巨大绒毛状管状腺瘤1例

王立新,陈 怀,金明德*,徐仲航,房学东

(1.公主岭市中心医院 胃结直肠外科,吉林 公主岭136100;2.吉林大学中日联谊医院 胃肠结直肠外科，吉林 长春130033)

1 临床资料

患者,女性，71岁，因“排便习惯改变2年”入院。患者于2年前无明显诱因出现排便习惯改变，大便次数增多至5-8次/分，大便不成形，色黄，无便血及脓性物，伴里急后重感，无明显腹胀、腹痛，近1年自行“美沙拉嗪”治疗，症状可缓解。入院前4天查肠镜提示：直肠绒毛管状腺瘤。患者及家属为求进一步诊治来我院。查体：胸膝位直肠指检：进指约4 cm可触及一巨大肿物堵塞肠腔，质软，活动度可，无触痛，退指无血染。辅助检查：肠镜提示：循腔进镜80 cm达回盲部，距肛缘4 cm见一新生物阻塞肠腔，表面有大量粘液附着，表面呈绒毛状。病理回报：(距肛缘4 cm)绒毛管状腺瘤。入院查结肠增强CT：直肠中上段占位性病变，考虑直肠癌可能性大。直肠增强MRI：直肠中上段肠壁局限性增厚，呈结节状改变突向腔内，呈稍短T1及等、稍短T2异常信号，压脂像低及稍高信号，不均匀强化，下缘距肛门约5.4 cm，最大层面病变长约7.2 cm，外壁尚光滑，病灶与周围结构分界清楚。肛肠彩超：截石位7点-3点方向，直肠肠壁近半环周弥漫性增厚，粘膜及粘膜下层层次不清，肠壁层次不清，肠腔侧欠光整，肌层及外膜层次尚清，病灶下缘局部呈“菜花状”向肠腔内凸出，大小约40 mm×54 mm×30 mm，形态欠规整，内部回声欠均匀。提示：直肠肠壁弥漫性增厚，直肠隆起性低回声，不除外腺瘤CA变。于我院复查肠镜提示：距肛缘4 cm-13 cm处可见一不规则隆起型肿物，几近环1/3周。肠镜病理回报：(肛缘4 cm至13 cm处)绒毛状管状腺瘤，上皮中-重度异型增生。于2018-02-02全麻下行经肛门直肠肿物切除术，肿物位于直肠前壁，大小约10 cm，术中送检快速病理回报：绒毛管状腺瘤，高级别上皮内瘤变，切缘阴性。术后病理：(直肠)绒毛状管状腺瘤，伴高级别上皮内瘤变，肿瘤体积8.5 cm×7 cm×2.3 cm，标记(上、下、左、右)切缘及底切缘均未见肿瘤。术后患者恢复良好，顺利出院。

2 讨论

本病例中，患者直肠肿瘤巨大，虽然术前2次行肠镜检查均提示绒毛状管状腺瘤，未见癌变，但直肠超声、结肠增强CT及直肠增强MRI均考虑直肠癌可能性大，仍高度怀疑局部癌变可能。影像学资料未见明显肿大淋巴结(考虑转移)，决定行直肠癌局部切除术。目前美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)推荐直肠癌局部切除的标准包括：肿瘤占肠壁周径< 30%；肿瘤直径< 3 cm；切缘阴性(距离肿瘤> 3 mm)；肿瘤活动；距肛缘8 cm以内；T1 期病变；内镜下切除的息肉，伴有恶变或病理学无法明确诊断；病理高、中分化；无脉管瘤栓或周围神经浸润；治疗前无淋巴结肿大的影像学证据[1]。有报道称[2]：50-90%接受低位前切除手术的直肠癌患者出现低前路切除综合征，主要表现为不同程度的排尿、排便及性功能障碍。与直肠癌全肠系膜切除术(TME)相比，局部切除直肠癌降低了术后并发症发生率及围手术期死亡率，对于T1期肿瘤患者，5年生存率无明显差别[3,4]。术后病理回报：(直肠)绒毛状管状腺瘤。局部切除已可达到根治目的。

直肠绒毛状管状腺瘤是一种常见的直肠良性肿瘤，具有潜在的恶变倾向，有文献表明：70%-80%结、直肠癌是由腺瘤演变而来[5,6]，腺瘤越大，异性增生的程度越重，绒毛成分越多，癌变的风险就越大。

目前，筛查及切除大肠息肉的首选方法为结肠镜，定期行结肠镜检查,并早期对结肠镜下发现的息肉行摘除术,可以使大肠癌发生率降低76%-90%，大肠癌病死率降低90%以上[7]。常用的大肠息肉切除方法有:①高频电息肉切除术,主要适用于有蒂息肉及直径 <2 cm的无蒂息肉。②内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)，适应于大肠侧向发育型肿瘤(1aterally spreading tumor,LST)、直肠类癌(直径<1.5 cm)、良性黏膜肌层和黏膜下层间叶源性肿瘤等。但对于直径大于2.0 cm的较大病灶常需多次分片切除,导致标本破碎而无法提供详细、准确的病理组织学评估[8]。此外，腹部CT及MRI亦是诊断大肠息肉的常用方法。对于>5 mm结直肠息肉，多层螺旋CT的检出率于肠镜差异不明显[9]。直肠绒毛管状腺瘤的MRI表现具有一定的特征性,平扫T1WI上呈低或稍低信号;T2WI上呈高或稍高信号[10]。

综上所述，对于直肠良性肿瘤及T1期直肠癌，局部切除术可达到与根治性手术相近的治疗效果，且对患者损伤较小，能明显降低术后并发症发生率及围手术期死亡率。直肠肿瘤患者是否行局部切除手术，需要在术前做好准确的术前评估及临床分析，且需进行规范的术后随访。