孟伟教授从湿热论治中青年高血压临证辨治经验

王亚楠，孟 伟

随着生活及工作压力的增加，饮食习惯改变，协同遗传因素的作用，高血压病人趋于年轻化[1]，中青年高血压占比增加。孟伟教授在长期临床实践中总结中青年高血压多属湿热证，喜食辛辣肥甘、嗜好烟酒，久坐少动致湿热内生与高血压病关系密切，不同于传统认识“肝阳上亢证”，从湿热辨证治疗中青年高血压取得了很好疗效。高血压是一种以动脉血压升高为主要特征的进行性心血管损伤慢性疾病，为心脑血管疾病的重要危险因素，可致相关脏器的结构、功能损伤甚至衰竭，严重影响病人生活质量及生存时间。据流行病学资料表明，我国高血压人数近3亿，中青年高血压病人占比34%，已成为我国中青年致死、致残的主要原因，作为社会发展的主力阶层，随之而来的远期靶器官损害及功能衰竭和心血管意外事件增加，为家庭和社会带来极大负担，应予高度重视及关注[2-3]。通过积极改善生活方式联合药物干预，平稳降压延缓疾病进展及提高生活质量有重要作用。治疗方面西药降压药可以明显降低血压，增加血压的达标率，但对于高血压病人失眠、烦躁、乏力、口干等不适症状往往改善效果不佳，病人的生存质量，亦可作为不良诱因引起血压升高形成恶性循环，临床发现中医药对于改善症状、提高病人生活质量、稳定疗效、逆转靶器官损害、减少并发症等方面都具有独特的优势，并受到临床医生的广泛关注[4-5]。孟伟教授在长期临床实践中总结出中青年高血压多属于湿热证，不同于传统认识“肝阳上亢证”，从湿热论治中青年高血压取得了很好疗效。现将孟伟教授从湿热论治中青年高血压经验介绍如下。

1 中青年高血压湿热证的成因

孟伟教授认为，现代人喜食辛辣肥甘、嗜好烟酒、久坐少动又致湿热内生与高血压病关系密切。喜食辛辣肥甘、嗜好烟酒，久坐少动常互相影响、协同为患，临诊高血压病人中尤其是中青年男性因其所处的年龄阶段及扮演的社会角色，往往是三者兼具成为湿热型高血压的典型群体。

随着生活水平提高与南北方餐饮文化交融，肥甘厚味摄入较多，加之辛辣煎烤食物受到更多人追捧，《素问·奇病论》云：“肥者令人内热，甘者令人中满”《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤”。《医原女科论》认为，“煎搏辛燥”之物最易生热不宜多食。总之，饮食不节，嗜食肥甘辛辣，损伤脾胃以致脾阳不振，脾运失职，水湿内停，聚集成痰，酿痰生热。

目前，嗜酒好烟及久坐少动成为现在人尤其是中青年男性的常态，烟草为辛热秽浊之物，易于生热助湿。《本草纲目拾遗》中指出，“烟草之火，岂知毒草之气，熏灼脏腑，游行经络，能无壮火散气之虑乎？”。酒性热而质湿，《本草衍义补遗》说它“湿中发热近于相火”，堪称湿热之最。《医宗必读》曰：“少饮则和血行气，壮神消愁，过饮则损胃耗血，生痰动火”。清·汪昂《本草备要·谷菜部》中亦提道：“过饮则伤神耗血，损胃灼精，动火生痰，发怒助欲，致生湿热诸病”。所以，嗜烟好酒在一定程度上助湿生热。《黄帝内经》中载有“五劳所伤，久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。”久坐、久卧必使气血运行缓慢，气机郁滞，脾胃呆滞，纳运失司，水湿不化，酿生湿热痰浊。

2 中青年高血压湿热证的临证辨治

孟伟教授在对湿热型高血压的辨治上重视病时、病地、病人“三因治则”。总结此类病人以中青年男性居多，夏季与长夏季节及生活水平高地区好发，病多属高血压1级、2级，常伴有血糖、血脂及血尿酸等代谢异常[6-7]。饮食起居多符合喜食肥甘辛辣、嗜好烟酒及久坐少动三大特点，望之大腹便便，面红油垢，痤疮湿疹，舌红苔黄腻。闻之语声有力，口中异味。问之头晕头胀，头昏沉感，身重肢倦，心烦，畏热多汗，口苦口干，胸闷，呕恶，纳呆，腹胀，眠难安，大便黏腻不爽。切之脉多弦滑或滑数。孟老师在以上辨证的基础上，强调清热化湿法在高血压尤其是青中年男性高血压病人中的辨治，结合自身经验以三仁汤、黄连温胆汤及四妙丸为基础化裁组成经验方清热利湿降压饮，药物组方：黄连、炒栀子、夏枯草、清半夏、苍术、白术、生薏苡仁、车前子、滑石、茯苓、淡竹叶、厚朴。其中黄连味苦性寒，苦能燥湿而去垢，寒能胜热而不滞，善清中焦湿热，祛湿而不增热，除热而不生湿，为中焦湿火要药；栀子味苦，气寒，泻三焦火热而除烦躁，利肝胆，通淋证，善清下焦湿热，使湿热走小便而去；夏枯草味辛苦性寒，辛可上行，寒可清热，走肝胆经，疏散郁结之气， 除上炎之郁火；清半夏、苍术、白术温运中州脾阳，化郁结之湿，使湿去热孤；生薏苡仁、车前子、滑石善走下焦而清热利水渗湿；茯苓味甘淡，性平，为利水除湿之要药，甘则能补，具健脾之功，使湿无所聚，痰无所生；淡竹叶味甘、性淡寒，其质轻向上，通肺气而利水液；厚朴味辛、苦，性温，温可以燥湿，辛可以清痰，苦可以下气，行气燥湿消胀满，化中焦之湿，通畅中下二焦气机，全方配伍，以奏清热利湿之效。另外，此类病人往往因为工作压力、病后焦虑及邪扰心神等因素多伴有失眠、焦虑，故用药中多加入生龙牡、珍珠母重镇潜阳，合欢皮、首乌藤、制远志、酸枣仁及柏子仁以育阴潜阳，使阳入于阴夜寐得安，心神得宁。一来减少睡眠、情绪欠佳对血压的影响；二则调节生物节律，恢复对自身的调节能力。此外随着辨治的进行，又因体质禀赋，致病邪气特点的不同证情往往是一个由“热重于湿”“湿热并重”“湿重于热”“热去湿伏”及“脾虚湿困”的演变过程，故治法及用药不能简单地一概而论。临床当据证选清热、利湿、健脾之药，方可取效。

