年龄相关性白内障超声乳化术中房水迷流综合征5例临床分析

邹 贺,窦 莹，何艳慧，胡晓敏，张 辉*

(1.吉林大学第二医院 眼科中心，吉林 长春130041;2.吉林省一汽总医院)

年龄相关性白内障也被称为老年性白内障，在我国发病率极高，随着年龄的增加，发病率越来越高。白内障超声乳化手术可以使老年性白内障患者重新恢复视力，随着超声乳化手术设备及技术的不断发展，手术时间不断缩短，手术安全性大大提高，但是术中术后还是不可避免的会发生一些不可预知的严重并发症，如后囊膜破裂、晶状体核坠落入玻璃体腔、爆发性脉络膜出血等等。近年来，白内障超声乳化术中房水迷流综合征越来越受到手术医生的关注。本文回顾分析了5例术中发生房水迷流综合征患者的术中突发表现，总结诊断及鉴别诊断要点及危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年1月至2019年12月在我院接受白内障超声乳化手术治疗的老年患者中，术中发生房水迷流综合征患者共5例，其中男性4例，女性1例，年龄62-87岁。术前视力0.02-0.4，术前眼压均正常，晶状体核硬度按照Emery 分级为III-IV级，眼轴长度22-24 mm 2例，20-22 mm 3例(其中2例为青光眼患者)。5例患者中，合并青光眼患者2例，均未行青光眼手术治疗，用药物控制眼压正常。合并高血压患者2例，药物控制血压良好，术前常规检查均无手术禁忌症。

1.2 手术方法

盐酸布比卡因滴眼液表面麻醉后，10点位作透明角膜主切口，2点位作透明角膜辅助侧切口。通过主切口向前房注入黏弹剂，连续环形撕囊，直径约6 mm，充分水分离和水分层，超声乳化吸除晶状体核，注吸残余皮质后注入适量黏弹剂，植入折叠式人工晶状体，吸除残留黏弹剂，水密切口。所有患者术中灌注液高度为100 cm,超声负压450 mmHg，注吸皮质负压550 mmHg。

2 结果

术中1例发生在水分离之后，1例发生在注吸皮质时，2例发生在人工晶体植入后，还有1例在进行超声乳化核块时，患者出现剧烈咳嗽后发生。所有患者均表现为眼压突然升高，前房变得极浅，提高灌注液高度不能改变前房深度，前房注入黏弹剂大部分溢出，不能有效形成或加深前房，虹膜组织脱出。所有患者均无后囊膜破裂及玻璃体脱出，一般状态平稳，无明显的疼痛及烦躁症状。术中及术后间接眼底镜检查全周眼底，未发现暴发性脉络膜上腔出血等现象。

其中2例未进行特殊处理，继续艰难完成手术。3例暂停手术，予以20%甘露醇250 ml快速静点，1 h 后眼球略软化，前房略加深后完成余下手术步骤。术后第1日裂隙灯检查，3例发生角膜轻度水肿，2例因虹膜反复脱出，导致上方虹膜萎缩，瞳孔不圆。所有患者前房深度均正常，人工晶状体居中，眼压均在正常范围，最佳矫正视力0.4-1.0，较术前均有不同程度提高。

3 讨论

白内障超声乳化术中房水迷流综合征也被称为灌注液迷流综合征，1993年Mackool和Sirota首次报告了该类综合征，是一种比较少见的白内障术中并发症[1]。因为术中眼压突然增高，前房变浅或者消失，通过提高灌注液高度或者前房注入粘弹剂不能有效加深前房，使得手术变得非常艰难甚至无法进行，手术风险增加，处理不当可能导致严重并发症，因此正确的认识和处理该类并发症显得非常重要。

