中医药治疗肾小球性血尿研究进展

张 艳 王绾江 宋宗良

(陕西中医药大学2018级硕士研究生，陕西 咸阳 712046)

血尿可分为非肾性血尿和肾性血尿，肾性血尿即肾小球性血尿，顾名思义是指由于肾小球的损坏而引起血尿。肾小球性血尿常见的临床症状为血尿、尿中泡沫增多、眼睑水肿，实验室检验显示：尿沉渣中红细胞管型、尿蛋白测定阳性、尿中含有免疫球蛋白M(IgM)、尿红细胞数>8×106/L,而异形红细胞所占比例>30%。综合临床症状及实验室辅助检查结果，可对肾小球性血尿进行诊断。肾小球性血尿常并发急慢性肾炎、肾病综合征、红斑狼疮性肾炎等[1]。因肾小球性血尿早期可能症状不明显而被患者忽视，延误治疗。现将近年来中医药治疗肾小球性血尿的临床研究进展综述如下。

1 现代医学病理机制

肾小球性血尿发病机制有2种可能，一是肾小球基底膜损伤，因而红细胞可以透过滤过屏障进入尿液，出现血尿；二是红细胞本身异常，即其上的CD35分子表达减少时，会导致机体的免疫功能降低，致使肾小球基底膜和系膜区沉淀有抗原抗体复合物，从而使肾小球基底膜的滤过屏障受到破坏，并可能造成肾小球系膜和基底膜的增生，导致血尿。

2 中医学病因病机

肾小球性血尿属中医学“血证”“溺血”“尿血”“溲血”等范畴。中医学将其病因分为外感和内伤两大病因，古代医学典籍中对于肾小球性血尿的病因病机有详细的论述，后世医家在前人的基础上对其病因病机和辨证论治的认识有新的进展，观点也达到了统一。

2.1 血脉瘀阻，血行不畅 疾病发生发展过程中，由于外感、内伤、情志、饮食等因素导致血液运行受阻，瘀血阻络，血不循经而发生血尿，或离经之血未及时排除或消散，蓄结体内，血行不畅，再次出血，又妨碍新血的生成和运行。《血证论》对于血证的病因病机、辨证论治均有精辟的论述，并提出止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，可谓是治疗血证的重要临床经验总结。赵玉庸认为，脏腑气虚、气滞皆可致血行不畅，而成瘀血；气虚无以推动脏腑的运行，则出现脏腑失调；久病入络，也可形成血瘀；瘀血的形成又可加重脏腑虚损，亦可影响气的运动和水液代谢，故气虚、气滞、痰饮、水湿、瘀血互为因果，互相影响，罹病日久，阻于肾络，胶腻难去。各种病理产物阻于肾络，导致“肾络瘀阻”，形成血尿[2]。

2.2 火热炽盛，热迫血行 由于感受热邪，或外邪入里日久化火，或情志过极，郁而化火，或饮食不节，滋生湿热，均可导致火热灼伤脉络，迫血妄行而发生出血。《内经》认为血尿的病机不外乎膀胱热、心火、心热、肾虚和湿热等。《素问·至真要大论》曰“火淫所胜……少腹痛，溺赤，甚则血便”，认为血尿的病因为火邪炽盛。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》曰“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”，认为热则血不归经，尿而血出。《太平圣惠方·治尿血诸方》曰“夫尿血者，是膀胱有客热……渗于脬内而尿血也”,认为血尿的病机为膀胱热盛，迫血妄行。黄文政认为，血液生化于脾,受藏于肝,总统于心,输布于肺,化精于肾,脉为血之府,心火亢盛、肝经郁热、脾胃热盛、肺卫热盛、肾阴虚火旺均可导致血溢脉外而成血尿。另外，风邪与血尿也有联系，风邪易与他邪兼夹致病，外感风邪，因其善行数变，入里侵及脏腑而化热，伤及肾络，导致血尿[3]。

