邹勇教授辨机论治冠心病心绞痛经验

王越

1 求本重标，辨机取味

1.1 心虚为本，痰瘀为标

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是因冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉管腔狭窄、血运障碍、心肌灌溉不足，引起心肌缺血、缺氧或坏死的临床综合征，也称缺血性心脏病[1]，中医学将冠心病归为“胸痹”范畴。邹勇教授认为，发生冠心病心绞痛的病机为心虚为本，痰瘀为标，王阶等[2]也认为冠心病的核心病机是实和虚互相转化、互相影响的，心虚为心阳、心气、心阴不足；痰浊、瘀血阻滞心络为其标。目前西医以及中西医结合治疗冠心病皆以改善冠脉循环作为研究目标。在现代社会中，熬夜、过食肥甘厚腻、生活及心理压力大等多种不良因素共同作用于人体，使得脾胃运化不利、气机不畅，体内的生气之源不足，湿热郁积，心气缺乏生源，心阴缺乏阴液滋养，心络为痰瘀所滞，从而诱发冠心病心绞痛。

1.2 注重性味，治病求本

基于对冠心病心绞痛病因病机的认识，邹勇教授辨机论治，以温心阳、补心气、滋心阴从本立法。

邹教授擅长使用生脉散作为基础方，以补心气、滋心阴，此方源出《伤寒论》中炙甘草汤，金代《医学启源》载生脉散由人参、麦门冬、五味子三味组成，具有益气生津、敛阴止汗之功。《古今名医方论》云：“麦冬甘寒，清权衡治节之司；人参甘温，补后天营卫之本；五味酸温，收先天天癸之原。三气通而三才立，水升火降，而合既济之理矣。”方中人参，《神农本草经》云“味甘微寒”，可益气健脾、生津止渴，为君药；麦门冬味甘，性平，可养阴生津，润肺养心，为臣药；五味子，《神农本草经》谓“味酸温” ，《难经·六十六难》曰“虚则补其母”，可收敛固涩，益气生津，补肝宁心，为佐药，此三味药物相互促进，共奏益气滋阴、生津复脉之功效。邹勇教授在使用生脉散作为益气滋阴法的基础方时，也常加单味药物以增强益气滋阴的效果，例如气虚较重可酌加味甘微温之黄芪；阴虚较重则可酌加苦平天冬等药物，滋养心阴；红景天苦平，可以平补气阴。根据《神农本草经》中药性味理论，针对患者病情辨机用药。

《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”历代医家都认为在胸痹的治疗上，温阳通络是不可或缺的方法之一。东汉张仲景首次提出“阳微阴弦，即胸痹而痛”的病机并创立胸痹的辨证论治。隋代医家巢元方在《诸病源候论》中提出“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹”，指出胸痹的病因为胸阳衰于前，外部寒气后乘之而致。唐代医家孙思邈《备急千金要方·心腹痛》认为“寒气卒客于五脏六腑，则发卒心痛胸痹”，且提出了以细辛散、蜀椒散等方治疗胸背疼痛，其治法多以温通为主。清代医家叶天士认为心脉痹阻，非温药不能通。邹勇教授常以桂枝、薤白、细辛等辛温药物，以振奋心阳、温通经脉。

2 固后天之源，调气血痰瘀

2.1 顾护脾胃，调养后天

中医学认为脾胃为后天之本，历代医家都很重视脾胃在人体的生命活动和疾病发生发展过程中起到的作用，元代李东垣于脾胃论中提出“百病皆由脾胃衰而生也”。明代医家李中梓于《医宗必读·脾胃后天本论》中提出：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资以为生者也，故曰后天之本在脾。”张介宾曰：“人始生，本乎精血之源，人之既生，由乎水谷之养。非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮，精血之司在命门，水谷之司在脾胃，本赖先天为之主，而精血之海又必赖后天为之资。”脾胃之气为人体后天之本，脾胃化生水谷精微并将其输布于周身，对疾病的发生和发展有着重要的影响。马天驰等[3]则认为脾胃为诸脏腑之源，调理脾胃方能安定五脏之疾患。邹勇教授在治疗冠心病时，在益气滋阴、治病求本的基础上，重视调理脾胃以顾护生气之源，常选用党参代替人参，酌加白术、茯苓、甘草等药物，使得后天之本得到滋助，以提升临床疗效。

