艾滋病HAART后高脂血症的临床研究进展*

姜 琦，郭会军，李鹏宇，王丹妮，贾皇超，武 悦，朱柯颖

(1.河南中医药大学2017级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

艾滋病全称获得性免疫缺陷综合征，由人类免疫缺陷病毒引起，传染性强。高效抗逆转录病毒治疗(HAART)作为全世界预防和控制艾滋病最为有效的方法，使艾滋病病毒携带者体内病毒复制被成功抑制，明显降低了艾滋病的病死率，已被广范运用。但在临床使用过程中发现HAART药物都具有短期或长期的不良反应，最为重要的是脂肪重新分布、高脂血症、胰岛素抵抗等统称为脂肪代谢综合征[1]。因为艾滋病患者要长期使用HARRT药物，所以HAART疗法的毒副反应(如HAART相关的高脂血症)逐渐成为艾滋病治疗中的突出问题。肖江等[2]研究发现，艾滋病患者早期会有血脂异常的表现，然后会逐渐转变为混合性高脂血症，同时心血管事件的危险性明显增加。据统计，艾滋病患者HAART治疗过程中约有47%的人由于其产生的副作用，中途停止用药而退出治疗[3]。因此，在艾滋病患者抗病毒治疗的过程中，预防调控HAART后的高脂血症成为降低其心脑血管疾病危险性的重要因素。

1 西医学对艾滋病高脂血症的认识

1.1 西医诊断标准

按照《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准WS293-2013》[4]《艾滋病诊疗指南(2018版)》[5]流行病学史，筛查实验检测HIV抗体阳性，补充实验免疫印迹法(WB)确诊；高脂血症的诊断标准按照《中国成人血脂异常防治指南(2016)版》[6]。血脂异常的临床分类如下。①高胆固醇(TC)血症：血清胆固醇>5.72 mmol/L(正常值上限)，三酰甘油和高密度脂蛋白正常。②高三酰甘油(TG)血症：血清三酰甘油>1.70 mmol/L(正常值上限)，胆固醇及低密度脂蛋白正常。③混合高脂血症：血清胆固醇、三酰甘油均增高，胆固醇>5.72 mmol/L，三酰甘油>1.70 mmol/L，高密度脂蛋白正常。④低高密度脂蛋白(HDL-C)血症：血清高密度脂蛋白<1.2 mmol/L，血清胆固醇、三酰甘油在正常范围内。

1.2 抗病毒药物与高脂血症的关系

根据药物作用靶点不同可将抗病毒药物分为核苷类逆转录酶抑制剂(NRTIs)、非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTIs)、整合酶抑制剂(INSTIs)、蛋白酶抑制剂(PIs)、融合抑制剂(FIs)和 CCR5 受体拮抗剂，后两者均属于进入抑制剂(EIs)[7]。目前，HAART的治疗方案大多以两种NRTIs为基础，附加一种NNRTIs、PIs或整合酶抑制剂[8]。抗病毒药物引发高脂血症主要集中在司他夫定片、依非韦伦片和蛋白酶抑制剂[9]。相关实验表明：运用NRTIs的HIV/AIDS患者1～2年后，司他夫定片组患者的低密度脂蛋白明显高于齐多夫定片组[9]。总之，HARRT药物中的核苷类反转录酶抑制剂(NRTIs)、蛋白酶抑制剂(PIs)，以及两者联合使用后引起的脂代谢紊乱是较为常见的毒副作用。此外，抗病毒药物存在一定的耐药性，主要集中在NRTIs、NNRTIs、PIs，可能与初始的抗病毒治疗方案、患者服药的依从性、经济环境等因素相关[10]。关于HAART导致高脂血症的发病机制虽有氧化应激一说[11]，但目前学术界并没有统一的认识。相关研究提示：代谢组学将为高脂血症的研究提供更多的思路与方法[12]。

