针刺配合综合康复疗法对缺血性卒中早期患者神经功能缺损、下肢痉挛、弛缓性麻痹及脑血流的影响※

杨田野 孙雨桐

(北京市西城区广外医院康复科，北京 100053)

卒中为急性脑血管疾病，具有发病率高、致残率高、治愈率低及合并并发症多的特点，严重影响患者的生命健康和生活质量。缺血性卒中是由于多种原因导致的脑血管受阻，局部脑组织缺氧、缺血坏死，继而引发一系列神经功能障碍，其发病急骤，病情变化迅速，临床上表现为突然昏倒、不省人事、口舌歪斜、语言不利等。随着医疗技术的进步，缺血性卒中患者病死率逐年降低，但超过3/4的患者存在一定程度的肢体运动功能障碍[1]，如肢体瘫痪。缺血性卒中早期是患者诊治的黄金时期[2]，如何在早期通过各种康复疗法改善患者肢体障碍程度，恢复功能，提高生活质量，是临床亟需解决的问题。缺血性卒中的中医康复治疗历史悠久，方法多样，其中针刺是治疗和康复的重要手段。2016-01—2018-12，我们采用针刺联合综合康复疗法治疗缺血性卒中早期患者56例，并与综合康复疗法治疗56例对照，观察疗效及对神经功能缺损、下肢痉挛、弛缓性麻痹及脑血流的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部112例均为我院神经内科(71例)及康复科(41例)缺血性卒中早期住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组56例，男29例，女27例；年龄45～75岁，平均(67.41±5.26)岁；病程1～14 d，平均(4.51±1.28)d；合并原发性高血压25例，2型糖尿病19例，其他12例。对照组56例，男30例，女26例；年龄46～75岁，平均(67.83±5.19)岁；病程1～14 d，平均(4.76±1.31)d；合并原发性高血压27例，2型糖尿病18例，其他11例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[3]：发病急骤，无前驱症状；视觉受损，视物不清；意识清楚或短暂性意识障碍；患侧麻木或抽搐，颜面不对称，口齿不清；经头颅CT或MRI检查确诊。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中国脑卒中早期康复治疗指南》[4]辨证为痰瘀阻络型，主症：口舌歪斜，语言不利，肢体麻木，半身不遂；次症：头晕目眩，痰多而黏，饮水发呛，筋脉弛缓；舌脉：舌质紫黯，苔滑腻，脉弦滑或涩。

1.2.3 纳入标准 符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；首次确诊为缺血性卒中，病程<2周；各项生命体征平稳，可以耐受针刺等康复治疗；患者或家属对本次研究知情同意；本研究严格遵守相关法规，获得我院医学伦理委员会讨论通过。

1.2.4 排除标准 合并双侧肢体瘫痪，弛缓型瘫痪等；严重脑出血，生命体征不稳，意识障碍患者；合并既往卒中史、其他脑部疾病，或严重心、肝、肾等脏器疾病；合并凝血功能障碍或恶性肿瘤；精神疾病史；过敏体质；既往肢体运动功能障碍；接受其他药物治疗未经洗脱。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予综合康复治疗。在常规抗凝、抗血小板聚集、扩张脑血管、营养神经等对症治疗基础上进行综合康复治疗。由专业的康复医生进行指导，包括患侧肢体和足底按摩、被动训练、力量训练及吃饭、抬腿、梳洗等训练，每日训练2次，每次30 min，根据患者实际情况调整康复内容。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予针刺治疗。取穴：三阴交、水沟、委中、内关、风池、极泉、尺泽、合谷，双侧穴者，均为患侧取穴。穴位常规消毒，使用0.25 mm×40 mm华佗牌一次性无菌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司)快速进针，内关、极泉、尺泽、委中、合谷直刺，水沟、三阴交、风池向上斜刺，内关、三阴交、极泉、尺泽行提插泻法，水沟用雀啄法(针尖刺向患侧，以眼睛湿润为度)，风池高频捻转补法，患肢穴位提插捻转。穴位操作以患者得气或局部痠胀为度，留针30 min，每日1次。

