胸痹心痛，阳微阴弦；辨证选方，当先辨病

贾海忠 朱立 刘宁 钟相根 赵进喜 庞博 肖遥

《伤寒杂病论》是中国医学史上现存最早的一部完整系统的临床医学著作，包括《伤寒论》《金匮要略》两部分。其中《金匮要略·胸痹心痛病脉证并治篇》是针对胸痹心痛的临床表现、病因病机、辨病辨证、选方用药等进行了系统的论述，对心系疾病的现代治疗具有重要的指导价值。本次“铿锵中医行”将重点讨论如何深刻领会《金匮要略》有关胸痹心痛的认识，以提高中医临床疗效。现总结如下。

1 “阳微阴弦”为胸痹心痛的基本病机

刘宁副主任医师：

现代普遍认为，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中提到的“胸痹”指的是心系疾病，但《内经》中的“胸痹”却并非如此。胸痹之名最早见于《灵枢·本脏》：“肺小，则少饮，不病喘喝；肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气。”这里的肺小和少饮其实是一个生理状态，肺大则是肺气虚损的状态，容易出现多饮，胸痹、喉痹、逆气等证。《内经》里胸痹的病因病机可以概括为肺气虚，饮邪内停，而致胸部气运堵塞而发病，是肺气不宣出现的症状，与心无关。而对于“心痛”《内经》中的论述多达六十余处，内容涵盖了主要的临床表现和病因病机，包含《灵枢》针刺的治法。《内经》时期对心痛的认识相对比较全面，胸痹在《内经》并没有和心痛并列，而且论述比较少，由此推测胸痹在当时并不是和心痛在同一范畴，即非相互包含这病变属于上焦的两个疾病，一个主要以肺系为主，一个主要以心系为主。

张仲景在《金匮要略》中继承、发展了《内经》胸痹心痛短气的概念，提出了以“阳微阴弦”为胸痹心痛的基本病机，开创了化痰通阳这个基础的治法，对后世的医家影响深远。直到现在有效地指导临床应用，在他之后的医家，比如叶天士用旋覆花汤治疗瘀血、胸痹、心痛，也继承了他的治疗思路，用活血法是祛瘀血、通心阳，无论是痰瘀阻滞，还是瘀血阻滞，以及后世的血府逐瘀汤治疗胸痹心痛，也是在这个大法指导之下，就像叶天士说：“彼则和解表里之半，此则分消上下之势”，“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”，那么可能这里边是活血还是化瘀，或者攻逐痰饮等，其实都是在这种祛除病理产物以温通心阳的思路下产生的。

赵进喜教授：

《黄帝内经》时期胸痹与心痛是作为两种不同疾病存在，而《金匮要略》中的胸痹心痛篇则主要是讲的心系疾病。但实际上要从张仲景所列方药看，它也包括现代医学的肺系疾病，甚至还有胃病。后世的部分医家将胃脘痛也放在胸痹心痛之中，包括孙思邈《千金方》《千金药方》《千金翼方》也没能完全区分，直到明代虞抟的《医学正传》才明确指出古方九种心痛皆在胃脘不在心，并提出心痛和胃痛鉴别。因此如果将张仲景《伤寒杂病论》中的心痛直接认定为冠心病、心绞痛也不一定符合历史的原貌。在《黄帝内经》中胸痹跟心痛是分别论述，在《金匮要略》里虽有专门说胸痹之病，但是也常说“阳微阴弦故胸痹心痛”，把“胸痹”和“心痛”放在了一起，这也是后世用“胸痹心痛”这个病名来代替冠心病的文献基础之一。

贾海忠教授：

胸痹心痛篇中，“阳微阴弦”是这里面问题和解释最多的一个词。阳微阴弦指的是脉，那么我们来看“阳”就是指的寸口脉，“阴”就是指的关尺脉，它就是一个取脉的部位。太过指在临床上经常见到比如高血压、心脏病、心肌缺血的脉是弦滑有力的脉，这是太过脉；不及就是有一些脉比较弱，比如说心绞痛，这些在临床中都可以遇到，阳微阴弦脉就是寸脉弱，关尺脉一点也不弱甚至还弦而有力，这是我们在临床上体会出来的。

