从《疫疹一得》探析余霖论治疫疹之特色

黎 柳 尹周安 喻剑华

1 浙江中医药大学第四临床医学院 浙江 杭州 310053

2 杭州市西溪医院 浙江 杭州 310023

3 湖南中医药大学 湖南 长沙 410208

《疫疹一得》为清代著名温病学家余霖毕生之作，是研究温疫病的专著，有很高的理论和临床实用价值。余霖，字师愚，潜心研疫，数十年苦心孤诣，对温疫病有很多独创之见解，对疫疹之治有较高的造诣。余氏所著《疫疹一得》，实乃千虑之一得！我们仔细研读《疫疹一得》，并以此为研究基础，探析余氏对疫疹的认识和论治之特色思路。

1 探病求源，重视运气对疾病的影响

温热疫，余氏之前，古无专书，论述缺如，偶有其意现于伤寒书之中。余氏行医期间（1763年至1794年）温疫盛行，而世人读伤寒，对温疫了解甚少，殊不知温疫不拘四时，此年间占十之八九[1]。余氏探病求源，论病求因，精读《内经》，参通运气，分析所感之气，精研温疫之病，静心穷理。《内经》云：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣。”春温、夏热、秋凉、冬寒，乃天地正常之气，若天出现不正之气，故人患不正之疾。五运六气，即天地阴阳运行正常升降，而五运流行，有太过和不及的区别，六气升降，有逆从胜复之差。疫病起病急，流行一时，症状相似，若不参通司天大运，主气小运，患病之因不可明晰。

乾隆戊子年，天行疫疠之邪，几乎无人可避，余氏家乡亦多人染疫而亡。余氏认为，导致温疫流行，总不外乎气运。此年间，少阴君火司天，大运主之，五六月间，又少阴君火加以少阳相火，小运主之，二之气与三之气合行其令，人当不能与烈火抗衡。通过分析，余氏认为温疫病流行，与运气密切相关。

2 重视望诊，独察疫疹之形态神色特点

疫疹为温疫之外在表现，火毒为疫疹之根，疫疹乃火毒之苗。余氏治疫重视察疹，并非以斑疹之大小辨生死，而是重点关注疫疹之形态神色，以是否松浮、紧束为辨证依据，灵活判断[2]，此为余氏治疫疹特色思想之一。

余氏将疫疹形态大致分为两种：其一，疹松浮于皮肤之上，形态松浮，或红，或紫，或黑，同为火毒之邪外在表现。处置得当，百无一失。其二，疹紧束于皮肤，为有根之象。此类多发于胸背，似钻出于皮肤，色青紫，即胃热之极，宜大清胃热，不可迟疑。

疫疹之神色，余氏按色泽程度分类，亦代表着病情轻重程度。其一，红活之色，血行通畅，色红而活，色泽荣润，此为顺证。其二，淡红之色，分两种情况，若淡红而润，此为顺态；若淡而不荣，或者娇艳，干而色滞，此为血热之最。其三，深红之疹，此类比淡红色更深一层，是为血热之象。清热凉血后可转淡红。其四，艳红之色，红如胭脂，此为热极之象，必大用凉血之品。其五，红白砂，细碎如粟米，红者红砂，白者白砂，此亦分两种情况：红者为疫疹余毒尽透之佳象；白者因未正确治疗而出现，且有大热，烦躁等症，此为危候。

3 突破传统，首提对疫疹独树一帜之治法方剂

伤寒一门，论载三百九十七法，一百一十三方，但未及疫疹一门。余氏突破传统，首提清热解毒凉血等治法，提出使用大剂石膏思想，创制清瘟败毒饮。故言余氏对疫疹治法之独树一帜，敢于创新之精神，为余氏最大特色之一。

3.1 首倡清热解毒合活血凉血之法，运用大剂石膏：余氏重视继承前人之法，又敢于创新。余氏继承熊凭昭《热疫治验》用败毒散之法，先去其窝巢之害，使十二经之火自平[3]。热疫之因，以火毒之邪为主。瘟既曰毒，其为火也明。火之为病，危害极大，土患之而赤，金患之则熔，木遇之则燃，水遇之则涸。故余氏首倡清热解毒之法，且须结合活血化瘀之法，其创制之清瘟败毒饮完美运用此法[4]。此法之新，用药之峻，皆前人所未有。

余氏精研本草，认为石膏性寒，可大清胃热，味淡而薄，可解肌之热，体沉而降，能泄能实。非石膏不可治热疫，唯有石膏方能以水灭火。余氏运用石膏，分为大、中、小剂，以针对病情程度不同之人，大剂6～8两，中剂2～4两，小剂8钱～1两或2两。热疫重症者则必须投大剂石膏。遇热疫者，方用此法，屡试屡验，值得效法。