2.3 气虚不摄，血溢脉外 气对血液的作用有推动、温煦、化生、统摄；而血能载气，也可以濡养气，从而体内气血和调，相互滋生。中气虚弱，不能摄血。若气虚不能统摄血液，则血液溢于脉外，可见血尿。气不摄血是肾小球性血尿的主要原因，而气虚涉及到脾气虚和肾气虚，脾肾亏虚，生气乏源，气不摄血，血尿由生[4]。另谭金峰等[5]提出，心阳不振,肺气不利,运血无力,气滞血停,遇寒而凝,瘀不归经。邪气侵犯上焦,肺热壅盛,下迫膀胱与肾,热伤血络,络破血溢，即成血尿。

2.4 阴虚火旺，迫血妄行 人体的阴液除了能濡润脏腑及器官，还能与人体阳气相互制约，以达到阴阳平调，如果因久病或热邪耗伤阴液，至阴虚不能制约阳气，则可出现阴虚火旺。阴虚火旺属虚火，虚火燔灼阴液，灼伤脉络，则出现血尿。赵振昌认为，肾阴亏虚,阴虚火旺,肾与膀胱脉络被灼,迫血妄行,导致尿血，脾肾亏虚为肾小球性血尿发生的内在根本[6]。王骁珺等[7]认为，肝、心、脾、肺、肾五脏的病变都能导致顽固性血尿，但因阴虚致血尿则以心、肺、肝、肾四脏为主，因此血尿的论治在针对心火旺盛、肝火亢盛、脾气虚弱、肾气虚衰的病机论治时应重视滋阴的治则。

3 临床研究

3.1 分型论治

3.1.1 湿热型 证见：血尿颜色鲜红，小便灼热，色红赤，舌质红，苔黄腻，脉数，并伴湿热证的全身症状。肾病恒有湿，外感寒湿、湿热之邪，内生湿邪，于体内蕴久化热，湿热胶结，迫血外出，导致血尿[6]。李明权认为，湿与热结，导致血尿缠绵难愈,当以清热祛湿,从三焦分消治疗湿热邪,以“渗下”为主，方选三仁汤[8]。蓝芳等[9]将60例湿热型慢性肾小球性血尿患者随机分为2组。治疗组30例予尿血消1号(药物组成:猫须草、薏苡仁、三七、大蓟、小蓟)治疗；对照组30例予肾炎四味胶囊治疗。2组均治疗12周。结果：治疗后治疗组中医证候积分和白细胞介素-6、尿红细胞计数均低于对照组(P<0.05)，说明尿血消1号能有效治疗湿热型慢性肾小球性血尿,改善患者中医证候积分,减少尿红细胞计数,下调血尿IL-6水平,从而改善肾脏微炎状态。赵元勋[10]采用八正散治疗湿热型肾小球性血尿30例。结果：总有效率86.7%，症状体征、尿沉渣红细胞计数、24 h尿蛋白定量、尿红细胞相位较治疗前均改善(P<0.05)，证明八正散治疗湿热型原发性肾小球性血尿可以改善症状、体征,减少尿红细胞计数和尿蛋白定量,减少尿路畸形红细胞,阻止或减缓肾损害。

3.1.2 血热型 证见：血尿颜色鲜红，舌质红，苔黄，脉数，并伴有实热证的全身症状。张守琳等[1]认为，血尿的产生多由于火热动血和气虚不能摄血所致，诚如《景岳全书》所说:“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血亦主营气，不宜损也，而损者为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行;损者多由于气，气伤则血无以存。”隋淑梅认为，膀胱湿热、肾阴虚火旺、肝郁化火、心火亢盛等热伤血络，血热迫血妄行，血由尿道而出，发为血尿，常用凉血止血药，如小蓟、茜草、白茅根、侧柏叶等随证加减，取得良好疗效[11]。朱彩凤认为，肾性血尿血热妄行证是风邪袭表,热毒入血分,热壅致血瘀,血不循经,溢于脉外而致。治宜解毒祛瘀,凉血止血。选用组方:黄芪、水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、女贞子、紫草、蝉蜕、白茅根、荠菜花、白花蛇舌草、茜草等[12]。