1.3.3 疗程 2组均连续治疗5 d为1个疗程，2个疗程间休息2 d，共治疗3个疗程。

1.4 观察指标 ①2组治疗前后均采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[5]评价患者神经功能缺损情况。②2组治疗前后均采用DC-N3S彩色多普勒超声诊断系统(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)检测患者脑血流动力学指标大脑中动脉血流峰值流速(Vs)、平均流速(Vm)、血管阻力指数(RI)，检测3次，取平均值。③2组治疗前后均清晨空腹取静脉血5 mL，采用HF5000-2全自动血液流变仪(山东海力孚企业管理有限公司)检测血液流变学指标全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、红细胞比容、红细胞沉降率(ESR)。④2组治疗后观察并统计下肢痉挛(下肢突然不随意挛缩、突感剧痛、肌肉动作不协调)、弛缓性麻痹(肌张力减弱、肌力下降、腱反射减弱或消失)发生情况。⑤2组治疗前后对半身不遂、口舌歪斜、语言不利、肢体麻木、头晕目眩、痰多而黏、饮水发呛、筋脉弛缓等中医证候根据程度按无、轻、中、重分别记0、1、2、3分[6]。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]。显效：NIHSS评分和中医证候评分减少≥70%，主要症状和体征消失；有效：NIHSS评分和中医证候评分减少≥30%，但<70%，主要症状和体征有所改善；无效：NIHSS评分和中医证候评分减少<30%，主要症状和体征无改善。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

由表2可见，治疗后2组各中医证候评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组各中医证候评分低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后脑血流动力学参数比较 见表3。

表3 2组治疗前后脑血流动力学参数比较

由表3可见，治疗后2组大脑中动脉Vs、Vm均较本组治疗前加快，RI均降低(P<0.05)；治疗后治疗组Vs、Vm均高于对照组，RI低于对照组(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后血液流变学指标比较 见表4。

表4 2组治疗前后血液流变学指标比较

由表4可见，治疗后2组ESR均较本组治疗前升高(P<0.05)，全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、红细胞比容均降低(P<0.05)；且治疗后治疗组ESR高于对照组，全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、红细胞比容低于对照组(P<0.05)。

2.5 2组下肢痉挛、弛缓性麻痹发生率比较 见表5。

表5 2组下肢痉挛、弛缓性麻痹发生率比较 例(%)

由表5可见，治疗组下肢痉挛、弛缓性麻痹发生率均低于对照组(P<0.05)。

2.6 2组治疗前后NIHSS评分比较 见表6。

表6 2组治疗前后NIHSS评分比较 分，

由表6可见，治疗后2组NIHSS评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组NIHSS评分低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

近年来，随着我国人口老龄化发展，以及饮食、生活习惯的改变，卒中的发病率逐年上升。缺血性卒中患者经过积极抢救后虽能脱离生命危险，但会造成脑细胞和中枢神经细胞受损。脑细胞是不可再生细胞，脑细胞损伤或死亡会造成相应区域的肢体功能障碍。因此，多数缺血性卒中患者会伴有偏瘫、肢体功能障碍等并发症，甚至造成残疾，严重影响患者生活质量。在缺血性卒中早期尽早进行溶栓或抗凝治疗能够有效改善中枢神经损伤，减少脑细胞死亡，避免后期出现因神经功能缺损导致的并发症。目前，缺血性卒中的治疗除了帮助患者脱离生命危险，还需要治疗卒中后偏瘫及恢复肢体功能，帮助患者早日回归家庭和社会。卒中早期开始康复治疗，尽早活动四肢，卧床期间加强肢体被动运动能够帮助患者改善神经肌肉萎缩，减少下肢深静脉血栓形成[7]。中医康复理论历史悠久，针刺是其中重要的康复治疗方法，具有调理气血、疏通经络、调节神经系统、促进阴阳调和等功效[8]，在卒中及其后遗症的治疗中发挥着重要作用。