2.2 活血化痰，疏理气机

西医认为冠状动脉循环障碍及其形态学变化进而导致冠心病的发生和发展，当代治疗冠心病因循了西医思路，认为胸痹的主要病机为心脉痹阻，气血瘀滞是导致冠心病的重要病理因素，针对心络不通而从“络病”论治和研究。

邓铁涛教授认为在心血管疾病中，痰瘀是血滞的早期阶段，血滞由痰瘀发展而来，最终病机演变为痰瘀互结[4]。邹教授则认为，导致心络不通的病机主要是痰瘀阻络，在心虚的基础上形成，导致气机不畅。常用活血化瘀药物如丹参、川芎、红花、赤芍等；化痰以半夏、茯苓等；重视气滞(气机不畅)，药用降香、陈皮等，配合主方以达到活血逐瘀、梳理气机的作用。痰瘀日久皆可化火，清火药物酌选黄芩、黄连、栀子之属。

3 立足整体，应天地运气之理

3.1 秉承整体，综合治疗

中医学认为人体是一个紧密有机联系的整体，在生理上互相协调，在病理上互相影响。邹教授认为冠心病的发生和发展不仅是由本脏的病理因素导致，与其他脏腑之间的关系也是很密切的。临床常见中老年患者肾中元阳不足、虚衰可导致心阳不振，进而导致机体内、外寒邪乘之而诱发胸痹；临床常见更年期或近绝经期妇女易因情志不舒导致肝失条达，肝气郁滞，肝火上炎导致心气不宁、心阴亏耗，甚则气阴两虚所致胸痹。针对其他脏腑病理变化影响到本脏的冠心病，需要根据患者的症状、体征并结合临床实际才能更好地进行辨证论治。通常对于肾阳虚衰的患者，酌选肉桂等药物以达到引火归元的效果；对于情志不舒导致肝失条达的患者，可适当加入柴胡、香附等疏肝解郁理气药物。全面了解病情，辨证论治，结合实际情况灵活用药。

3.2 合天地阴阳，应用五运六气理论

宋代医家陈言曰：“夫五运六气，乃天地阴阳运行升降之常道也。”五运六气即是天地阴阳运行升降的规律，是以木、火、土、金、水五行之气的运行规律与风、热、火、湿、燥、寒六种不同的气令特征来说明自然气候、气象、物候与人体疾病的相关变化规律，是人体发病的诱发因素，为外因[5]。邹教授认为，冠心病心绞痛的发生与发展会受到天地阴阳变化的影响，提出天地人病时系统辨证理论以辨证论治，创制五运六气临证方药，强调把握运气之机，根据岁运太过、不及，五运(小运)主客，司天、在泉，主气、客气、客主加临后的综合表现，辨识运气因素对冠心病心绞痛发病的影响。如少阴君火因素，可以诱发心火，煎熬心阴，酌加清火、养阴之药；厥阴风木为患，酌用乌梅、芍药等柔肝药物；太阴湿土影响，酌加健脾祛湿药物；少阳相火影响，酌加柴胡、黄芩清少阳相火；阳明燥金影响，酌加润肺养心药物；太阳寒水影响，酌用温阳散寒药物。根据每位患者不同的病因病机、个人体质，合理运用五运六气规律遣方用药，取得了显著的疗效。