2 应用仲景思想辨治心系疾病对提高临床疗效确有指导意义

庞博副教授：

在栝蒌薤白白酒汤证中，有“寸脉沉而迟，关脉小紧数”的脉象，根据张仲景在辨脉法中提到“其脉沉而迟，不能食，身体重，此谓阴结”，寸脉沉而迟责其极虚，但后来又说以其阴弦故也，那么这就是一个自相矛盾的地方，而且很难说清。在临床中我们怎么办呢？以其阴弦故也。我们通过瓜蒌、薤白、白酒辛开苦降，寒温并用，去除邪实的方法，使阴弦得去，阳气得以恢复。现代医家治疗胸痹心痛，也多贯彻了张仲景“阳微阴弦”的思想。如施今墨在临床当中也非常强调心胃同治，所以在冠心病、心绞痛中常用瓜蒌薤白汤、二陈汤、桂枝汤，以及丹参配三七、菖蒲配远志、菖蒲配西洋参等对药；祝谌予教授用葛红汤治疗冠心病；祝肇刚先生的冠心2号方(菖蒲、郁金、羌活、独活、人参、麦冬、五味子)；李介鸣教授治疗胸痹的宣痹法、温通法、健脾益胃法和益肾法四法等，都是这一思想的体现。

钟相根教授：

瓜蒌薤白半夏汤是治疗胸痹心痛的要方，《金匮要略》原文中张仲景对半夏的认识是 “半夏去水，水去则呕止”，“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之” 。所以在这里半夏具有两个作用，第一个去水，第二个作用是降逆下气。《内经》中“肺大”的多饮，上逆、胸痹、喉痹、逆气，用半夏既可去水，也可下气。张仲景使用薤白有两个最典型的经验，一个就是胸痹篇里面的薤白，另外一个是少阴病四逆散，用薤白治疗泄痢下重。这两个使用薤白的经验，一个治下，一个治上，为什么？《伤寒论》四逆散中治疗泄利重用薤白，此为治下；第二个就是《金匮要略》胸痹病用薤白，通阳散结，是为治上。此外，“主之” “亦主之”是《金匮要略》中最大的特色之一，体现了异病同治、同病异治的思想。

对于《金匮要略》胸痹心痛篇的茯苓杏仁甘草汤方证，我认为它可能不是心系疾病，而是一个以胸闷为主症的胸中气塞与胸闷，亦属于以胸闷为主症的西医的胸闷变异性哮喘。肺主通调水道，肺主气，我们把它解释为短气来自于水，气逆又需理气。所以用茯苓杏仁甘草汤利水，橘枳姜汤理气。在茯苓杏仁甘草汤中，茯苓是以去水为主，而杏仁也有利水的功效，《金匮要略》痰饮篇中，形肿者加杏仁，因为血虚不能用麻黄，故用杏仁来替代麻黄，因此这里杏仁跟麻黄一样都是利水消肿的，因此汤中的3味药都是以利水为主。茯苓杏仁甘草汤方证中既有气逆也有水停，而气和水往往无法分开。临床上常二方合用治疗胸闷气短，疗效甚佳。

橘枳姜汤方在应用时需要注意必须要大剂量使用。在橘枳姜汤方后有言“《肘后》《千金》云治胸痹，胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩，唾燥沫”，噎塞是咽喉部的意思。《内经》曰：“肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气。”喉痹、逆气即是咽喉部的疾病。张仲景非常重视咽喉部的疾病的诊治，因为在《金匮要略》中，噎是阴病十八之一，在此需辨是水还是气，若为水则可用小青龙汤治噎。

赵进喜教授：

张仲景在《金匮要略》胸痹心痛篇中的方药涉及了多种剂型，既有汤剂、散剂，还有丸剂。我们经常有一句话叫“汤者荡也，散者散也，丸者缓也”，实际上并不完全正确，因为真正急救的时候，汤药是来不及的。汤药都可以用于治疗重病，但实际上急救的时候更多的是丸剂、散剂、丹剂，这个才能救命的。因此张仲景在《金匮要略》中，用薏苡附子散、乌头赤石脂丸都是治疗胸痹心痛里头的重症，而且都是急症、重症才有散剂、丸剂，为现在急救做了一个非常好的示范。

在具体治法中，胸痹心痛还兼有短气等复杂的症状，那么它到底易治还是不易治？它是病位在心，还是病位在肺，还是病位在胃？正因为它记载的不太清楚，历代医家的描述也不完全一样，因此也让我们有发挥更多的想象力的空间。比如说路志正教授治疗胸痹心痛的时候选用从脾论治，从湿论治，强调心脾同治，如人参汤、枳实薤白桂枝汤。现在临床上心肝同治也很重要，血府逐瘀汤治疗胸痹心痛，正是心肝同治之意。那有没有强调心肺同治的呢？实际上包括茯苓杏仁甘草汤、丹参饮等，都体现了心肺同治的思路。因此这也是中医治病整体性的一种体现，现代中医理论中归属于心系疾病的胸痹心痛，在临床中也不仅仅是治心，也经常需要心脾同治，心肺同治等。实际上无论是张仲景的经方，还是后世的实方，都是一脉相承下来的。就算是胸痹心痛里头直接治疗心，它也需要心脾同治，心肝同治，甚至需要心肺同治。这些治法拓宽了中医治疗的思维，给临床很多启发。

