素是现阶段我国商业健康险急需解决的三个问题。能否克服这些体制，产品等方面的缺陷将会成为商业健康保险能否快速发展，促进“医养结合”，真正成为我国医疗体系重要支柱的关键所在。

2.国外研究进展

商业健康险发展最好，速度最快的国家为美国，美国的国民医疗体系虽然同样是由“商业健康保险+社会医疗保险”构成，但是美国的商业健康险在美国的医疗体系中占据主导地位而社会医疗保险则是补充辅助作用。相较于美国，英国与中国在社会医疗体系方面情况相似，英国实行福利型社会保障制度，公民的医疗保障主要由其国民健康保障体系（National Health System，简称NHS）负责。英国商业健康险在英国医疗保障体系中起补充辅助作用，市场规模有限。但是英国的国情与中国不同，英国人口较少，GDP 高可以做到广覆盖，高保障以社会保障为主。德国是世界上最早实施社会保险制度的国家，通过政府强制制度变迁介入社会保障体系。德国的医疗保障体系是以法律强制保险为主，公民可以资源参与投保但是占比不大，农业工作者可以免费参与社会医疗保险；以社会健康保险为主、辅之以商业保险的医疗体系，主要由法定疾病保险（GKV）、私人疾病保险，以及法定护理保险等三部分组成。

（四）“智慧医疗+健康保险”的健康保险综合保障创意产品

北京大学教授顾昕在“健康产业，未来财富驱动力”高峰论坛上指出，健康产业大发展需要把钱的事搞定，商业健康险是未来的投资者和商界的人士可供开拓的领域。而“医养结合”养老模式顺应时代发展，正在不断地探索与实践。在此发展背景下，我们提出商业保险公司可以考虑提出一种“智慧医疗+健康保险”的健康保险综合保障创意产品，使商业保险更好地参与“医养结合”养老模式。

二、江苏省健康保险综合保障创意产品概述

商业健康保险在十九大提出健康中国的战略背景下凸显出巨大的发展潜力，相关会议也多次提出要加强商业健康险在医疗体系中的作用。因此我们尝试创新设计一款健康保险综合保障创意产品，提出商业保险公司可以考虑提出一种“智慧医疗+健康保险”的健康保险综合保障创意产品，使商业保险更好地参与“医养结合”养老模式。

（一）江苏省健康保险综合保障创意产品的概念

健康保险综合创意产品是一个集养老，投资，护理以及疾病理赔于一身的创意产品，是以互联网为主要平台，联合健康产业的上游产业进行信息交互的平台建设，通过参股医院、与二级公立以上医院签订合作条约、建立自身网络医疗健康平台等方式进行医疗信息收集，参与医疗方案指定等。

通过交互信息平台的建设来加强商业健康险在医疗过程中的参与度，控制医疗费用防止过度治疗等问题。当创意产品有了这样的背景平台后，进行产品的增值服务的开发，例如根据投保的疾病范围，提供公立医院专家预约挂号等服务，并组织专家进行定期的健康讲座普及养生知识，从而提前降低出险概率。

（二）江苏省健康保险综合保障创意产品的功能

江苏省健康保险综合创意产品集养老，投资，护理以及疾病理赔于一身，具有以下特色功能。

1.投资功能

在国家GDP 收入保持高速增长的情况下，金融行业的投资功能越来越被大众所看重，投资理财功能已经成为新时代消费者所最看重的金融产品的主要功能之一。该创意产品因涉及到参股建设医院，建立网络医疗健康咨询诊疗平台等投资项目。所以将会以建立基金的模式向广大机构，个人投资者开放募集资金。而只要购买该创意产品的客户，保险公司将会单独为其提供投资优惠措施，主要有三项：首先由于私募基金起投金额为100 万，购买该创意产品的用户可以投资100 万，然后保险公司将会将多余的20 万投资额分配到用户的前三年的保险金额上。其次用户参与的投资项目的基金收益将会优先进行分配。最后用户将会被保险公司列为优质客户（为期三年）一旦发生保险事故将会优先分配相关医疗资源。

