适应期家庭化在机构养老者中的应用

焦凌梅 李文 张翔 王娜 李萍 焦红梅

(海南医学院 1第一附属医院，海南 海口 571101；2国际护理学院；3海南省护理学会老年护理专业委员会；4海口椰岛之家老年公寓；5北京大学第一医院)

机构养老在我国养老服务体系中已经不仅仅是“补充”的角色，已经开始承担着“支撑”的角色了，然而老人在由家庭到养老机构生活的过程中，首先要面对生活和社交等环境改变所带来问题。有研究显示，老年人在环境变迁时会产生不同程度的迁移应激障碍，甚至导致死亡率的增高〔1〕。本研究旨在探讨家庭适应期模式在机构养老者中的应用。

1 资料与方法

1.1新入住老人资料 选取2018年4～9月海口市某养老机构新入住的46例老年人，A区23例，B区23例。入住2 w内，A区有2例返回居家养老；B区有3例返回居家养老。则入选老人资料为：A区新入住的 21例老年人为实验组，其中男12例，女9例；60～74岁6例，75～89岁12例，≥90岁3例；一级护理(完全能自理)者3例，二级护理(部分自理)者6例，三级及以上护理(完全不能自理)者12例。选取同期在该养老机构B区新入住的20例老年人为对照组，其中男9例，女11例；60～74岁5例，75～89岁11例，≥90岁 4例；一级护理(完全能自理)者4例，二级护理(部分自理)者6例，三级以及上护理(完全不能自理)者10例。两组老人的标准均要求为在入住方式上是从家庭直接到养老机构的迁移，且要求其意识清晰，言语沟通无障碍，精神无异常行为，无严重的急性期疾病及传染病等。A、B区新入住的两组老人一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2相关护理人员资料 A、B两个区域的护理相关人员共12人，其中各区1位护理组长，均具有护士执业证书及在相关老年护理行业工作5年以上的资历；各区2位护理员负责老年人的日常照护，均具有专业卫生学校学习培训经历，中专及以上学历，且从事老年护理相关工作2年以上；各区3名养老护理员(护工)，负责老年人的日常生活照护，老年照护相关工作经历3年以上。A、B两个区域相关护理人员年龄〔A区平均年龄(41.25±3.78)岁，B区平均年龄(40.69±2.96)岁〕、护理及相关工作时间〔A区平均时间(72.81±9.17)个月，B区平均时间(69.52±10.16)个月〕等差异无统计学意义(t=0.064、0.097，P>0.05)。

1.3人员培训及质量控制 邀请三级甲等医院老年科、康复科及开展过家庭化护理的医护人员对纳入研究的A、B区护理人员进行培训。理论培训内容包括讲解新入住老年人存在问题及处理措施，选用结合案例分析的讲课形式；实践培训包括应用个案分析的方式指导护理人员分析问题解决问题。培训结束后由培训教师对相关护理人员进行测评，未达标者将由护理组长继续进行培训，直至全部测评合格为止。

1.4实验设计

1.4.1常规入住流程 新入住老人入院前一般是由家属陪同参观养老机构，并了解入住环境及相关情况；待老年人、家属和养老机构共同协商同意后，接收老人入住，由养老机构安排相应的 2 名工作人员(包含1名护工)协助老人办理入住。老年人入住当日：医生和相应护理人员对老人进行体检或查验家属提供的二级甲等及以上级别医院开具的体检证明；通过与家属和老人的交谈对其进行首次综合评估，明确老年人存在的健康问题，结合老年人合理需求制定入住适应计划，与家属及老人“面对面”说明护理计划；建立老年人档案。