在《金匮要略》胸痹心痛篇中，张仲景所列方子，总体都是比较偏温热的。实际上阳微阴弦也是为大家提供了一个临床治疗思路，刘渡舟教授治疗心脏病特别喜欢苓桂茜红汤，该方虽不见于金匮要略，但实际上也是贯彻了“阳微阴弦”的思想，即通阳不在温，而在去其邪。曾诊一女性，心绞痛一日发作数次，伴濒死感，望舌苔水滑舌质略暗，予苓桂茜红汤原方七剂，心痛数日未发，效果甚佳。

贾海忠教授：

对于经典理论的学习，我们在读了这些经典，再在临床有所见后，理解起来就不难了。如《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》奔豚实际就是阵发性快速心律失常，而且里面的方子都很好用，我在治疗心律失常时有所突破就是因为这个条文。胸痹心痛篇提到了肺、心、胸痛和短气，这是因为它们在临床上无法截然分开。《内经》云“心痹则脉不通”，那实际上所有的痹都是脉不通，心痹其实就是胸中的气血瘀滞，在这种病机下发病，临床表现多为心痛，病位在胸中。很多人认为短气和心脏病关系不大，这实际上是错误的。早期心脏病的表现就是体力不够，走一走就气短，这里不是少气的意思，而是气不够用，呼吸急促，这才是短气，而喘一般伴随有痰、咳嗽等。所以我觉得张仲景对心脏病的认识太全面了，实际上确实有肺源性的心痛，有胃肠源性的心痛。

3 学习仲景思想，要落实在临床

赵进喜教授：

临床上许多疾病都可表现为胸闷、胸痛，实际上却不是真正的心绞痛，但也有不伴任何症状但病情十分严重的，如糖尿病心脏病的无痛性心绞痛、无痛性心肌梗塞等。《金匮要略》有“平人无寒热”之说，即是患者表面上没有特殊不适，但他有短气症状，所以需要重视，因为它可能就是胸痹心痛，甚至可能进一步发展为真心痛。因此也提醒我们在临床治疗中要有“治未病”的精神，未病先防，既病防变。

钟相根教授：

学习《金匮要略》分为三个层次。第一个层次就是一定要抓住本义，逐字精读，明白他讲的内容是什么。第二个层次就是我会把张仲景当老中医看待，老中医如何去辨病？如何去分析脉？如何去分析证？如何去治诊疗决策？如何去善后调护？这实际上就是病、脉、证并治的整个诊疗模式。《金匮要略》每个条目就是一个病，病人坐在你前面，这个病人主诉是什么？辨什么病？张仲景是怎么分析脉证？张仲景按他的经验是怎么处理的？证据何在？所以我第二个层次就是，强调每一个条文就是一个具体病人，张仲景如何去辨病？如何病脉证并治的？这个诊疗模式他是怎么处理病人的？就像病人挂号坐在你前面一样，这是训练掌握张仲景病脉证并治诊疗思维，诊疗决策；第三个层次还是要拉回到这个条文指导当下的临床，所以我讲经典原文的学习分为三个层次。第一个层次就是本义；第二个层次就是如何“病脉证并治”诊疗决策；第三个层次就是如何指导当下的临床。

庞博副教授：

学习《金匮要略》应注重病脉并治，不管是辨脉、辨病、还是辨方证，都是为了寻求“法”。“法”最后体现在治疗上，不管是针也好，药也好，灸也好，一定是在法的指导下的。在学习经典的过程中，要在文字上、训诂上下功夫，推敲经典原意，同时不能脱离于临床，尊重经典，又圆机活法于临床，做到“方之法无穷” 。

4 结语

张仲景在继承《内经》有关胸痹、心痛论述的基础上，提出了胸痹心痛“阳微阴弦”基本病机，强调在辨病的基础上，根据临床表现针对性地选方用药，建立了胸痹心痛“先辨病，再辨证，辨病和辨证相结合”的诊疗模式，对现代中医临床尤其是心系疾病的诊治具有重要指导价值。学习《金匮要略》我们应该继承和发展张仲景的学术思想，读经典的同时结合临床实践，了解不同方证的适用范围，掌握其适应病、脉、证，才能最大程度的发挥中医的优势，提高临床疗效。