2.保障功能

作为商业健康保险的创意产品，该产品必应具有保障功能，该创意产品的保障具有相当大的全面性与综合性，保障功能分为三个部分保险事故发生前的预防功能，保险事故发生时的医疗选择功能以及保险事故发生后的护理功能。

（1）预防功能

为了降低保险创意产品的出险率同时也为了吸引消费者，该创意产品将会设置保险事故发生前，签订一批相关医疗方面的专家，对购买该产品的用户进行定期的健康知识普及讲座以及养生专题讲座。该内容将会公布在仅对用户开放的微信公众号上，在普及专业健康知识的同时保险公司也将会联合相关知名药企在网络平台上针对购买该产品的用户进行优惠价格的养生药材的出售。从健康知识普及和养生药材的优惠价格出售两方面来降低保险事故的发生率，同时也借此来提高消费者对于该产品的满意程度。

（2）医疗选择功能

在医疗事故发生时，为了给患者提供更多的医疗方案的选择性和合理性。该产品设计了该功能。因为该产品是以保险公司参股医院和与公立二级以上医院签订协议为背景的，所以在选择治疗方案时可以选择先在由保险公司聘用的专家组进行会诊然后转接至上海的协议或参股医院进行治疗。该治疗过程中保险公司将会全程参与治疗方案的治疗过程，合理的控制医疗费用，防止过度治疗以及滥用药物等问题的发生，医疗费用报销比例较高。患者同时也可以选择在非保险公司参股或者协议医院进行治疗，保险比例相对较低。

（3）护理功能

伴随人口老龄化的日趋严重，商业健康险的事故发生率普遍集中在中老年群体，在医疗过后将会给患者提供医疗过程的长期护理保险优惠，护理功能包括医生的定期检查直至康复，人员护理，保险期间为患者出院起的六个月。

3.养老功能

在人口老龄化的趋势下，养老问题逐渐成为社会讨论的焦点，两会及十九大都专门对养老问题进行专门的解答，该创意产品也将就养老方面进行相关的服务设计。购买该保险产品的消费者在连续缴纳该公司保险保费200 万后可在退休之际直接入住由保险公司投资的养老高级社区，该社区提供医疗，饮食，娱乐等全面服务。用户只需每月缴纳不高的护理费用及社区管理费用即可。

三、江苏省商业健康保险市场分析

近几年来，保险行业发展迅速稳定，尤其是人身险中的人寿险及意外险广泛被大众消费者所接受，财产险的发展也随着交通行业的迅猛发展而获得了巨大的发展机遇。江苏省经济发展是全国最快的省份之一，保险体系也相较成熟，创新型保险产品更容易被大众接受。江苏省老龄人口在全国也位居前列，在江苏省试行健康保险综合创意产品，对商业保险公司参与“医养结合”养老模式发展具有相当好的借鉴作用。

（一）基于文献研究的江苏省商业健康保险市场分析

根据国务院在2016年发布的《“健康中国”2030 规划纲要》中，我国健康产业截至2020年规模将达到8 万亿，2030年健康产业更是要达到15 万亿。规模经济的发展要求将给予商业健康保险极大的发展机会。但是同时商业健康保险市场仍然出现了发展难题。根据保监会在2018年第一季度公布的江苏省2018年1-3月份保费收入情况数据可知：在保险产品保费收入中（如表1）健康险在2018年第一季度中占总保费收入的7.94%，相较于同样属于人身险的寿险的73.30%来说相对较少，即使与财产保险的17.17%相比也显得占比不足，由表格中的数据可知商业健康保险市场就目前现状而言仍然发展不够，作为中国医疗体系中的另一重大支撑，商业健康保险的保费占比较低。从另一方面来讲商业健康险的发展潜力也同样巨大。