缺血性卒中属中医学“中风”范畴，其病因病机复杂，病因有怒郁忧思、饮食不节、饥苦劳倦、病后失养等，病机可归纳为虚、火、风、痰、气、瘀六端。中风多为老年患者，其精血渐衰，脏腑功能日趋减弱。肾藏精，其元气是脏腑及气血运行的动力，肾虚则元气生成不足，脏腑气化乏源，血行不畅而成瘀，阻于脉络；气机不畅，脾气不足，水液推动乏力，水饮内停，聚而为痰。可见，中风患者既有神匿窍闭、气机不畅等特征，又有血瘀痰滞、神不导气特征[9-10]。因此，该病属本虚标实之证，以肾阴亏虚为本，痰瘀互结为标。痰瘀阻络证是缺血性卒中急性期早期常见证候，临床治疗当标本兼治，以补肾养阴、醒脑开窍为主，活血化瘀、祛风化痰、疏通经络为辅。本研究根据中医学理论指导，根据痰瘀阻络证辨证取穴，选取三阴交、水沟、内关、风池、极泉、尺泽等穴位进行针刺。上述穴位大多为石学敏所创醒脑开窍针法所用穴位，对血瘀、痰瘀、经络阻滞等导致的窍闭神匿、神不导气具有良好的治疗效果[11]。三阴交穴为足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经三经交会之穴，能调补肝、脾、肾三经气血，针刺有调肝补肾、安神醒脑之功；水沟穴又名“人中”，为督脉穴，针刺可清神开窍，疏理经络，配委中可活血化瘀，行气通经；内关穴是手厥阴心包经腧穴，针刺能宁心安神，理气止痛[12]；风池属足少阳胆经穴，针刺能平肝熄风，通利官窍[13]；极泉属手少阴心经穴，针刺能宽胸理气，化瘀通络[14]；尺泽属手太阴肺经穴，配合谷穴，可行气活络，祛瘀止痛[15]。诸穴合用，协同互补，强化滋补肝肾、祛瘀化痰、疏通经络之效。本研究结果显示，2组治疗后各项中医证候评分均降低(P<0.05)，且治疗组各项评分均低于对照组(P<0.05)，临床总有效率优于对照组(P<0.05)。提示针刺配合综合康复疗法治疗缺血性卒中早期能有效改善患者中医临床证候，疗效确切。

NIHSS是临床用于评价神经功能缺损的常用指标，该量表包括了意识、肢体、语言等多项评价指标，能较为全面地评价卒中患者神经功能情况，其分值越低表示神经功能缺损越轻，且预后越好[5]。本研究结果显示，治疗后治疗组NIHSS评分低于对照组(P<0.05)，说明治疗组神经功能恢复优于对照组，提示针刺在保护脑神经方面具有显著的效果。下肢痉挛、弛缓性麻痹等是缺血性卒中患者常见并发症。痉挛是一种以肌张力增高为主要特征的运动障碍，弛缓性麻痹表现为肌张力减弱、肌力下降、腱反射减弱或消失，两者皆不利于患者生活自理[16]。本研究结果显示，治疗组患者下肢痉挛、弛缓性麻痹发生率低于对照组(P<0.05)，提示针刺对预防下肢痉挛、弛缓性麻痹具有良好的效果，其主要机制可能是针刺能够增加痛阈值，抑制患者的疼痛感，让肌肉保持相对放松的状态。本研究发现，治疗组治疗后大脑中动脉RI显著低于对照组(P<0.05)，Vs、Vm显著高于对照组(P<0.05)，提示本研究针刺治疗方案能提高患者的脑血流灌注，有助于病情的持续改善。缺血性卒中患者均存在不同程度的血液流变学异常，主要表现为血液黏稠度升高，血管阻力增加，血流速度降低，导致供血障碍。有研究表明，针刺能够改善血液流变学的异常状态[17]，本研究中，治疗后治疗组全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、红细胞比容低于对照组(P<0.05)，ESR高于对照组(P<0.05)，治疗组血液流变学异常得到更为显著的改善。

综上所述，针刺配合综合康复疗法能够显著改善缺血性卒中早期患者神经功能及临床证候，降低下肢痉挛、弛缓性麻痹发生率，改善脑血流动力学和血液流变学，加快肢体功能恢复。