何庆勇主任医师运用茯苓杏仁甘草汤心悟

李安琪 林巧

茯苓杏仁甘草汤出自医圣张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》，为治疗胸痹之短气气塞而设，笔者跟随何庆勇主任医师出诊时，发现何庆勇主任医师多用其治疗心脏神经官能症、冠心病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等。现从经典和历代医家的认识出发，从方证辨证、用药剂量、方证鉴别等方面，就何庆勇主任医师临床上运用茯苓杏仁甘草汤的体悟进行阐述。

1 对茯苓杏仁甘草汤的认识

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》关于茯苓杏仁甘草汤的论述为：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之。”在《备急千金要方·卷第十三·胸痹第七》和《外台秘要方·第十二卷·胸痹短气方三首》中，茯苓杏仁甘草汤又作“茯苓汤”[1-2]。

关于茯苓杏仁甘草汤，古代医家已有很多见解。清·徐忠可《金匮要略论注·胸痹心痛短气病脉证治第九卷》言：“胸痹而尤觉气塞短气，是较喘息更有闭塞不通之象，气有余之甚也，知下之壅滞多矣……胸痹本属虚，而治之若此，气塞之甚，故先治标，后治本也。”[3]徐忠可认为，胸中气塞、短气的闭塞之象比之喘息为更严重，茯苓杏仁甘草汤用于治疗胸痹病胸中气滞较严重者。胸中气有余，壅塞不通，故见气塞短气。此为急证，故急则治标，先开胸中闭塞之气，待其凝滞之气机疏通之时，再缓图其胸痹胸中阳气虚衰之本。清·吴谦《医宗金鉴·卷二十》言：“胸中气塞，胸痹之轻者也。胸为气海，一有其隙……若阴邪干之则化水，水性气阖，故令胸中气塞短气，不足以息，而为胸痹也”[4]。吴谦则认为，胸中气塞、短气为胸痹之轻症，此乃阴寒之邪扰及胸中之气，化为水饮，水饮停滞于胸中，胸中之气升降出入受到阻碍。笔者结合经典和历代医家的论述，认为茯苓杏仁甘草汤的病机是胸中阳气虚衰，导致津液不能正常输布到全身，即是《内经》“上焦如雾”的正常生理功能出现问题，无法正常地宣发输布，导致津液聚而化为水饮，留结在胸中；气机阻滞不通，故见胸中气塞短气的症状。

茯苓杏仁甘草汤中，茯苓味甘，性平，主胸胁逆气，心下急痛，利小便，合杏仁可导引水湿之邪下行；杏仁味甘，性温，主咳逆上气，使肺气下通；甘草味甘，性平，主五脏六腑寒热邪气，长肌肉，倍力，甘以和中，健脾利湿。三药合用，有行气利水、开胸散结之功。

2 运用茯苓杏仁甘草汤的心悟

2.1 方证辨证与抓主证

方证是证候的一种特殊形式，是某方剂所治疗的证候，是用方的指征和证据，以方名证，故名方证[5]。方证辨证直接将证候与方剂这两个临床最核心的元素相连，简化了中医的学习与实践过程，但单纯强调方证辨证则显得机械。临床时患者情况往往复杂多变，难以把握，故方证辨证应与抓主证相结合。何庆勇主任医师认为，主证为反映某方病机最主要的症状体征，是组方的基础，每方必有其主证，找准主证就能确定主方。方证辨证与抓主证是学习经方的圭臬，也是提高临床疗效的捷径。

关于茯苓杏仁甘草汤的方证，国医大师何任先生认为此方治疗胸痹轻证，其证是胸部感觉气塞，并有短气，即类似轻度喘息的现象[6]。日本汉方医学家大塚敬节认为茯苓杏仁甘草汤的方证是：忽因某事节奏改变，身体不适，呼吸困难，气息如窒塞状[7]。何庆勇主任医师认为，茯苓杏仁甘草汤的方证是：胸痹之气短，喜长出气，胸中气塞，气短重于气塞，小便不利，舌质淡，苔白腻，脉沉滑，尤以“气短，喜长出气，气短大于气塞”为主证。临床但见此方证，无论西医诊断为何种疾病，多可用此方，时常效如桴鼓。

