老年衰弱综合征合并脑梗死患者甲状腺功能与中医证型关系研究※

孟 一 李金辉 李方玲

(北京老年医院中医科，北京 100095)

老年衰弱综合征是老年患者多个器官、多个系统的生理储备能力降低，身体功能减退，认知功能下降而发生的综合结果，容易引发机体易损性增加，抗应激能力减退，从而出现跌倒、住院、残疾、死亡等多种不良结局。在世界范围内60岁及以上人群中卒中居死因第2位[1]，在我国为死因首位[2]，其中脑梗死是卒中的主要类型[3]。随着人口老龄化的加剧，罹患衰弱综合征及脑梗死人群不断增加，而二者又互为因果，亦可兼而有之，使疾病更加复杂，给医疗体系、患者家庭带来沉重负担。

有研究认为，甲状腺激素参与胆固醇代谢、动脉粥样硬化、血栓形成、血管内皮活性调节等，与心脑血管系统关系密切[4]。甲状腺功能对脑梗死患者疾病的发生、发展、预后也有着重要影响，甲状腺功能减退是老年衰弱综合征发生的独立危险因素[5]。老年衰弱综合征患者，特别是合并脑梗死患者，甲状腺激素水平的变化是否对疾病产生影响尚无明确结果。本研究旨在观察老年衰弱综合征合并脑梗死患者甲状腺功能与中医辨证分型的关系，以期为老年衰弱综合征患者辨证、治疗提供一定的临床证据。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 衰弱综合征诊断标准参照《老年医学》[6]。脑梗死诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[7]：①急性起病；②局灶性神经功能缺损；③症状和体征持续时间不限，或持续2 h以上(当缺乏影像学责任病灶时)；④排除非血管性病因；⑤脑CT或MRI确诊脑梗死，并排除脑出血。中医辨证标准参照《中医诊断学》[8]中的中风辨证分型，辨证为风痰瘀阻型、气虚血瘀型、阴虚风动型。

1.1.2 纳入标准 符合以上衰弱综合征、脑梗死诊断标准及中医辨证标准。

1.1.3 排除标准 病例资料不全；既往甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退、垂体瘤、恶性肿瘤；使用影响甲状腺功能药物或其他原因不能配合者。

1.2 一般资料 选取2016-11—2019-06北京老年医院中医科住院的衰弱综合征患者110例，年龄65～95岁。研究组为合并脑梗死51例，男17例，女34例；平均年龄(77.29±5.43)岁；衰弱综合征病程2～6年，平均(3.5±0.7)年；脑梗死病程1～18个月，平均(7.5±2.2)个月；合并冠心病20例，心功能不全18例，心房颤动6例，原发性高血压38例，2型糖尿病27例，骨质疏松症8例，慢性阻塞性肺疾病13例，贫血4例，抑郁、焦虑10例；脑梗死辨证分型：风痰瘀阻型18例，气虚血瘀型14例，阴虚风动型19例。对照组为未合并患脑梗死59例，男22例，女37例；平均年龄(77.00±5.99)岁；衰弱综合征病程1～6年，平均(3.5±0.8)年；合并冠心病19例，心功能不全9例，心房颤动4例，原发性高血压26例，2型糖尿病11例，骨质疏松症7例，慢性阻塞性肺疾病14例，贫血3例，抑郁、焦虑7例。2组性别、年龄、衰弱综合征病程、合并症比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 甲状腺功能检测 所有患者均于入院2 d内检测甲状腺功能，空腹抽取肘静脉血，由本院检验科检测。正常参考值范围：促甲状腺激素(TSH)：0.38～4.34 mU/L，三碘甲状腺原氨酸(T3)：3.10～2.96 nmol/L，甲状腺素(T4)：55.47～161.25 nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)：2.77～6.31 pmol/L，游离甲状腺素(FT4)：10.45～24.38 pmol/L。

2 结 果

2.1 2组甲状腺功能比较 见表1。

表1 2组甲状腺功能比较

由表1可见，研究组T3、FT3水平均低于对照组(P<0.05)；2组TSH、T4、FT4水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 研究组各中医证型之间及与对照组甲状腺功能比较 见表2。

