清瘟败毒饮加减治疗急性视网膜坏死验案

林文君 余其智 杜 诚 陈 洁

浙江中医药大学附属嘉兴中医院 浙江 嘉兴 314001

急性视网膜坏死（ARN）是疱疹类病毒感染引起的以急性葡萄膜炎、视网膜动脉周围炎、视网膜坏死，甚至视网膜脱离为特征的严重眼病，预后极差。对此,笔者运用清瘟败毒饮加减治疗,取得良好效果，今举验案一则，介绍如下。

范某某，男，46岁。因“右眼红痛视物模糊7天”于2019年6月9日初诊。右眼矫正视力0.2，扩瞳后查见下方视网膜小动脉多处闭塞呈白线状，下方周边视网膜斑片状黄白色坏死及点片状出血，抱轮红赤，黑睛后壁大量脂状渗出，神水、神膏混浊明显，视衣水肿、周边视衣坏死明显，络脉闭塞出血。舌红绛、苔黄，脉弦数。西医诊断：右眼急性视网膜坏死；中医诊断：瞳神紧小。予全身抗病毒治疗，中医辨证为热毒炽盛证，治以泻火解毒，清瘟败毒饮加减：石膏30g，知母、玄参、桔梗各12g，赤芍、丹皮、黄连、黄芩、龙胆草、牛膝、栀子各10g，金银花、生地、连翘各15g，甘草3g。7剂。每日1剂，水煎分2次服。二诊：右眼炎症明显好转，黑睛后壁脂状渗出明显减少，神水、神膏混浊减轻，视衣坏死病灶无明显进展，小孔视力0.4。患者便秘，舌红、苔黄，前方加大黄10g，芒硝6g，以攻下泄热。5剂。三诊：便通，视衣出血仍较多，去大黄、芒硝，加生地黄、牛膝各10g清热凉血。15剂。四诊：视衣坏死灶部分吸收，小孔视力提升至1.0，患者目赤胀痛消失，自觉口干，舌干红、少苔，脉涩，前方去龙胆草、石膏、黄连、黄芩苦寒清热之品，加麦冬、天花粉各10g益气养阴，当归、益母草各10g活血化瘀。15剂。五诊：右眼神膏转清，视衣出血、坏死灶大部分吸收，前方再续服10剂。六诊：视衣出血及坏死灶基本吸收，舌淡、苔薄，脉细，辨证肝肾亏虚，予杞菊地黄丸每次8丸，1日2次口服补益肝肾巩固病情1月。随访至今，右眼视力仍1.0，未发生视网膜脱离。

按：本病属于中医眼科“瞳神紧小”“瞳神干缺”范畴。中医学认为本病致病机制为外感疫疠之气，上攻目珠，从而引发本病。急性期治宜疏风散邪，清热解毒，故选清瘟败毒饮加减。是方中，重用石膏，配知母、生地、玄参清热保津，黄连、黄芩、栀子共用通泻三焦之火，龙胆草清热利湿，金银花、连翘祛风清热，牛膝、生地、赤芍、丹皮清热解毒、凉血散瘀，桔梗载药上行。在治疗过程中需注意虚实变化，随症加减用药。便秘者，加大黄、芒硝峻下泄热；视衣出血多者为血热妄行，加生地、牛膝等清热凉血；视衣渗出坏死多者，加当归、益母草增强活血化瘀；此病后期易伤阴，需去除苦寒之品，加麦冬、天花粉等益气养阴之品。