低分子肝素对重症监护病房脓毒症患者凝血功能的影响

张弛

脓毒症在我国临床并不少见,为感染引起的全身炎症反应综合征,属于危重症,发病后延误治疗或治疗不当均可能导致患者死亡,预后状况较差。流行病学调查结果显示,近年来全球范围内的脓毒症发病率有明显升高,每年有超过1800 万的严重脓毒症病例［1］。我国人群的脓毒症发病率虽然不及欧美一些发达国家高,但发病形势也较严峻,如何有效改善脓毒症患者预后,长期以来一直为我国医疗领域的重点研究课题。临床实践证实,脓毒症的治疗中除抗炎外,保护凝血功能也是关键环节［2］。低分子肝素为现阶段临床上广泛应用的一种抗凝剂,为明确其对重症监护病房脓血症患者凝血功能的影响,本研究进行探讨和分析,现将具体研究情况进行如下阐述。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年6 月～2018 年12 月本院重症监护病房收治的62 例脓毒症患者,根据入院顺序分为常规组和低分子肝素组,每组31 例。纳入标准：①年龄18～75 岁；②脓毒症诊断结果符合欧洲重症医学会和美国重症医学会在第45 届危重病医学年会上联合提出的脓毒症诊断标准。排除标准：①既往有血液系统疾病史；②既往有严重肝肾疾病史。本研究在通过本院伦理委员会审核后实施,研究对象家属均知情、同意,签署临床研究知情同意书。常规组中,男16 例,女15 例；年龄25～70 岁,平均年龄(45.2±6.74)岁。低分子肝素组中,男18 例,女13 例；年龄26～68 岁,平均年龄(44.8±5.0)岁。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常规组 进入重症监护病房后均给予抗炎、维持机体水、电解质、酸碱平衡、营养支持、辅助呼吸、血液净化等常规综合治疗。

1.2.2 低分子肝素组 在常规综合治疗的基础上予以低分子肝素(天津红日药业股份有限公司,国药准字H20020470,规格：0.6 ml∶6000 IU)抗凝治疗,皮下注射,0.2 ml/次,1 次/d,连续注射1 周,注射后严密监测患者状态,若发现有出血症状立即停止使用。

1.3 观察指标 比较两组治疗前、治疗后48 h 的凝血功能指标(PLT、FIB、PT、APTT、TT)水平、入院2 周内的病死率、重症监护病房治疗时间、总住院时间。总住院时间=普通病房住院时间+重症监护病房治疗时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前、治疗后48 h 的凝血功能指标比较 治疗前,低分子肝素组患者的PLT 为(107.2±13.6)×109/L,FIB 为(2.5±0.4)g/L,PT 为(28.6±5.3)s,APTT 为(40.9±6.0)s,TT 为(31.5±4.7)s。常规组患者的PLT 为(108.5±12.9)×109/L,FIB 为(2.6±0.4)g/L,PT 为(28.8±4.8)s,APTT 为(41.1±5.8)s,TT 为(31.8±4.0)s。治疗后48 h,低分子肝素组患者的PLT 为(77.5±4.1)×109/L,FIB 为(3.3±0.5)g/L,PT 为(20.9±3.8)s,APTT 为(36.2±3.3)s,TT 为(23.8±2.5)s。常规组患者的PLT 为(79.8±3.9)×109/L,FIB 为(2.8±0.6)g/L,PT为(23.1±3.5)s,APTT 为(38.0±3.4)s,TT 为(25.5±2.9)s。治疗前,两组PLT、FIB、PT、APTT、TT 水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后48 h,低分子肝素组PLT、FIB、PT、APTT、TT 水平均优于常规组,差异具有统计学意义(t=2.263、3.564、2.731、2.115、2.472,P＜0.05)。

2.2 两组患者入院2 周内的病死率比较 低分子肝素组患者入院2 周内死亡4 例(12.9%)。常规组患者入院2 周内死亡5 例(16.1%)。两组患者入院2 周内的病死率比较,差异无统计学意义(χ2=0.130,P=0.718＞0.05)。