1.4.2实验研究分组 入住后的老人随机安排在A/B去居住。根据入住病区不同，分为实验组和对照组。A/B区均为标准化养老院设置：房内一张床、一个衣柜、一个床头柜等必须家具，并配有中心供氧装置、浴室、卫生间、坐式便器、防滑垫、电视、空调、可移动式餐桌、沙发、夜间地灯、呼叫器等。实验组：安排A区入院的新入住老人，实施家庭化适应期模式，A区房间内设施以“家”的实用性、温馨安全感为主题。根据入住老人首次评估结果及从生活习惯、人际交往、日常生活、心理状况、家庭关系及化会支持等方面调整布局，如针对行动不方便的老人改善住宿环境安排多功能升降护栏床，室内窗帘为暖色调，被褥为花色图案，存放物品的壁橱、墙上可挂老人个人或家庭的照片及老人喜欢的字画，与家属沟通时常安排老人的亲人、朋友来与老人沟通等。家属从全日陪同入住-日间照料夜间陪住-全托管的流程执行，每个阶段2～4 d，期间每天做一次评估，评估稳定即可转入下一个阶段。若“全日陪同入住”第一阶段维持4 d，仍未达到转阶段条件，将建议家属转变成家庭养老模式；若“日间托管夜间陪住”的二阶段期间，老人无法适应集中养老模式，养老机构将再次评估老人，调整老人的照顾方案，如增加老年人的活动范围及相互的沟通，使其了解养老机构的环境，逐步融入养老机构集中养老的生活。对照组：安排B区入住，执行入院评估后的照护计划，入住后15 d后开展再次评估。

1.5评价指标

1.5.1简版老年抑郁量表(GDS)-11 专用于老年人抑郁的筛查，针对老人1 w以来最切合的感受进行测评。本研究仅用于老年人抑郁问题所以使用了唐丹〔2〕的《GDS-15在中国老年人中的使用 》中研究的GDS-11，该量表为单维度量表，共包含11个条目，每个条目均以“是”或“否”进行作答，并分别赋予“1”或“0”分，总分 0～11 分，分值越高抑郁症状越严重，该量表由于简短和易于操作，其 Cronbach α系数为 0.763，项目的题总相关系数为0.357～0.514。

1.5.2应激反应问卷(SRQ)〔3〕该量表根据应激系统论模型性研究需要，为评估个体心理应激反应的相应心身症状及程度，参考焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)和症状自评量表(SCL-90)的内容，按照心理应激理论的情绪反应(FER,03+05+06+09+10+14+18+21+24+25+27+28)12个条目、躯体反应(FPR,01+04+13+15+19+20+22+23)8个条目和行为反应(FBR,07+08+11+12+17+26)6个条目，以条目总分表示(SRQ=FER+FPR+FBR+02+16)压力反应程度，编制应激(压力)反应条目28项，采用 Likert 5 级评分法，每个条目按照不是、有点是、中等是、基本是、是分别赋予 1～5 分，其 Cronbach α系数为0.902。

1.5.3机构养老者入住初期适应性问题 根据康淑娟〔4〕研究中对“机构适应 ” 一词的解释，结合机构养老老人的实际问题，自行编写《机构养老者入住初期适应性 》调查问卷。老年人入住养老机构后常因孤独而出现各种不适，通常将老年人入住养老机构后 15 d 视为机构养老中断的高发期〔5〕，老年人入住2 w内，如强烈要求返家、严重哭闹、严重失眠(入住2 w内失眠时间达7 d以上)、拒绝交流、厌食等五方面问题均属入住初期问题。

1.5.4满意度 采用养老机构自制《养老机构入住满意度测评问卷》，包括入住环境2分、人文环境2分、护理质量3分、后勤服务3分，满分10分。其中0～4分为非常不满意，5～6分不满意，6～8分满意，9～10分非常满意。满意度(%)=(满意人数+非常满意人数)/总人数×100%

1.6资料的收集 机构养老者入住后均由养老机构的管理人员与本课题的研究者一起开展评估，其中 GDS-11 和 SRQ两项由本课题的研究者与该区的护理人员一起对机构养老者及家属采用一对一的方式开展，调查时应先向机构养老者及其家属解释该调查的目的，并由机构养老者本人自行填写或采用逐条解释问答的形式由调查者代为填写，来确保调查的质量。剔除返家终止科研的调查对象。