3.1.3 阴虚型 证见：小便短赤带血，舌质红，脉细数，并伴有阴虚型的全身症状。肝火旺盛、肾精耗损均可导致阴虚火旺，阴阳失衡，阴不制阳，热邪炽盛，迫血外行，形成血尿[13]。姚春雷[14]认为，肾性血尿证候尤以肝肾阴虚夹瘀证较为常见，肝肾阴虚,阴虚生内热,血热妄行,灼伤脉络,故见尿血，运用保肾宁血汤(药物组成:女贞子、墨旱莲、三七粉、当归、生地黄、牡丹皮、小蓟、阿胶、地榆、白茅根、黄芪、大黄)控制血尿症状有很好疗效。肾性血尿的病机无论是实热还是虚热，均会灼伤阴液，故治疗阴虚型肾性血尿的大法为滋阴法，用养阴汤(由养阴清肺汤化裁而成)治疗。研究表明，养阴汤的止血机制是因为其可以促进凝血因子的形成，而且养阴汤可以提高机体的免疫力，还可以扩张血管,因此对肾脏有保护作用[15]。

3.1.4 外感风热型 证见：血尿色红，舌边尖红，脉浮数，并伴有外感风热证的全身症状。外感风热，入里灼伤肾络，或热邪伤阴，导致阴虚阳亢，热迫血行，从而引发或加重血尿。雷根平探析风热袭肺型血尿，治宜解表清热，凉血止血，方选银翘散加减[16]。李明权认为，外感风热之邪，从口鼻而入,搏结咽喉,上犯于肺,循经及肾,损伤肾络,血液不寻常道,则发为血尿，治应标本兼治，以“疏风清热止血”为治法,选用银翘散加减,用金银花、连翘、栀子、薄荷等疏风清热之品以治其本,加用小蓟、炒蒲黄、藕节、茜草等止血之品以治其标，热甚者,加用黄芩、黄连、黄柏等[8]。邵朝弟认为，肺金为肾水之母，母病及子，风热袭肺，肺有损伤，其热直抵肾与膀胱，出现咽喉、肺部症状为重，并见全身症状及血尿，治宜辛凉透表，清热解毒，凉血止血,方用银翘散合小蓟饮子加减[17]。

3.1.5 气虚型 本型血尿一般为脾气虚和肾气虚。证见：久病血尿，血色淡红，舌质淡，脉沉弱，并伴有气虚的全身症状。郑慧博[18]认为，脾主统血，脾气亏虚失健，摄血无力，血不循常道，而发为血尿，应用加减玉肾露(药物组成：黄芪、白术、太子参、菟丝子、枸杞子、山茱萸、金樱子、柴胡、白茅根、小蓟、生地榆、三七)益气健脾补肾止血，可明显改善症状。李莹[19]将72例肾虚型肾性血尿患者随机分为2组。治疗组36例予枸芪复肾丸(药物组成：槐花、当归、白茅根，赤芍、茯苓、枸杞子、女贞子、红花、墨旱莲、益母草、牡丹皮、生地黄、大蓟、小蓟、栀子、大黄、黄芪等)治疗；对照组36例予血尿胶囊(中草药复方制剂)治疗。2组均治疗2个月。结果：治疗组总有效率91.67%，对照组总有效率86.11%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。陈扬荣教授总结肾性血尿缓解期以“正虚”为主，若脾肾气虚,失于固摄封藏,不能摄血,则致血溢脉外,血随尿出,而见血尿，重用黄芪益气摄血,另用党参、茯苓、白术、大枣健脾益气,山药、桑寄生、菟丝子、莲子补肾益精。另用补益药时,应当以“平和”为要,切忌增大药量或选用大辛大燥之品,反伤正气。尿血甚者加熟地黄、阿胶、仙鹤草等;气虚下陷、少腹坠胀者加升麻、柴胡等;腰膝痠软者加山茱萸、杜仲、牛膝、续断;肾气不足、失于固摄者可加煅牡蛎、芡实、金樱子、补骨脂等[20]。