4 结合现代药理用药

现代药理研究是对传统中医药的丰富和发展，其研究成果是指导临床合理用药的重要辅助。邹教授指出以多元视角去深入了解药物的性质和作用，结合现代药理用药，衷中参西，以指导临床。现代药理学研究表明：麦冬皂苷能保护人脐静脉内皮细胞系，防止髓样白血病细胞株HL-60黏附到内皮组织，抑制静脉血栓的形成[6]；麦冬多糖MDG-1可通过抑制Bax/Bcl-2蛋白比例、caspase-3表达和炎性因子分泌，来保护人脐静脉内皮细胞(human umbilical vein endothelial cells，HUVEC)免于H202诱导的细胞凋亡和炎症的发生，为治疗心血管疾病提供了依据[7]，且麦冬多糖能抗心肌细胞损伤，促进血管新生，对心肌缺血起到保护作用[8]，因此麦冬在临床上广泛应用于心脏病、高血压等心血管疾病的治疗中。人参中的挥发油对心肌缺血具有一定的预防及改善作用[9]，研究表明人参中的皂苷类化合物对机体的代谢、免疫系统、中枢神经系统、内分泌系统及抗氧化应激系统均有较明显的作用，而在心血管疾病的治疗和预防方面亦有较为明确的药理效应[10]。Kim等[11]报道五味子提取物和桑叶提取物可以抑制体内血栓形成和血小板聚集，且具有明显的协同作用。

5 典型病案

患者，男，76岁，2018年5月1日初诊，节气：谷雨。主诉：发作性胸闷憋气2年余，加重1周。现病史：患者于2年前无明显诱因出现发作性胸闷、憋气症状，偶感心慌，活动后尤甚，在烟台毓璜顶医院诊断为冠心病(心绞痛)，口服拜阿司匹林、单硝酸异山梨酯等抗凝、改善冠脉循环药物。1周前患者胸闷、憋气加重，劳累后伴有心前区疼痛，持续3～5分钟，休息后可缓解，时心悸，周身关节酸痛，口干欲饮，纳眠可，二便调。舌质淡，苔薄黄，脉细数弦。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛)。中医诊断：胸痹；辨证：气阴两虚证。治则：益气养阴，活血通脉。处方：党参20 g、麦冬10 g、五味子10 g、丹参30 g、降香10 g、葛根30 g、川芎10 g、黄连10 g、桂枝10 g，水煎服，日1剂，早晚分服，14剂。后随症加减用药，随访3个月余，患者未再发作心前区疼痛，胸闷、憋气症状明显减少，只于较剧烈活动后偶尔出现，无心悸。

按 胸痹一词始见于《灵枢·本脏》：“肺小则少饮，不病喘喝；肺大则多饮，善病胸痹喉痹逆气。”汉·张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中首先创立胸痹治法方药，首次指出其病机为“阳微阴弦，即胸痹而痛”，明代医家进一步将温通法扩展到对“真心痛”的治疗。董宿在《奇效良方》中为治疗“真心痛”创立了术附汤，以大辛大热之品温通经脉、回阳救逆。张浩在《仁术便览·心脾痛》一书中指出：“真心痛……用温药。”清代医家叶天士在《临证指南医案·胸痹》中云“若夫胸痹，则但因胸中阳虚不运，久而成痹”，治疗上力主温通，认为心脉痹阻，非温药不能通。

该患者心前区疼痛、胸闷、气短、心悸为心气阴不足、心阳不展，痰瘀阻络之象；舌脉符合病机，还与运气有关，舌质淡为心虚之象，脉弦为瘀阻之象，苔薄黄、脉数为运气之象。四诊合参，诊为胸痹气阴两虚证，治宜通阳益气养阴，活血通脉。方中以党参代人参健脾益气，麦冬滋养心阴并可生津解口干，五味子收补心气；丹参、川芎活血行气，具有改善冠脉循环作用；降香行瘀理气，葛根解肌生津，桂枝温心阳、通经脉。患者就诊时为戊戌年二之气，火运太过，太阳寒水司天，主气少阴君火，客气阳明燥金，寒火相加，燥火相临，用黄连以清火，桂枝以散寒，麦冬以润燥。根据患者病情和运气特点合理组方，辨机论治，共奏通阳益气滋阴，活血通脉之功，疗效良好。