表2 研究组各中医证型之间及与对照组甲状腺功能比较

由表2可见，研究组各中医证型T3水平均低于对照组(P<0.05)，风痰瘀阻型FT3水平低于对照组、阴虚风动型(P<0.05)。研究组各中医证型TSH、T4、FT4水平与对照组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

甲状腺功能异常是老年衰弱综合征的危险因素，脑梗死的发生会对甲状腺功能产生影响，当老年衰弱综合征患者发生脑梗死时，会使疾病更加复杂，严重影响患者预后。

甲状腺是人体最大的分泌腺，甲状腺激素在人体生长发育及物质能量代谢中发挥重要作用，然而随着年龄的增长，甲状腺质量减少，其合成的T3、T4也相应减少，同时老年人的下丘脑—垂体—甲状腺轴活动减弱，中枢神经系统兴奋性降低，导致记忆力减退，行动和说话迟缓，情感及认知异常，以及睡眠障碍等[9]。甲状腺激素变化不仅与心理压力增大、失眠、疲乏、活动能力下降等症状的发生密切相关[10]，对老年人的认知功能减退也有重大影响[11]。甲状腺激素变化与衰弱综合征的发生、发展具有相关性[12]，是老年人发生衰弱的独立危险因素[13]。

甲状腺激素对中枢神经系统正常功能的维持起着重要作用，母体甲状腺激素缺乏将导致胎儿智力发育受损，对于已经分化成熟的神经活动也有作用，是维持脑细胞正常代谢和功能的重要物质[11]。近年来，随着对脑梗死病理生理学变化的深入研究，发现脑梗死与甲状腺激素之间存在一定的相互作用，一方面脑血管疾病后易出现甲状腺轴功能的明显变化，另一方面甲状腺激素的改变也影响着脑梗死的发生、发展及预后[14]。在一部分脑血管疾病患者中，一些本无甲状腺疾病的患者可出现神经内分泌激素水平改变，尤其是甲状腺激素水平发生变化[15]。同时另一部分病例也提示我们，低T3的脑梗死患者有更高的病死率，而高T3的患者神经功能恢复更好[16-19]。

甲状腺功能与脑梗死间作用机制的研究较少，其中比较认可的是T3可促进神经元生长，减少继发性脑损伤和脑水肿，修复受损神经细胞。脑水肿是许多神经系统疾病的最终共同途径，而T3减少了局灶性缺血模型中的梗死和相关性水肿[20]。脑损伤后的细胞凋亡较大程度上取决于谷氨酸过度释放[21]，有研究发现谷氨酸毒性作用可被T3消除[22]。此外，甲状腺激素还可促进神经细胞摄取谷氨酸，使其免于毒性作用，从而维持细胞的正常功能，减少细胞凋亡。说明甲状腺激素可减少卒中后脑损伤，保护神经元，进而改善脑血管疾病预后。

本研究结果发现，老年衰弱综合征合并脑梗死患者T3、FT3水平均低于未合并脑梗死患者(P<0.05)，证实老年衰弱综合征患者T3、FT3水平降低时，脑梗死发生风险增高；而TSH、T4、FT4水平与未合并脑梗死患者比较差异均无统计学意义(P>0.05)，考虑与T4作用弱而慢并且更易与血中结合蛋白结合而失去活性相关。而TSH受T3、T4负反馈调节，在甲状腺激素变化较小情况下难以产生变化，故二者均不能精确反映甲状腺功能的细微改变。与国内相关研究提示脑血管病的发生可能与甲状腺功能减退或亢进有关，低T3是脑梗死的危险因素结果一致[23]。临床中注意检测患者甲状腺功能，及时纠正低T3，提高甲状腺激素水平，对防治老年衰弱综合征患者脑梗死的发生，改善老年衰弱综合征患者认知功能，进而改善患者预后有重要意义。同时，监测脑梗死患者的甲状腺激素水平，也有助于为脑梗死治疗提供更多思路[24]。