3.1.6 气阴两虚型 本型血尿临床表现为阴虚证加气虚证的症状。蒋宇峰等[21]将120例气阴两虚型肾性血尿随机分为2组。对照组59例予西医常规联合血尿安胶囊治疗；治疗组61例予西医常规联合血尿灵冲剂(药物组成:太子参、墨旱莲、小蓟、白茅根、大黄、马鞭草)治疗。2组均治疗12周。结果：治疗组总有效率88.5%,对照组总有效率69.5%,治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)；治疗后治疗组倦怠乏力、手足心热、口干咽燥中医证候积分均低于对照组(P<0.05)；治疗后治疗组尿红细胞计数、血免疫球蛋白(IgA)均低于对照组(P<0.05)。说明血尿灵冲剂通过调节机体免疫机制,改善血尿患者尿红细胞计数,对治疗气阴两虚型肾性血尿疗效确切,具有良好的安全性。葛京帝等[22]在基于现代文献，通过肾性血尿用药性味归经功效数据库的分析，推论出肾性血尿病机以脾肾气阴两虚为主，治以益气养阴、凉血止血为原则,从此立论治疗肾性血尿选取药物如黄芪、白茅根、生地黄、墨旱莲等。

3.1.7 瘀血型 本型血尿夹有血块，舌质紫黯有瘀斑，脉细涩或结代，并伴有瘀血证的全身症状。崔久红等[23]采用血尿冲剂(药物组成：穿山甲粉、琥珀粉、花蕊石粉、水蛭粉、土鳖虫粉、大黄粉混匀冲服)治疗肾性血尿40例。8周为1个疗程。结果：总有效率达95%。王云飞[24]将60例慢性肾性血尿血瘀证患者随机分为2组。治疗组30例予益肾汤1号(药物组成：当归、赤芍、生地黄、牡丹皮、益母草、丹参、连翘、金银花、板蓝根、茜草、小蓟、水牛角、蒲公英、白茅根、甘草、砂仁)治疗；对照组30例予血尿安胶囊(主要成分：肾茶、小蓟、白茅根、黄柏)治疗。2组均治疗4周。结果：治疗组总有效率97%，对照组总有效率73%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗后2组症状积分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。说明益肾汤1号可明显减轻慢性肾小球肾炎血尿患者的临床症状，并能够巩固疗效，稳定病情。靳锋认为，肾病迁延不愈，久则血瘀，瘀血阻络则血尿，及早应用红花、莪术、三棱、牛膝等活血化瘀，但应少用凉血之品,以防止过凉致瘀，故慎用茜草、墨旱莲、小蓟等凉血之品[25]。另外，杨霓芝教授擅用药对治疗肾性血尿，丹参配泽兰、桃仁配红花以活血化瘀，黄芪配三七以益气活血[26]。

3.2 从脏腑论治

3.2.1 从肾论治 肾直接参与尿液的生成和代谢，并且肾气固摄血液和尿液，而肾性血尿主要病位在肾，故治疗应从肾论治为重点。远方从肾精亏损、肾阴虚、肾阳虚论治血尿，临床中取得很好疗效[27]。

3.2.2 从肝论治 肝主疏泄，有调畅情志的功能。张大宁指出，肝火旺,湿热之邪久居体内,热移下焦,流窜入肾,注于膀胱,扰动血室,尿血不止[28]。王亿平治疗肾性血尿注重疏肝理气，肝木易受湿邪困扰，湿热之邪弥漫三焦,肝木舒发条畅之气受到抑制,故可加入茵陈、虎杖、香附之品[29]。于敏等[30]认为，肾小球性血尿的辨证论治若重视肝的治疗，则疗效显著。针对肝的分型及治疗具体为以下四类：一是肝火亢盛证，治以逍遥散加减；二是肝经湿热证，治以龙胆泻肝汤加味；三是肝阴亏虚证，治以一贯煎加味；四是肝阳不足证，治以暖肝煎加味。