在白内障超声乳化手术过程中突然出现眼压急剧升高、前房消失的情况时，首先需要判断是否发生了爆发性脉络膜上腔出血。爆发性脉络膜上腔出血也叫驱逐性出血，是内眼手术过程中最严重和最可怕的并发症，发生率为0.05-0.4%不等[2]。早期患者也可以表现为眼压突然升高、虹膜前移、前房变浅，但是同时患者还会伴有疼痛、烦躁不安，眼部迅速出现眼底红光反射消失，晶状体和玻璃体上涌，角膜切口裂开，大量色素膜脱出等情况，如果不及时处理眼内容物、视网膜脉络膜也会涌向角膜切口。与爆发性脉络膜上腔出血相比，房水迷流综合征仅仅表现为眼压突然升高、虹膜前移、前房变浅，无其它无不适症状。本研究的5例患者均一般状态平稳，无疼痛及烦躁症状，未出现不可控制的眼内容物脱出表现，并且术中及术后间接眼底镜检查全周眼底，未发现暴发性脉络膜上腔出血等现象。

房水迷流综合征可以发生在超声乳化手术水分离后的任一步骤[3]，多发生在晶状体核块超声乳化完毕，抽吸皮质或者植入人工晶状体时，这可能与灌注液渗透进入玻璃体腔，需要一定的时间聚积有关[4]。在超声乳化过程中，眼球可以形成一个密闭的手术操作系统，有研究表明在活体人眼白内障超声乳化术的劈核、超声乳化、抽吸3 个阶段，分别测量了静态眼压与动态眼压，静态最高眼压达到了(96±6.2)mm Hg，动态下最高眼压也达到(74±5.1)mm Hg[5]。正常晶状体通过悬韧固定于后房中，悬韧带之间存在潜在间隙与玻璃体腔相通。悬韧带松弛时，在高灌注压的状态下， 灌注液可能迷流向玻璃体腔。目前认为发生房水迷流的危险因素主要有以下几点[6]：①高灌注压；②短眼轴的远视眼患者；③术前存在晶状体悬韧带脆弱因素：如高龄、眼轴增长的高度近视、囊膜剥脱综合征、球形晶状体及高血压等；④术中发生悬韧带断裂或者后囊膜破裂；⑤咳嗽、慢性阻塞性肺病、哮喘、任何原因造成的呼吸不畅等。其中高灌注压是最危险的因素。

随着超声乳化手术技术的提高，越来越多的手术医生为了快速完成手术，多采用高负压、低能量。高负压会导致前房不稳定，为维持前房的稳定性，保障术中安全，大多会升高灌注瓶高。但是过高的灌注压力不仅可造成眼内的血供减少，也会增加房水迷流综合征的发生。本研究中，所有患者使用灌注液瓶高为100 cm，灌注压力约73.5 mmHg，远远高于正常眼内压力。过多的灌注可能会迫使灌注液进入后房，存留在前部玻璃体或者后囊膜与玻璃体前界膜之间的空腔。大量液体迷流可能会导致晶状体虹膜隔前移，最终导致眼压升高，前房变浅或者消失，发生房水迷流综合征。

有2例患者诊断为青光眼，眼轴长度小于22 mm，短眼轴患者睫状体、晶状体以及前部玻璃体之间的解剖学结构可能存在异常。因为患者眼轴较短，晶状体与睫状体之间的距离变窄，会使悬韧带松弛，而悬韧带松弛正是房水向玻璃体腔迷流的解剖学基础。有1例患者剧烈咳嗽后出现房水迷流，与咳嗽时后房压力急剧增高，同时灌注液逆流进入玻璃体腔，使玻璃体腔压力增大，晶状体虹膜隔前移，房水循环受阻，最终导致眼压增高，前房变浅或者消失。本研究中的5例患者术中均未发现悬韧带断裂或后囊膜破裂。

术中发生了房水迷流综合征时，需要特别注意以下问题：①灌注压不宜过高；②充分散瞳，这是因为当瞳孔没有充分散大，在瞳孔≤囊袋口时，更易使灌注液通过悬韧带间隙进入玻璃体腔。③避免术中咳嗽屏气等。

房水迷流综合征是白内障超声乳化术中比较罕见的并发症，充分了解认识这一并发症，并且能够在术中早期诊断、积极预防有效应对，可以保证白内障超声乳化手术顺利进行，使患者获得更好的视觉质量。