2.3 两组患者重症监护病房治疗时间、总住院时间比较 低分子肝素组患者的重症监护病房治疗时间为(8.3±1.1)d,总住院时间为(23.2±4.6)d,均短于常规组的(9.8±1.3)、(27.9±4.5)d,差异均具有统计学意义(t=4.904、4.067,P＜0.05)。

3 讨论

医疗技术和科学技术的不断进步,使得我国医疗领域对脓毒症病理机制的认识不断深入,目前已经明确的脓毒症发病诱因包括细菌内毒素、免疫功能异常、炎症介质、肠道细菌/内毒素移位、凝血功能紊乱等［3］。结合本院本次研究的目的,本文仅对凝血功能紊乱与脓毒症的关系进行总结。国内外开展的大量实践研究均证实,凝血功能紊乱在脓毒症发病和病情进展中发挥着重要作用,具体机制为凝血功能异常的发生会促进体内的内毒素和肿瘤坏死因子(TNF)诱发内皮细胞和巨噬细胞释放组织因子,激活外源性凝血途径,而被内毒素和肿瘤坏死因子激活的凝血因子又会进一步激活患者机体的内源性凝血途径,最终形成恶性循环,导致凝血功能异常不断加重,与炎性反应相互促进,共同诱发疾病和促进疾病发展［4,5］。因此,在脓毒症的临床治疗中,加强患者凝血功能保护具有必要性。此外,血液净化为临床治疗脓毒症较常用的一种方法,有部分研究发现,该种治疗方法虽然能够有效去除脓毒症患者体内的内毒素和炎症介质,但患者在治疗过程中发生凝血功能异常的风险较大［6,7］。因此,有部分研究学者建议对接受血液净化治疗的脓毒症患者实施抗凝治疗。

现阶段,脓毒症的凝血功能保护治疗已受到广泛关注,但关于该选择哪种抗凝药物尚存在争议。肝素为我国临床应用十分广泛的一类抗凝药物,低分子肝素是由普通肝素解聚制备而成的一类分子量低于普通肝素的肝素,临床上主要用于预防手术患者术后血栓栓塞［8］。近年来,不断有研究发现,相较于普通肝素,低分子肝素使用后吸收更好、安全性更高,可用于多种疾病患者的抗凝治疗［9］。为明确低分子肝素对重症监护病房脓毒症患者凝血功能的影响,本研究结果显示,治疗48 h 后,低分子肝素组PLT、FIB、PT、APTT、TT 水平均优于常规组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。低分子肝素的应用能够有效降低脓毒症患者PLT,缩短患者PT、APTT、TT,提高患者FIB 表达水平。两组患者入院2 周内的病死率比较,差异无统计学意义(P＞0.05),表明低分子肝素的应用对脓毒症患者整体预后状况无明显影响。低分子肝素组患者的重症监护病房治疗时间、总住院时间均短于常规组,差异均具有统计学意义(P＜0.05),表明低分子肝素的应用能够加速脓毒症患者疾病康复。分析低分子肝素能够发挥上述作用的机制为：①低分子肝素对凝血酶具有抑制作用已得到大量实践研究的证实,因此,能够通过该途径发挥良好的抗凝作用。②低分子肝素对凝血活性因子Ⅹa 也具有较强的抑制作用,该因子依赖于肝素的戊糖结构与抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)发生结合,发生结合后,凝血活性因子Ⅹa 和抗凝血酶Ⅲ的能力均会明显增强,该作用机制发挥的抗凝作用也较明显。此外,在药代动力学方面,低分子肝素的生物利用度＞90%,作用时间明显长于普通肝素,皮下注射使用生物利用度甚至可达100%,抗凝效果较好［10］。因此,本研究中低分子肝素组患者治疗后48 h 的凝血功能明显优于常规组患者。但由于低分子肝素的生物利用度约为普通肝素的3 倍,故建议在使用期间加强对相关风险事件的监测。本研究中通过加强监测,无患者发生低分子肝素相关不良反应。

综上所述,低分子肝素在重症监护病房脓毒症患者临床治疗中的应用,对患者凝血功能具有明显的改善作用,对患者整体预后状况无明显的改善作用,但能够有效缩短患者重症监护病房治疗时间和总住院时间,有利于减轻患者经济负担,加速医院重症监护病房和普通病房周转,具有推广应用可行性。