3 典型病例

男，48岁。2018年3月15日初诊。主诉：间断头晕3月余，加重4 d。病人3月前无明显诱因出现头晕，与体位变化无关，无耳鸣、恶心、呕吐及视物旋转，无项强、手麻及转头加重，无一过性黑朦及晕厥，稍有心慌、倦怠乏力，未予重视及诊治。4 d前病人自觉头晕加重，自测血压186/105 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，就诊我院急诊，查头颅CT未见明显异常，予硝苯地平缓释片5 mg，后血压降至150/86 mmHg，无其他特殊不适。期间血压控制欠佳停药后血压波动在(152～165)/(86～98) mmHg，为求中医治疗来诊。刻下见：头晕、头胀痛，伴心慌，倦怠乏力肢困，口干喜热饮、口微苦，纳可，时有腹胀，夜寐欠佳，大便黏腻不爽，小便正常。平素急躁易怒，嗜烟好酒，饮食偏油腻，从事脑力劳动，久坐缺乏运动。舌暗红、苔黄腻，脉弦数。查体：血压126/88 mmHg(服用1片硝苯地平缓释片)，心音正常，心率82次/min，律齐，未闻及异常杂音及心包摩擦音。中医诊断：眩晕、湿热中阻、西医诊断：高血压病 3 级。治以清热利湿兼以化瘀。处方：黄连 10 g，炒栀子10 g，夏枯草10 g，茯苓15 g，薏米30 g，苍术10 g，厚朴10 g，枳壳10 g，陈皮10 g，半夏10 g，竹茹10 g，川牛膝15 g，炒决明10 g，盐车前子15 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，川芎10 g，红花10 g。予14剂，水冲分2次服。病人要求服用中药治疗，考虑血压水平，仍给予苯磺酸氨氯地平片每次5 mg，每日1次，口服。嘱其低盐低脂饮食，适量运动，作息规律。二诊(2018 年 3 月 29日)：病人诉头晕、头胀痛、乏力、口干及大便黏腻等症较前明显缓解，偶有心慌，夜寐欠佳，舌红，苔腻微黄，脉弦数。查体：心率85次/min，血压112/70 mmHg，在一诊方基础上去红花加珍珠母30 g、生磁石30 g，以安神定悸，继予14剂，水冲分2次服。继续予苯磺酸氨氯地平片每次5 mg，每日1次，口服。三诊(2018年4月12日)：病人夜寐改善，心慌较前明显减轻，头沉如布裹偶有头晕，以晨起、如厕后明显，家中自测血压波动在(99～127)/(71～88) mmHg，舌质暗胖苔白稍腻有齿痕脉弦，血压：102/72 mmHg，二诊方减黄连、炒栀子，加藿香10 g、佩兰10 g，继予7剂，每日半剂，水冲服。改苯磺酸氨氯地平片每次2.5 mg，每日1次，口服。2018年4月26日门诊复诊，血压控制尚可，规律口服西药，中药间断治疗。嘱病人在家继续监测血压，定期门诊随诊。2018年6月15日随访，血压控制尚可，波动在(110～130)/(75～85) mmHg。

按：脾性喜燥恶湿，主运化水谷、水液，主升清，脾主四肢。该病人久思伤脾，久坐气机失调，脾胃运化失司，水液代谢失调，易生湿、生痰。辛辣油腻、嗜烟好酒易助生湿热，困阻脾胃。脾失健运，湿热内阻，上蒙清窍则见头晕、头胀、眠差，阻滞中焦则见腹胀、乏力、肢困，湿热下注故见大便黏腻不爽。方中黄连、炒栀子、夏枯草清利三焦湿热祛其本，茯苓、苍术健脾胃助运化之源治其本。气为津液之帅，祛湿不忘理气，参入厚朴、枳壳、陈皮助阴霾得散。全方正邪兼顾，清补并行，达利湿清热、健脾助运；方证相对，则病人湿热祛，脾气健，气机调，诸症愈。