表1 江苏省保险保费收入情况表（2018年1-3月份）

通过数据分析，商业健康保险市场发展存在以下问题：

1.缺乏与上游健康产业的信息交互

就现阶段的商业健康保险市场而言，商业健康保险公司普遍缺乏对医疗费用的控制能力，以至于被保险人在治疗阶段出现了过度治疗，滥用药物等情况时在理赔阶段频频与保险公司发生纠纷。而这些问题其实从本质上是由于保险公司无法直接参与病患的医疗方案选择及对医疗价格的不熟悉所导致的。健康险的主要产品大部分集中在大病医疗保险上，这其中涉及到的医疗方案的选择和药物使用是现阶段保险公司无法直接参与的。健康险如若需要解决这一问题需要高质量的医疗信息和有意愿合作的重点公立医院的协助。但现阶段高质量的医疗信息大都掌握在三级公立医院手中，但这些高质量的医疗信息只能在院内共享且这些重点医院的合作意愿并不强烈。同时另一部分的高质量医疗信息掌握在重点药企中，这些药企有合作意愿但是需要付出的代价很高。缺乏与这些上游产业的信息交互导致了保险公司在理赔时易发生纠纷，消费者对商业健康险失去信心等问题。

2.产品缺乏增值服务

在金融产业飞速发展的趋势下，消费者群体越来越强调产品的个性化和人性化，而现阶段的商业健康险缺少引起中高端用户的增值服务，例如免费体检，带病投保，保证续保，女性保健等个性化增值服务。尤其是在消费者群体更新的趋势下，新时代的要求对于产品的个性化，定制化要求更高而现阶段的保险公司缺乏这样的增值服务来吸引消费者阻碍了健康险的发展。

3.对于长期护理保险开发不足

中国人口的老龄化程度愈加严重，现阶段的商业健康保险产品主要集中在医疗保险与疾病保险。但是对于老年人病愈后的护理以及退休生活后的护理方面的保险产品仍然缺乏开发，从图中的老年抚养比率和增长缓慢而总人口增加快速，说明虽然人口上升加快但是老年人不能接受到应有的抚养护理，这与社会工作节奏紧张，公民工作时间加大等有关。这也成为开发长期护理保险的重大机会。

（二）基于项目调查问卷数据统计分析

1.问卷调查设计

在本次项目的统计分析中，笔者进行了问卷调查，本次调查采取的是线上问卷星和线下发放问卷的形式。问卷总共发放105 份回收80 份，回收率为76.1%。主要是针对对于商业健康险的增值服务的期许，为什么不购买商业健康险，对于商业健康险一年的预算等问题进行调查。

2.问卷结果分析

消费者不购买商业健康保险的主要因素：

从图1中可知，在实践调查的过程中，消费者对于不购买商业健康保险的主要因素是满足现阶段的社会医疗保险和保险产品不符合要求以及理赔不及时这三大因素，由此可以得出商业健康险如果想要在新常态下迅速发展的话需要解决一下问题：

（1）要设计出满足消费者需求的保险产品，着重从产品的增值服务出发。

（2）要加强简化保险产品的理赔手续，从而做到理赔简单客户满意。

（3）要解决现阶段商业健康保险和社会医疗保险的同质性过大的问题。

图1 不购买商业健康险主要因素

影响消费者购买商业健康险的影响因素：

从图3.1 的比例上来看，影响消费者购买商业健康保险的最主要因素分别是：

（1）提供特色保健服务

（2）每年安排体检洗牙

（3）可提供80%以上理赔

从这三个因素所反映的情况来看，商业健康险在增值内容方面需要解决一下问题：

（1）健康险的增值服务需要更加的个性化

（2）需要适当的满足用户的需求，合理的提高理赔额度

（三）各类人身险发展现状的对比分析

在中国现阶段人身保险市场中寿险产品占主要比例由表2可知，在2018年度寿险产品增长率高达23.01%，这一数据意味着消费群众的养老意识获得了极大的增强，养儿防老的观念逐渐减弱。意外险的增长率如图是20.19%，意外险一般赔付额度较大，保险起见相对于其他人身保险来说较短：例如航空意外险之类，同时比如校园组织活动校方需要为学生购买价格较低保额较高的意外险等，因为期限较短价格不高保额较大，所以意外险相对而言更易被企业客户所接受，而健康险在2018年度的增长率只有8.58%，通过与其他人身险产品的对比可知健康险发展速度相对缓慢，现阶段的消费者对于健康险依然充满着不信任这与商业健康险公司的“理赔难”，“产品少”等问题有关。