2.2 注重药物比例及用药剂量

仲景之方用药虽少，然组方严谨，其药物剂量的比例是方剂极重要的组成部分。在临床过程中严格遵循经方中药物的相对剂量，遵从古法加减，或者视具体情况采用原方原量，是取得较好疗效的关键。就茯苓杏仁甘草汤而言，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中记载其组成为茯苓三两，杏仁五十个，甘草一两。方中，茯苓与甘草的比例是3∶1，甘草味甘性温，功在健脾和中，补养肺气，如清·周扬俊所言“又何取于甘草，盖以短气则中土不足也，土为金之母也”[8]，以较小剂量的甘草培土生金；若用量太大，则反有壅滞之患，阻碍了茯苓利水渗湿，使本方不能达到原有的效果。根据学者研究[9]，《伤寒杂病论》成书的东汉年间，一两应为13.8 g,折合下来茯苓为41.4 g，甘草为13.8 g。国家卫健委(原卫生部)将茯苓作为药食同源的药物，大剂量使用并未发现毒副作用，故何庆勇主任医师应用此方时茯苓常用量为42 g，甘草常用量为14 g。

杏仁味苦，微温，有小毒，归肺，大肠经，功能降气止咳平喘，润肠通便。苦杏仁有小毒，主要是由于苦杏仁苷分解产生了氢氰酸。中毒多是由于服用未经炮制或者炮制不当的杏仁。杏仁50个，经学者直接测试，为17 g左右[10-11]。因而何庆勇主任医师临床使用本方时杏仁常用剂量是13～18 g，未发现不良反应。但根据研究，儿童食用生品苦杏仁10～20粒、成人食用40～60粒即有可能中毒死亡，应用时仍需谨慎，避免误用未经炮制或炮制不当的杏仁而导致医疗事故[12]。

3 茯苓杏仁甘草汤方证的鉴别

3.1 茯苓杏仁甘草汤证与橘枳姜汤证相鉴别

在宋·林亿等校对的《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中，关于茯苓杏仁甘草汤的记载是“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之。”然在《千金要方》《外台秘要方》中，则仅有“茯苓汤主之”，而无后半句。关于橘枳姜汤则另有记载，《外台秘要方·卷第十二·胸痹噎塞方二首》里说，“仲景《伤寒论》胸痹之病，胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩唾燥沫是也。橘皮枳实汤主之方。《肘后》《小品》、文仲、深师、范汪、《古今录验》《经心录》《千金》同”[2]。此处是说，胸痹病若胸中郁结满闷，吞咽食物受阻，咽喉干燥唾燥沫时，当用橘皮枳实汤。由此观之，茯苓杏仁甘草汤与橘枳姜汤是同病异治还是二者证治本就有别，是需要斟酌的，毕竟《金匮要略》在传承过程中多有亡佚，林亿等人校编的《金匮玉函要略方》也是在蠹简中所得。

清·朱光被《金匮要略正义·胸痹心痛短气病脉证治第九》中说：“果其上焦不开也，则宜用茯苓、杏仁轻清之品，以宣泄之；果其中焦痰滞也，则宜用橘、枳、生姜苦辛之味，以降泄之。”[13]朱光被认为，若单是上焦阳气痹阻不行，清气不得开宣，则用茯苓杏仁甘草汤宣泄上焦，行气开痹，若是中焦痰饮阻滞，蒙闭上焦清阳，此时则用橘枳姜汤降气化痰，以通上焦。橘枳姜汤中，重用橘皮为君行气开郁，以枳实消坚破结，以生姜温中散饮，三药配伍不仅仅局限于治标，亦兼顾其本。何庆勇主任医师反复研读经典、结合临床，体会到若出现胸痹之气短，喜长出气，胸中气塞，气短重于气塞，小便不利，舌质淡，苔白腻，脉沉滑，尤以“气短，喜长出气，气短大于气塞”为主证时，当属茯苓杏仁甘草汤证；若出现心前区闷痛或胀痛、咽喉发紧、胸中气塞、气短、情志不畅等诸症加剧，尤以“气塞大于气短”为主证时，当属橘枳姜汤证。