1.3 西医学关于艾滋病高脂血症的治疗

西药治疗艾滋病高脂血症的用药与非艾滋病高脂血症用药相同，通过减少外源脂质的吸收，抑制内源脂类的形成，影响胆汁酸的肠肝循环，提高HDL、降低LDL，抗过氧化5种途径影响脂调节[13]。西医降脂药物包括他汀类药物、前蛋白转化酶枯草荣菌素9(PCSK9)抑制剂、纤维酸类药物、烟酸类药物等[14]。他汀类药物是目前最为常用的降脂药物，有抗炎、抗血脂、抗血小板凝集的功效，但存在不良反应，不合理的用药会导致神经系统损伤、肌病、肝损伤[15]，也会出现腹泻、失眠、皮疹等症状[16]，究其原因可能与西药联合运用、药物滥用相关[17]。烟酸缓释片能全面有效改善血脂异常，尤其对升高HDL、降低TG方面，且有良好的耐受性[18]。相关研究显示：洛伐他汀及烟酸缓释片联合运用的降脂效果明显优于单独使用[19]。PCSK9抑制剂对他汀类药物降LDL-C效果不明显者有明显的效果，缺点是目前不能口服，只能静脉注射，且价格较为昂贵[20]。基于艾滋病患者复杂的机体内环境，冗杂的用药方案，西药降脂药的运用或联合运用，以及患者对HAART 治疗的依从性使艾滋病患者高脂血症的治疗更为困难。

尽管对于高脂血症药物治疗非常重要，但健康的生活方式也可有助于减少继发高脂血症的发生。根据《中国成人血脂异常防治指南(2016版)》[6]，应从以下的几个方面加以重视：①坚持健康饮食，减少饱和脂肪酸和高热量的摄入，尤其是胆固醇，每日应<300 mg，动脉硬化性心血管疾病(ASCVD)及高危患者应减少脂肪总量的摄入，多食用含有不饱和脂肪酸的食物；②有规律的运动，中等量级的有氧运动每次30 min，每周5～7次；③戒烟限酒，每日红酒摄入量应在50 mL以下；④保持理想体质量，将BMI控制在20～23.9。

2 中医学对艾滋病高脂血症的认识

2.1 中医学对艾滋病的认识

在国内运用中医药治疗艾滋病，根据其病理和临床表现可将其归为以下几类：①感受“疫疠之气”[21]；②“伏邪”致病[22]；③“虚劳内伤”[23]；④“艾毒伤元”[24]理论。艾毒伤元是在外感邪毒致病和内有元气损伤的基础上提出的，涵盖了《黄帝内经》《难经》《瘟疫论》等多部经典著作的思想。

2.2 中医学对高脂血症的认识

中医学认为：高脂血症是由于脏腑功能失调而产生的病理产物。中医学无高脂血症的病名，根据产生的原因、致病特点和临床表现将其归于中医学“痰浊”“血瘀”中进行辨证论治。临床和实验研究也证实痰浊一旦形成，即可影响脾胃运化，使脾虚更甚，加重痰浊生成，促使血脉闭塞不通，造成恶性循环[25]。基于“艾毒伤元”学说，艾滋病在内可伤人之“元气”。根据《难经》广义的元气，可分为以下4个方面：①元气既有其物质性也有其功能性，可有元阴、元阳，元气损伤是机体根本性的损伤，可致气、血、津、液、阴阳等方面受损；②脏腑之气的本元是元气，两者互根互用，相互影响；③元气与脾肾两脏的关系尤为密切，脾气虚可致元气不得充养，是元气不足的病因之一；④提出“人以胃气为本”的学说，强调脾胃在精气生成中的重要性，脾胃虚损是元气损伤的表现形式与结果，可以看出元气至为重要。李东垣阐发《黄帝内经》中脾胃的作用，指出脾胃为元气之所出，脾胃是元气之本，可分为4个方面：①人赖天阳之气而生，阳气须并于脾胃；②人赖地阴之气以长，阴气须化于脾胃；③人赖阴精之奉以寿，阴精必源于脾胃；④人赖营气之充以养，营气必统于脾胃。不难发现，元气本于脾胃，脾胃为元气之本，故“艾毒伤元”最根本的就是脾胃功能的损伤。