表2 2018年度保费收入（单位：亿元）

在保险产品的赔款金额上来看，2018年度首先产品给付金额高达4574.89 亿元，但是比率反而降了0.61%，意外因为保险期间较短，发生事故几率较小所以给付金额较小但还是有22.23%的增长率，反观健康险产品给付金额虽然不及首先产品的三分之一但是给付金额增长率高达22.23%，健康险增长率是人身险产品中最低的但是给付赔款的增长率却是最高的，一方面说明了健康险在医疗赔付方面的作用的确是有所成长但是从另一方面来说健康险保费收入不高但是给付款项却增长飞快，这说明在医疗赔付中存在过度治疗以及滥用药物等造成赔付金额的增加，商业健康险公司长此以往会慢慢轻视健康险或者放慢对商业健康险的开发从而将重心转向寿险中，这样的对比会让商业健康险成长缓慢。

表3 2018年度人身险产品赔款给付金额及增长率（单位：亿元）

（四）目标市场

创意产品主打个性化，互联网+以及保障养老投资为一体的综合性，采用强大的信息交互平台，该创意产品针对的收入人群为有迫切养老需求的中老年消费者，因此我们将目标市场定位于以下两个目标消费群体。

（1）强调理财而不能承担太大风险的中年消费者

作为一款集理财养老等特征为一体的创意产品，该产品将会以独特的基金投资项目来吸引中年龄段重视理财而不敢冒太大风险的消费群体，在之前的章节中提到，因需要投资大规模的医疗产业及构建庞大的医疗信息交互平台作为该创意产品的信息支撑，所以保险公司将会采用投资基金的方式来建设项目，用户只要购买该类型的保险，投资金额的20%将会自动分摊到前三年的保险金额上来增加保额，同时作为投资人，该基金的收益将会优先分配给购买该创意产品的用户，由于项目风险小并且能增加保额，该特点能大概率的吸引高质量的客户来购买创意产品。

（2）面临养老问题的老年消费者

该创意产品主打的健康+养老+护理体系将完美的解决这一问题，购买该创意产品的投保人在缴纳一定数额的保费后将会在退休时可直接入住由保险公司投资建设的养老社区，同时该创意产品也会为用户提供十分优惠的长期护理保险保证用户在医疗过程后有良好的护理保障，这种长期护理保险将会作为一种附加产品的形式在用户满足连续多年不发生赔案后的一项奖励项目，这样的产品设计不仅能满足用户的养老需求同时也能为用户提供十分优惠的护理需求。

四、江苏省健康保险综合保障创意产品特点介绍

健康险产品在江苏地区发展速度虽然不低，但相较于整体保险行业保费收入的增长速度而言仍然较为缓慢。现阶段健康险存在医疗信息不足，缺乏个性化的增值服务以及全方位的服务体系，这产品功能单一，无法满足大众日益多样化的消费需求等问题。

（一）高质量的信息交互平台

在创意产品的设计中，健康险的信息支撑是整个产品定价，理赔等过程的重中之重。该创意产品在设计中最主要的特点是建立了与健康产业上游公司及相关机构签订合作协议，同时保险公司自身参与建设医院等相关包含高质量医疗信息的医疗机构。在进行实地投资之后，保险公司将会投资建设网络医疗会诊资讯平台，采用互联网进行“互联网+医疗”的模式进行构建，在进行网络会诊转预约挂号治疗的同时，进行医疗信息的相关数据收集，从而从线上渠道获得高质量的医疗信息。

（二）个性化全方位的服务体系

该产品将会根据客户在投保单中填写的自身的体检情况来为客户专门设计，例如消费这在投保时提出自身牙龈方面出现严重问题，那么该创意产品会针对该问题将增值服务调整为在投保期间前三年免费每半年一次的专业牙科会诊，再例如女性消费者提出自身有妇科疾病，那么该创意产品的增值服务将会调整，为该用户提供每季度一次的妇女保健，为期一年。一年之后如果用户想要续保，那么保险公司将会以优惠价格向用户出售课程。总而言之，该产品的增值服务将会根据投保人所提供的具体情况进行个性化设计。在提供个性化的增值服务的同时，也将会体现产品服务的全方位性，此处的全方位是指健康险的服务将会从保险事故发生前开始一直延续到保险理赔后。