中医学虽无与老年衰弱综合征完全对应的病名，但根据其临床特点不同，可归属于虚劳、虚损、痿证等范畴。《素问·上古天真论》曰“人年老而无子者……今五脏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣。故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳”；《素问病机气宜保命集》中有老年人“精耗血衰，血气凝泣”“形体伤惫……百骸疏漏，风邪易乘”的记载；《灵枢·营卫生会》云“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩……其营气衰少而卫气内伐”，《灵枢·天年》也有“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。七十岁，脾气虚，皮肤枯。八十岁，肺气衰，魄离，故言善误”的记载。除在众多医学典籍中有大量相关老年、老年虚弱、老年病等理论论述和临床治疗记录外，还出现诸多老年医学专著，如宋·陈直《养老奉亲书》、元·邹铉《寿亲养老新书》、明·徐春甫《老老余编》等。正如《内经》所云“精气夺则虚”“气血不和，百病乃变化而生”“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握”“脾气虚则四肢不用”“肝虚肾虚脾虚，皆令人体重烦冤”“髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒，目无所见，懈怠安卧”。因此，脏腑虚衰，阴阳亏虚，气血津液衰减是老年衰弱综合征的主要病机。

脑梗死属中医学中风、偏枯范畴。历代医家对其病机立论侧重点不同，有风、痰、瘀、火、虚、毒等认识。风有内风、外风之别。在金元时期以前，外风学说占主导地位。《内经》中认为感受外邪、烦劳暴怒可诱发本病，《灵枢·刺节真邪》云“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”。也有认为“正虚风邪入侵”是中风发生的主因。《素问·八正神明论》云“以身之虚而逢天之虚，两虚相感，其气至骨，入则伤五脏”，《中藏经·风中有五生死论》云“有瘾疹者，有偏枯者，有失音者……皆起于风也”。至宋金元时期，众多医家对中风病机提出了新认识，强调“内风”致病的重要性，至明清时期内风学说逐渐完善，以《素问·生气通天论》“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”为依据，认为中风是机体脏腑功能失调，阳气亢逆从而导致内风所致。此后，刘河间、朱丹溪、李东垣等医家在前人基础上进一步发展，提出火热、痰湿致病观点，认为中风发病之初大多由痰、瘀、气、火等有形实邪过于壅盛，气血运行不畅，痰湿或瘀血留滞，停于脑髓、脉络，导致脑络闭阻而发，《本草新编》提到“中风未有不成痰瘀者也”。近代研究中，王永炎院士指出“痰瘀互阻”为中风急症的主要病机。由此，中风基本病机逐步确定为正气亏虚、痰瘀互阻、风火相煽，致阴阳失调，血气逆乱。

本研究组中老年衰弱综合征患者因合并脑梗死以气虚、阴虚为主，出现血瘀、痰浊等实证，多为因虚至实，虚实夹杂。本研究结果显示，研究组各中医证型患者T3水平均低于对照组(P<0.05)，其中风痰瘀阻型FT3水平低于阴虚风动型(P<0.05)，与气虚血瘀型患者比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究发现，风痰瘀阻型患者以实证表现为主，气虚血瘀型多为虚实夹杂，阴虚风动型患者则一派虚证表现。研究组各证型T3水平均低于对照组，证实了低水平的T3是老年衰弱综合征发生脑梗死的危险因素。FT3作为T3的游离状态，具有极高生物活性，其水平不受甲状腺结合蛋白的影响，能够准确反映甲状腺功能，T4则作用较弱，FSH受负反馈调节，均难以精确反映甲状腺功能的变化。既往研究表明[25-27]，FT3水平下降与颈动脉粥样硬化斑块不稳定有关，会增加心脑血管疾病发生风险。动脉粥样硬化与中医痰浊、瘀血具有相似的发病机制和临床表现。脑血管痉挛多为气虚、阴虚所致，血液流变学异常和微血管循环障碍多见于血瘀，痰浊则与脂类代谢紊乱、斑块形成密切相关。故风痰瘀阻证FT3降低，与阴虚风动证比较差异有统计学意义(P<0.05)，FT3指标变化可为风痰瘀阻证辨证分型提供一定的客观依据。因本研究为回顾性研究，样本量偏少，而中医辨证以采集四诊信息为主，主观性较强，可进行大样本前瞻性研究，以证实证候要素与甲状腺功能之间的关系。

本研究提示，应重视老年衰弱综合征患者甲状腺功能检查，关注甲状腺功能与脑梗死发病及预后的关系，以期为临床治疗与中医辨证分型提供更多指导、依据，本研究为单中心、回顾性研究，入选病例相对较少，缺乏脑梗死患者发病前甲状腺功能及随访数据，可能导致结果存在一定偏倚。期待今后进行更大规模、多中心、标准统一的前瞻性研究。