3.2.3 从肺论治 金水相生，肺与肾不仅在生理上相互滋生，而且病理上也关系密切，若肺气虚损，卫外不固，正不胜邪，会致肾性血尿诱发或加重，使其缠绵难愈；再者金生水，若肺气有损，母病及子，影响肾的功能，邪气扰动血室，则见血尿[31]。王耀光认为，肺、肾二脏密切相关,肺为水之上源,肺金受外邪所侵,则水源不清,水源不清则小便涩,又热移下焦,肾为水之下源，客于肾络,则可见尿血。从肺论治肾性血尿须首分虚实,实证常用清上撤下法(为中医下病上取之法),予银翘散加减;虚证常用补益肺气、培土生金法,予玉屏风散、四君子汤加减[32]。

3.2.4 从心论治 血尿与心的关系密切，心营热盛，导致热迫血行；心火亢盛，下移小肠，也可致血尿[33]。孙劲秋[34]认为，肾小球性血尿病因与情志内伤有很大关系，因此从心论治至关重要，临床常见的2种证型，一是心肝火盛证，治宜清心疏肝，二是心脾两虚证，治宜养心安神。

3.2.5 从脾论治 肾为先天之本，脾为后天之本，后天养先天，脾化生气血，统摄血液，使之不溢于脉外，且对于水液的代谢有不可或缺的作用，故中焦脾土受邪，则运化失职，导致气血亏虚，或气滞血瘀，或湿热蕴结。另外，脾为肺之母，脾土生肺金，脾气旺盛则肺气御外的功能更强，可减少肾性血尿发生的几率[35]。王小琴教授认为，脾气不升，精微物质不能疏散四肢，中精下陷，加之肾性血尿本则肾虚，血液从肾外泄，则会发生血尿，予补中益气汤升阳举陷[36]。赵刚认为，脾气虚弱,统摄无权,运化失司,生血乏源,无以资生先天之本，脾肾两虚,肾阳虚衰,失于温煦,以致脾脏统摄失司,血随尿出，治宜健脾补肾,益气摄血，另此型正虚为本,应培补脾肾,且谨防外感，以无比山药丸加减治疗[37]。张大宁教授认为，肾性血尿的主要病机在于脾肾亏虚、精微下泄,瘀血阻络、血不循经,精血失摄、血溢脉外而发为尿血，当从脾肾论治,则补肾健脾以封藏固摄。重用生黄芪补气升阳,四君子汤加减益气健脾；三七活血化瘀止血；覆盆子、金樱子补肾固精；仙鹤草止血兼补虚；黄芪、人参上提下陷之中气,增强补气固涩之功[38]。