（三）稳定额外的投资收益

该创意产品在具有保障功能的同时也具有投资功能，因投资参股建设民营医院以及网络医疗会诊及咨询平台需要大量的资金投入，保险公司将会以私募基金的形式募集资金，购买该用产品的用户也可投资该基金项目，投资金额的20%将会转化至保险前三年的保险金额上，同时投资该基金的用户将会在基金收益是获得优先分配收益的权利。

（四）合理的养老服务及护理

该产品同时还兼顾了人寿保险的特点，购买该产品的消费者在缴纳一定保费并连续十年未发生理赔的用户将有资格在退休之后免费入住由保险公司投资建设的养老社区，购买创意产品只需支付管理费用及每月人员护理费用即可，同时在这样的情境下为用户提供每年一次的免费体检。

五、江苏省健康保险综合保障创意产品服务平台设计

伴随着全球经济迅速发展，互联网化来到了时代的最高潮。产品的服务平台线上化成为当今社会的主要潮流，但过分依赖于线上平台会造成部分消费者流失，同时健康险平台的网络化还存在理赔手续过于复杂，产品信息少等问题。因此，江苏省健康保险综合保障创意产品服务平台设计必须切实可行。

（一）服务平台设计特色

本项目以江苏省健康保险综合保障创意产品为例，在文献分析研究以及城市实地调查的基础之上，通过整合调度相关健康产业资源建立线上线下的全新的营销服务平台，改善现阶段健康险营销服务平台的理赔难，产品少，出单慢等问题。具体特色如下：

1.理赔手续的线上化

现阶段健康险之所以相较于其他人身险发展较缓慢的一个主要原因就是在保险事故发生时，保险公司的出险理赔手续程序复杂，处理速度慢。这样的低效率与当今紧张快节奏的生活节奏严重不符，因此在该创意产品的服务营销平台上将会把保险理赔的手续进行简化并将大部分简化后的理赔手续放在线上官网完成，这样既节省消费者的时间，也提升消费者对产品服务的满意度。

2.线下线上同时开展

随着“互联网+”的浪潮越来越高，产品出售，产品介绍，后台服务，客户服务等相关内容越来越倾向于线上进行，但产品的线下相关服务同样不可缺失，该产品的服务平台将会在线上线下同时开展，并每月底通过网络直播和线下沙龙开展产品介绍和维护服务。

3.更具优势的微信平台服务

设立微信公众号，对所有微信用户进行开放宣传，公众号内容不仅仅止于产品推销，公众号更重要的意义在于将新常态新趋势下的健康险的相关政策和产品发展趋势进行分析解读分享给关注公众号的用户，以此来吸引消费者了解健康险关注健康险，同时更加关注创意产品。

（二）服务平台设计简介

该创意产品的服务平台的设计是通过构建保险公司专门的健康险官方网站，收集创意保障综合产品APP以及江苏省健康创意综合保障产品的微信公众号这三个平台来达到自身服务营销的需求。为消费者提供多样化，全面化，简明化的服务，具体体系如图2所示。

图2 服务平台体系

图3 服务平台功能

（三）服务平台载体与功能介绍

该产品的服务营销平台主要从产品的三个主要流程进行服务，分别是投保，承保，理赔三个流程。其中三个流程中的服务各有各的特点，具体情况如图3所示。

江苏省综合保障创意产品的服务平台将采用线上线下结合的形式进行构建。线上模式通过微信公众号，官方网站，第三方平台构成。线下模式通过官方网点，第三方合作单位构成。在提供产品服务的同时在微信公众号开放用户反馈信息功能，根据用户所反馈的信息进行产品改良，提高用户的消费体验。

六、结论

江苏省健康保险创意综合保障产品的目标是在“医养结合”养老模式大力推广的背景下，以现有的健康险的发展现状为基础，借助国家税收优惠的政策，利用现如今发达的互联网技术对商业健康险进行新的信息平台开发并在增值服务，产品全面性等方面进行创新，构建出本文的综合保障创意产品，旨在缓解中国人口老龄化加剧造成的养老问题，改善商业健康险信息少，规模小，品种单一等问题。