3.2 茯苓杏仁甘草汤证与升陷汤证相鉴别

升陷汤出自民国时期中医大家张锡纯《医学衷中参西录·第一卷》“升陷汤，治疗胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻”[14]，此方专为治疗胸中大气下陷而设。胸中之大气即为宗气，宗气“贯心脉，而行呼吸”，散布周身，若宗气下陷，则会有呼吸不利、肢体疲乏等症状，若严重者，更有呼吸将停，甚至有生命危险。用药上，升陷汤重用黄芪为君补气升气，以柴胡、升麻佐之升提，用知母凉润之性制黄芪之热，再以桔梗为使，载诸药入于胸中，五药共用提升、补益胸中之气。

何庆勇主任医师通过多年临床体会到升陷汤的主要方证是：气短，喜长出气，或喜努力呼吸，全身乏力与茯苓杏仁甘草汤最大的区别在于升陷汤有全身乏力的症状。

4 典型医案

患者，女，49岁。初诊日期：2018年11月12日。主诉：气短喜长出气、胸骨中段刺痛1年余。现病史：患者2017年4月因冠心病在中国人民解放军总医院行支架植入治疗，植入支架2个。术后自2017年7月起，出现气短、喜长出气的症状，每天均发作；并有明显的胸骨中段刺痛，每在情绪紧张或劳累后发作，难以进行做饭等日常活动，胸骨中段刺痛不牵掣肩背。患者甚苦于此，遂至本科室就诊。刻下症：气短，喜长出气，胸骨中段刺痛，偶有头晕，无视物昏花，畏寒，大便1日1次，成形，夜尿3次。查体：舌黯红，苔白腻，舌有液线，脉沉滑。中医诊断：胸痹，寒饮内停、瘀血阻络证。治则：温化寒饮、活血止痛。治疗：方用茯苓杏仁甘草汤合瓜蒌薤白白酒汤合延胡索散：茯苓42 g、杏仁14 g、生甘草14 g、瓜蒌25 g、薤白45 g、延胡索18 g，加白酒20 mL同煎服，日1剂，分早晚饭后服用，共服用21剂。2018年12月10日该患者因其他原因复来就诊时，自诉服药后近2周来，气短，喜长出气未见发作，胸骨中段的刺痛亦愈，现全身有力，走路不似先前缓慢。

按 本患者在冠心病支架植入术后出现的一系列临床症状，心脏支架手术的确有着使病变血管再通、改善心脏供血等救急之功，然术后遗留症却亟待解决，此时中医的优势便凸显出来，特别是方证辨证及抓主证的方法，可以使医者着眼于患者的痛苦，找到症结之所在，选择合适的方剂。该患者心脏支架术后症见气短、喜长出气，苔白腻，脉沉滑的方证直指茯苓杏仁甘草汤，是由于胸中阳气不振，无法正常输布津液，聚而化为水饮所致。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”《世医得效方·卷四》中记载延胡索散“治卒心痛，或经年不愈者。”何庆勇主任医师认为瓜蒌薤白白酒汤的方证为：胸背痛，胸闷、气短，或喘息、咳嗽、咳痰，怕冷，舌淡，脉沉细或沉紧。延胡索散的方证为：心痛，尤以刺痛为主。该患者寒饮内停，瘀血阻络，故而出现胸骨中段刺痛的症状，符合瓜蒌薤白白酒汤和延胡索散的方证，两方相合通阳散寒、活血化瘀。综上，三方同用，患者冠心病支架植入术后的遗留症状得以改善。

5 结语

结合经典和历代医家对茯苓杏仁甘草汤的论述和临床应用，何庆勇主任医师认为要把握茯苓杏仁甘草汤方证和 “气短，喜长出气，气短大于气塞”的主证；遵循原方的比例和药物剂量，正确使用杏仁；要与橘枳姜汤证和升陷汤证相鉴别。在药物治疗的同时，嘱咐患者保持心情的舒畅，避免情绪刺激和过分劳累，保证室内空气流通，尽量少待在缺氧的地方例如人群中或高原，医患结合，共奏疗效。