直肠腺癌并肾透明细胞癌1例报道并文献复习

计 托,娄 壮,于广会,张卜天*,柳 林

(1.吉林大学中日联谊医院 泌尿外科，吉林 长春130033；2.吉林大学中日联谊医院 放射线科，吉林 长春130033；3.山东第一医科大学(山东省医学科学院)，山东 泰安271000)

重复癌发生率较低，且在临床上极易漏诊、误诊。虽然直肠腺癌及肾透明细胞癌均是日常工作中常见的恶性肿瘤，但是两个器官同时原发肿瘤的病例却极其少见，至今很少有相关的文献报道，且尚未有资料可以明确解释两者之间的相关性。随着生活环境的改变，重复癌的发生率呈日益增长的趋势，同时医疗设备的增加、医疗技术的完善也提高了重复癌的诊出率[1]。本文选择了我院1例典型直肠腺癌并发肾透明细胞癌的重复癌病例，希望通过本例报道提高大家对于直肠及肾重复癌的认识。

1 临床资料

患者，男性，53岁，2018年8月因粘液、脓血便3个月，加重半个月于吉林大学中日联谊医院入院就诊。查体：肛门指诊(膝胸位)：进指约3 cm可触及环周肿物，堵塞肠腔，退指指套可见染血。肠镜示：直肠约7 cm范围内可见肿物。全腹部CT平扫+增强检查：直肠中段肠壁局限不均匀增厚，最厚处约为1.6 cm，相应肠腔变窄，增强扫描呈明显不均匀强化。直肠周围系膜内及邻近肠系膜血管走行区可见多个淋巴结显示，最大短径约为0.9 cm；左肾上极见团块状稍低密度影，边界欠清，大小约为6.4 cm×7.4 cm×6.5 cm，其内密度不均，CT值约为33 HU-49 HU，增强扫描动脉期呈明显不均匀强化，静脉期强化程度略减低，其内可见弥漫多发小囊状改变。诊断为左肾细胞癌，直肠癌伴周围系膜及肠系膜血管走行区多发淋巴结转移。静脉肾盂造影示：左肾上组肾盏形态欠规整。静脉吸入复合麻醉下行腹腔镜直肠癌根治术、左肾切除术。病理：直肠粘膜面见一溃疡性肿物，大小约6 cm×5 cm×2 cm，切面灰白质硬，肉眼侵及肠壁全层，肠周找到可疑结节18枚，直径约0.4 cm-1.0 cm，左肾上极见一多彩状肿物，以黄为主，局部灰红略透明，大小约为7 cm×6 cm×4.5 cm，质软，边界清，肿物未累及肾窦。诊断为直肠中分化腺癌伴小灶状粘液腺癌成分，肠周淋巴结转移，可见癌结节4枚 PTNM：T3N2aMx；左肾透明细胞性肾细胞癌 PTNM：T1bNxMx。直肠中分化腺癌免疫组化：Her-2(1+)、P53(80%+)、Ki-67(灶状80%+)、MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)。左肾透明细胞性肾细胞癌免疫组化：CAIX(+)、CK7(-)、CD10(灶状+)、EGFH(弱+)、P53(-)、Ki67(3%+)。

2 讨论

重复癌 (Multiple Primary Malignant Tumors,MPMT) ，又称多原位癌(multiple primary carcinoma,MPC)，定义为同一个体的不同或者相同器官，同时或先后发生2个或2个以上的相对独立的原发性恶性肿瘤[2]。现在国际上多采用Billroth及Warran诊断标准：①每个肿瘤组织学表现均为恶性；②每个肿瘤均有各自的病理形态；③不同类型肿瘤间须存在一定距离的正常组织间隔；④每种肿瘤均必须排除转移瘤的可能。根据癌肿发生时间将重复癌分成同时性重复癌及异时性重复癌，同时性重复癌是指半年内机体内出现两种或以上不同类型的肿瘤；异时性重复癌是指在机体原发肿瘤的基础上超过半年以上出现另一种或以上的肿瘤，据统计，10%的MPC为同时性，90%的MPC为异时性[3]。由于目前临床对于重复癌的认识有限，容易漏诊、误诊，因此同时性重复癌若得不到早期识别及治疗，可能会演变成更晚期的异时性重复癌[4]。

重复癌的发病机制尚没有明确的解释，重复癌的病因复杂，一般与下列因素相关：①遗传因素：很多报道提示有家族史的患者比正常人更易患重复癌，据统计27%的重复癌患者有肿瘤家族史[5]；②宿主的内在因素：重复癌的发生与宿主自身的免疫状态及机体易感性有关，肿瘤患者对环境中致癌因子相对敏感，因此患重复癌的机会要超出正常人6-12倍[6]；③放疗及化疗：放疗时，放射线会破坏生物体组织的DNA，导致癌基因的激活、抑癌基因的突变；化疗时，部分化疗药物会破坏人体正常的免疫系统并具有一定的促癌作用，提高了患者患重复癌的几率[7]；④环境因素及不良生活方式：吸烟会导致自然杀伤细胞的活性降低，吸烟者罹患肺癌的风险是非吸烟者的13倍[7]。此外，长时间饮酒及不健康、不合理的饮食习惯也会增加患重复癌的风险。

绝大多数典型的肾透明细胞癌为富血供肿瘤，病灶一般位于肾皮质，内部可见出血、坏死、囊变或钙化，动态增强扫描病灶明显不均匀强化，呈典型的“快进快出”表现[8]，患者临床上可出现腰部钝痛、肿块及间歇无痛性肉眼血尿等症状；直肠腺癌是全身最常见的肿瘤之一，大多数直肠腺癌亦为富血供肿瘤，表现为局限性或弥漫性肠壁增厚，相应肠腔不同程度狭窄，增强扫描病变呈均匀或不均匀强化[9]，患者临床上可出现排便习惯的改变、里急后重、脓血便、肠梗阻及肛门疼痛等症状。正是由于绝大多数肾透明细胞癌、直肠腺癌为富血供肿瘤，又因为两种脏器同时发生肿瘤性病变的几率极低，因此误诊为转移瘤的可能性很大，所以临床上作出最终诊断前一定要结合患者的临床症状、影像学及实验室检查等多学科知识。回顾本病例，患者来院就诊时，发现直肠及左肾同时合并占位，临床上绝不能够依靠经验直接诊断为转移瘤，因此患者经过静脉肾盂造影、全腹CT平扫+增强以及肠镜等一系列检查，并结合肾透明细胞癌典型的强化方式以及病人相关的临床表现，最终考虑直肠、肾重复癌可能性大，并且最终的病理结果就是直肠中分化腺癌合并左肾透明细胞癌。本例患者在确诊后进行了手术治疗，手术结果理想，术后密切观察患者情况并及时正确处理术后并发症，最终患者顺利康复出院，随访至2019年5月份，患者状态良好。

直肠、肾重复癌报道极少，Jayarajah和Babu[10,11]发表了两篇相关文献报道。通过本例及既往文献的学习，我们在临床上应该提高对于重复癌的认识，要做到能够区分重复癌、转移癌以及肿瘤复发各自的临床影像特点，对于临床上同时发生的两个相同器官或者不同器官的病灶以及肿瘤治疗后再次出现的新病灶，一定要慎重做出肿瘤转移或复发的诊断，应结合组织病理学检查，综合多学科专业知识，提高对于重复癌的诊出率，对于患者的治疗及预后有着重要的作用。