3.3 自拟方药 杨霓芝认为，导致血尿的因素主要为湿热和瘀血，将血尿分为急性期、慢性期、缓解期，分别予清热利湿、补助正气、活血化瘀的治法。具体分型及用药：一是脾肾气虚、湿热瘀阻型，用熟地黄、党参、白术、黄芪、丹参、泽兰、桃仁、白茅根、茜草根、炙甘草；二是气阴两虚、湿热瘀阻型,用补气滋阴药，如太子参、女贞子、墨旱莲，化瘀止血药，如白茅根、茜草，再加丹参、炙甘草。湿热偏于外感者加清热解毒药;脾气虚者加益气健脾药；偏重肾气虚则加补气益肾药；湿热者则酌加清热利湿药；阴虚偏重者加滋阴药；瘀血明显者酌加化瘀止血药；若血尿严重，则加小蓟。无自觉症状的单纯性镜下血尿者，根据临床表现加适量凉血、化瘀止血的药物；若血尿合并蛋白尿，酌加清热利湿药，也可用中成药如黄葵胶囊、三芪口服液；血尿合并肌酐升高者，可酌情加大活血化瘀药的比例；若患者免疫功能降低，则加适量益气药。王维英认为，肾性血尿与肺、肾关系密切，采用自创僵蚕四草汤治疗,药物组成:僵蚕、蝉蜕、紫草、茜草、马鞭草、猫爪草，随症加减，能够有效减轻患者症状，降低尿中红细胞数[40]。宋淑芳[41]将84例肾性血尿患者随机分为2组。对照组42例予厄贝沙坦片、双嘧达膜片治疗；治疗组42例在对照组治疗基础上加用补肾固精止血汤(药物组成：熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓、五味子、小蓟、蒲黄、当归、滑石、地榆、槐花、甘草)治疗。2组均治疗15 d。结果:治疗后治疗组尿蛋白、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)水平改善优于对照组(P<0.05)；治疗后2组血肌酐、尿素氮水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明补肾固精止血汤联合西药治疗肾性血尿疗效显著,能改善尿蛋白,且不影响血肌酐水平。何学红认为，肾性血尿治疗首先明确病因，注重整体观念，分清标本虚实，提出“健脾益气摄血,滋阴补肾,凉血止血”治则，自拟降血丹(药物组成：黄芪、太子参、生地黄、山茱萸、茯苓、牡丹皮、牛膝、白术、女贞子、墨旱莲、小蓟、鸡冠花、侧柏叶、蒲黄炭、白茅根、三七)针对外感风热、湿热下注、脾肾气虚、阴虚火旺、肝郁气滞,根据体质及感邪轻重,辨证用药，临床效果明显[42]。张文生等[43]将442例肾小球性血尿患者随机分为2组。对照组221例予口服丹参片、双嘧达莫片等一般治疗；治疗组221例予一般治疗基础上加用肾炎清片(药物组成：黄芪、益母草、白茅根、小蓟、扁蓄、瞿麦、石韦、地榆、大黄等)。2组治疗观察5年。结果：主要终点事件发生情况在5年的随访观察过程中,治疗组总发生率(18例,8.1%)低于对照组(42例,19.0%)(P<0.05)；治疗后2组尿红细胞数均下降(P<0.05),治疗组改善优于对照组(P<0.05)；治疗组中医证候积分下降优于对照组(P<0.05)。总结出长期服用肾炎清片可有效减少尿红细胞，对肾功能具有很好的保护作用,其终点事件发生率显著低于对照组。法文喜[44]将60例肾性血尿患者随机分为2组。观察组30例予加减二草四黄汤治疗，对照组30例予血尿安胶囊治疗。2组均4周为1个疗程。结果：治疗后观察组改善尿白蛋白和尿沉渣红细胞计数水平优于对照组(P<0.05)。王科等[45]认为，肾性血尿主要以脾气、肾阳虚及湿热瘀血多见，提出治疗应以补气，活血化瘀为主，将94例肾性血尿患者随机分为2组。对照组47例予复方芦丁(主要组成为芦丁、阿司匹林以及硫酸镁)治疗，治疗组47例在对照组治疗基础上加用归脾汤加减(药物组成：黄芪、当归、党参、白术、远志、茯苓、酸枣仁、白茅根、木香、三七等)治疗。2组均治疗4周。结果：治疗组总有效率89.4%,对照组总有效率76.6%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。赵力莎等[46]将190例肾小球性血尿患者随机分为2组。对照组88例予基础治疗及肾素-血管紧张素系统阻断治疗，治疗组102例予基础治疗及清益宁络方(药物组成：黄芪、当归、墨旱莲、女贞子、积雪草、黄蜀葵花、白茅根、蒲黄、泽兰)治疗。2组均治疗24周。结果：治疗组总有效率89.2%，对照组总有效率77.3%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗后治疗组尿沉渣红细胞数低于对照组(P<0.01)。

4 小 结

血尿的病变部位主要在肾或膀胱，且与肝、心、脾、肺四脏密切相关。其病理性质有虚有实，一般初期为实证，发展到后期为虚证，以气虚和阴虚为主，病因多为情志、湿、热、瘀、虚，病机以湿热、瘀血、脾虚、肾虚为主。

肾小球性血尿虽然临床常见，但因镜下血尿非肉眼可见，或早期临床表现不明显，导致许多人忽略了其重要性，错过最佳治疗时期，故中医治未病的思想可避免其失治而恶化。再者肾性血尿的患者日益增多，但目前西医手段有其局限性，且使用激素的副作用明显，相比之下，中医学治疗有更显著的疗效、更广阔的发展空间、更突出的优势，尤其当代中国正在弘扬传统医学的重要价值，中医药本身就是一座博大精深的宝库，需要我们去挖掘和拓展，其发展前景不容小觑。