3.2 首创清瘟败毒饮，病因一元论，一方治多症：余氏善于继承又有创新，结合当时温疫病特点，针对病因，创制清瘟败毒饮[5]。余氏创制之清瘟败毒饮是针对火毒之邪，气血两燔之证[6]。此方含黄连解毒汤、白虎汤、犀角地黄汤等方剂之格局，主治“一切火热，表里俱盛”之症。余氏认为治疗热疫之病，此方应贯穿始终，并根据病情症状进行加减。方中包括黄连解毒汤去黄柏而加连翘，是针对火毒疫邪之因，重在清热解毒；方中有白虎汤去粳米加竹叶，大剂石膏伍知母，意在清阳明气分之热毒，清泻十二经之火毒，使诸经之火自灭，且古有“斑为阳明热毒”之说；方中犀角地黄汤，犀牛角伍以生地，丹皮配赤芍，以清营解毒，活血化瘀，凉血消斑，此方正是清热解毒配合凉血消斑之法的体现。

虽疫疹症状多样，病情严重，余氏抓住主要矛盾，重在针对火毒无形之邪。清瘟败毒饮，针对病因，余氏通过调整剂量，随症稍作加减可一方治多症。如热疫静躁不常，坐卧不宁，毒火扰乱心神，即重用石膏、犀角、黄连；甚者若发狂，精神狂妄，打人毁物，热扰神明，宜重用丹皮、栀子，加入黄柏。本方针对火毒之因，对于现今诸多传染病仍大有用武之地[7]。

4 重视鉴别，强调疫疹不可表下及消托温燥

4.1 重视鉴别，不可误治：温疫首与伤寒鉴别，从病因来看，余氏认为，伤寒之因为感受寒邪；而温疫之因乃感受外来之淫热。从症状来看：①寒热先后之别：伤寒初起之时，先发热而后恶寒；温疫一般先恶寒而后有发热，一两日后但热不寒；②头痛轻重之别：温疫病“头痛如劈，沉不能举”，伤寒头痛较轻；③汗出异常之别：伤寒汗出不多或无汗；温疫病上半身汗出，以头汗明显。④呕利兼症之别：伤寒少阳呕者，伴少阳兼症；而温疫病无少阳兼症，且频率和程度皆较重。伤寒太阴下利者，必伴太阴兼症；温疫病下利，不出现太阴之兼症，且更严重。从治法来看：伤寒之治应发表，而温疫疫疹则万不可表散[8]。

余氏又将其与他疹鉴别，如疮病、风疹、麻疹、暑疹、痘疹等。其一，瘟毒发疮不可误以普通疮症治之。疮病症状一般较轻，而温疫发疮则较重，可出现目红面赤而青惨、昏聩、腹痛不已、剧烈呕吐、泄泻如注、神昏谵语等症；疮病之脉为洪大而数，温疫发疮则脉为沉细而数。其二，风、麻、暑疹类之治应外透，而疫疹不可表散外透；痘疹，为有形之火毒在内，故可升提、表下、外托，而疫疹为无形热毒之邪，不可发表升托及攻下。

4.2 疫疹不可误用表下及消托温燥之法：余氏对于疫疹治疗误区亦非常重视，其将火毒之疫邪喻作炉火，若煽之则增其火焰，托之则增加火柴，下之则如通以铁筋。此亦为余氏治疫疹之特色之一。

一不可表下：余氏认为“疫疹不可表散，表则必死”，如疫疹头痛剧烈，切不可误以为受风寒而误用辛香表散，用之必转闷症；疫疹骨节疼痛，不可予表寒之剂；遍体炎炎，须清解，切不可妄投发表之品，服之必致邪气内伏；疫疹满口如霜，舌大，火极水化，不可误用温表；舌如铁甲，为妄投温表所致，须用清解。若疫疹出现大便十日或半月不行，误用通利攻下，必成危候。二不可消托敷贴：疫疹有颈肿腮肿，耳后肿硬，发毒等症，不可用消托补法及敷贴药物，可令脓难出头，蔓延不已，成疮痨之病。三不可温燥：疫疹最忌温燥之品，燥品即可增火，不可妄加投之。疫疹易现阳极似阴，周身如冰，冷气上升之寒证，虽看似阴症，若妄投参、桂之品，则如服毒，必出现遍身青紫，出血；饮食上，亦是务必清淡，切不可辛辣油腻，助火助热之品。