2.3 病机分析

高脂血症发病的关键可分为两种：①“痰浊凝注”是高脂血症的病机关键[26]；②瘀血是高脂血症的病机关键[27]。在国内，关于高脂血症病因病机的说法颇多。魏明等[28]分析112例艾滋病HARRT后高脂血症患者的症状特点，主要症状为疲乏，食欲不振，肢体困重，腹胀，健忘，腰膝酸软；舌质为齿痕舌、淡红舌、淡白舌，舌苔为白苔、薄苔、腻苔；脉为细脉、滑脉。陈莉华等[29]对378例艾滋病HARRT后高脂血症患者症状、体征、舌脉进行分析，其主要症状为疲乏，头晕，汗出异常，气短，腹胀；舌质为荣润舌、淡白舌，舌苔为白苔；脉为沉脉、细脉。袁军[30]对50例艾滋病HARRT后高脂血症患者症状特点进行了分析，主要症状为疲乏，面色异常，口味异常，健忘，腰酸，头晕，食欲不振，不寐；舌质为白舌、淡白舌，舌苔为白苔、薄苔；脉为细脉；发现病变以脾胃虚弱为主。纵使痰浊、瘀血不过是疾病的表象，其根本病变在脾胃[31]。

2.4 艾滋病高脂血症的辨证分型

对于艾滋病高脂血症的证型诸位中医学专家看法不同。娄艳梅等[32]对60例艾滋病合并高脂血症患者证型进行分析，得出以肾虚为主，其次为脾虚痰湿，而单纯的高脂血症患者气滞血瘀证、脾气虚弱证较为常见。倪量等[33]发现，艾滋病合并高脂血症的主要证候为脾虚痰湿、心脾两虚、脾肾阳虚。关宝莲[34]对2 100例普通高脂血症患者进行回顾分析，得出主要证型为脾肾两虚，其次为气虚瘀阻、湿热壅滞、痰湿痹阻等。朱黎霞[35]对120例高脂血症患者进行分析归纳，主要症状有痰湿内阻、脾虚湿盛、肝肾亏虚。

3 中药治疗

3.1 单味药的研究

许多单味中药及其提取物都具有降脂作用。张学武等[36]通过实验研究发现，黄芪能明显降低高脂血症大鼠的TC、TG和LDL-C的水平，能调节小鼠高脂血症脂代谢和增强抗脂质过氧化的作用；赵海燕等[37]对甘草提取物甘草黄酮(LF)进行观察，监测实验大鼠的空腹血糖、血脂等生化指标及肝体比、肾体比和脂体比，结果高剂量LF显著降低了糖尿病大鼠的TG、TC、LDL-C、游离脂肪酸(FFA)，并显著提高了大鼠的脂体比，证明甘草片具有降调节脂代谢紊乱的作用。白术、葛根、决明子、姜黄、丹参、山楂等[38-43]的体外实验也证实其可以明显调控患者血脂。此外，匡海学等[44]研究麦芽与炒麦芽对血脂的影响，提示中药的不同炮制方法也会对血脂产生不同的影响。

3.2 中药复方的治疗

4 小 结

在HARRT运用的过程中存在以下几个问题，①NRTIs、PIs的运用以及两者的联合使用易产生高脂血症[50]，西医治疗高脂血症以药物控制为主，存在一定的不良反应，如肌溶解、肝损伤、神经系统疾患等，相关研究指出与年龄、性别等相关[51]；②严格限制油脂的摄入是调控血脂的重要手段，因此对血脂异常的AIDS患者进行相关知识的普及刻不容缓[52]，但是此举(控制油脂摄入)与部分抗病毒药物的运用相冲突，如NRTIs中替诺福韦需要在进食高脂肪餐后服用；③有关研究揭示艾滋病合并高脂血症患者与普通高脂血症患者存在显著差异，具有一定的特殊性，血脂与BMI呈负性相关，与年龄基本无关，可能与艾滋病基础病或病例选择相关，需要进一步的实验检测[53]。综上所述，临床上各家运用中医药降脂的方法颇多，大致分为健脾祛湿法、活血化瘀法和补益肝肾法3类，无明显不良反应。西药治疗艾滋病患者HAART后高脂血症存在较为明显的毒副作用，故中医药在治疗艾滋病HAART后高脂血症方面具有独特优势和显著的临床疗效。