1.7统计学方法 采用SPSS17.0软件进行t、χ2、秩和检验。

2 结 果

2.1两组入住初期GDS-11评分比较 入住1、2、4 w实验组GDS-11评分均低于对照组(P<0.05)。组内比较，实验组入住前与入住1、2、4 w GDS-11评分差异无统计学意义(t=-2.851、2.374、2.542，均P>0.05)；对照组入住前与入住1、2、4 GDS-11评分差异有统计学意义(t=-6.831、-5.907、-4.793，均P<0.05)，且入住后有明显的增高现象，入住4 w后抑郁评分仍较高。见表1。

表1 两组入住初期GDS-11评分比较分)

与入住前比较：1)P<0.05

2.2两组入住初期SRQ评分比较 入住4 w内，实验组的FER、FPR和FBR得分及SRQ总分均显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组入住初期SRQ评分比较分)

2.3两组入住初期适应性问题发生率比较 实验组入住初期适应性问题发生率除返家外均低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组入住初期适应性问题发生率比较(n,n=23)

2.4两组对养老机构工作满意度比较 实验组机构养老者对其工作满意度、人文环境、护理质量评分明显高于对照组(均P<0.001)，见表4。对照组满意度为40.00%，实验组满意度为71.43%，差异有统计学意义(χ2=4.11，P<0.05)。

表4 两组对养老机构工作满意评分比较分)

3 讨 论

在养老机构的实际工作中，入院评估环节受老人及家庭实际情况、养老机构的管理人员及养老护理员自身的素质影响，有时只是流于过场，形式化，不能真实地反映入住者的健康状况，而且老年人由于身体疾病及机体问题，对外界环境变化的敏感性增加，其适应期需要的时间也有所不同。本课题针对初期适应性问题开展家庭化过渡模式让护理人员更好的了解入住老人的身体及心理问题，可以更为准确的为老年人开展针对性服务，制定准确的护理计划，从而提高入住老人的生活质量。

机构养老者在入住期间经历了一个从服从-同化-内化的阶段。入住初期老年人由于迁移应激问题的存在，其安全感不足，会有退缩、依赖、抑郁等问题，甚至出现睡眠和饮食的改变，以入住4 w内较为明显〔6〕。因此本课题开展为期4 w的干预，使机构养老者平稳度过这个阶段。同时该模式可以使养老机构的工作人员对机构养老者的身体及心理开展全面综合性评估，增加了对老年人的全面了解，方便制定更合理的老人护理计划；可以让老人在家人的陪同下，在熟悉的环境中与机构护理人员主动交流，与其他入住老人进行同伴交流慢慢熟悉环境，逐步转变了对入住养老机构的负性看法，同时倾听与交流也提升了老年人的自我价值感，使其接受入住养老机构的现实情况。

目前，我国养老工作人员普遍存在低学历及高龄护理的问题，因而在工作中常常会出现对老年人整体评估不全面、不专业的问题，导致初期适应性问题常常发生。本研究通过流程化规范管理及培训让工作人员对入住老年人的基本信息按照流程化整理，更好的制定照护计划，对提升工作人员的效率具有很大的帮助；工作人员在于入住老人及家属的相处与沟通增加，让工作人员更多的将“照护”转变为“陪伴”中，从理解和尊重老年人及家属的问题及行为上去开展工作，让入住老人更满意工作，有助于缓解与老人与家属的矛盾。

综上，家庭化适应期模式能有效缓解老年人入住初期的适应性问题，同时也提高工作人员的工作责任感。但该模式的的开展需要以养老机构工作人员自身素质的提高及合理的规范化的培训为前提开展。目前国内关于老年人适应性问题的研究较多集中在个案、小组和社区三个层面上理论分析〔7〕，而对机构养老者适应性的干预研究较少，需要进一步探讨和提高机构养老者生活适应性问题的研究。