何若苹治疗胃癌经验述要*

浙江中医药大学附属广兴医院 浙江 杭州 310007

何若苹主任中医师系第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国医大师何任先生学术经验继承人。从医40余年，潜心钻研医术，对各种恶性肿瘤治疗积有丰富的临床经验。笔者有幸师从何若苹老师，现将其治疗胃癌的经验浅析如下，以飨同道。

1 重视辨证，分期论治

何师认为，胃癌治疗过程中，因正邪盛衰之不同，尤应重视分期论治。兹分述如下。

1.1 早期：多正盛邪亦盛，故多见实证。①寒热错杂型。诊见：脘腹疼痛，心下痞满，呕吐，大便或干或溏，纳呆，舌苔腻而微黄，脉细弦。治以寒热平调、消痞散结，方用半夏泻心汤加减：太子参、姜半夏、黄芩、黄连、炙甘草、干姜、炒白芍、姜厚朴、蒲公英、香茶菜、沉香曲、白花蛇舌草、猫人参、薏苡仁。全方辛开苦降，和解寒热，调和阴阳，以期改善寒热错杂之复杂状态。②胃腑气滞型。诊见：胃脘胀痛，疼痛连胁，疼痛可随情志加重或减轻，嗳气频作，可伴嘈杂吞酸，呕吐呃逆，胃纳减少，舌苔薄黄，脉弦。治以散滞和胃止痛，方用脘腹蠲痛汤加味：延胡索、甘草、海螵蛸、制香附、川楝子、沉香曲、炒白芍、蒲公英、乌药、猫人参、香茶菜、莪术、炙甘草。该方在芍药甘草汤基础上，加金铃子散等灵活化裁而成，具有肝脾胃三脏同治、寒温并用、气血同调的特点[1]。

1.2 中晚期：多邪实正衰，故多见虚证。①脾胃气虚型。诊见：脘腹隐痛，食少纳呆，食后胀满，伴面色萎黄，肢体倦怠，少气懒言，神疲乏力，肌肉消瘦或四肢浮肿，大便溏薄，舌淡红或边有齿痕、苔白，脉细弱。治以健脾益气，方用六君子丸加味：太子参、炒白术、茯苓、炙甘草、陈皮、姜半夏、炒竹茹、香茶菜、猫人参、藤梨根、重楼、蒲公英、薏苡仁。全方健脾和胃，扶正驱邪。②气阴两虚型。诊见：胃脘隐痛，饥不欲食，口燥咽干，可伴呃逆干呕，形体消瘦，大便干结，小便短少，舌红少津，脉细数。治以滋阴养胃，益气健脾。方用参芪苓蛇汤加减：党参、黄芪、茯苓、女贞子、枸杞子、猪苓、猫人参、莪术、三叶青。以图扶正固本。

2 顾护脾胃，扶正祛邪

中医学认为，脾胃五行属土，同居中焦，以膜相连，为四运之轴，万物之母，五脏之中心，共同承担着化生气血的重任。《活法机要》云：“壮人无积，虚人则有之，脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”脾胃虚弱，易感邪气，长久而致癌肿。《兰室秘藏》云：“推其百病之源，皆因饮食劳倦而胃气元气散解，不能滋养百脉，灌溉脏腑，卫护周身之所致也。”《本草纲目》云：“安谷则昌，绝谷则亡。”可见脾胃之气虚弱可滋生百病甚至危及生命。何师认为，术前癌瘤毒力较强，快速增长，耗伤脾胃气血，导致脾胃气虚；术后因手术创伤，加之化疗“药毒”进一步损伤脾气，从而导致脾胃运化功能严重受损，故治疗胃癌过程中尤应重视顾护脾胃之气。早期胃癌治疗中，使用“清热解毒”等“抗癌”类药物的同时，习惯加用四君子类健脾益气。中晚期胃癌治疗中，患者出现神疲乏力、面色少华、形容憔悴、胃纳不展、恶心呕吐、腹胀腹泻、舌淡或红少津、脉细等胃气衰败的症状，习惯使用补中益气汤或十全大补汤类以升提脾气，滋养化源，挽救胃气。

3 精于配伍，善用药对

药对是中医临床常用的相对固定的两味药的配伍组合，虽然组成简单，但具备方剂的基本结构及主治功效。药对并非随意组合，而是历代医家经过长期的临床实践总结得出的，具有确切的疗效，合理的配伍，还能降低药物毒性。何师在治疗胃癌过程中，精于配伍，善用药对，现举例如下。

3.1 香茶菜配枳壳：香茶菜性凉，味辛、苦，归肝、肾经，具有清热利湿、活血散瘀、解毒消肿之功效。《福建药物志》记载香茶菜功用：“清热解毒，活血消肿。主治泌尿道感染，中暑腹痛，扁桃体炎，关节痛，急性传染性肝炎，痔疮，胃痛，癌症疼痛。”枳壳始载于《雷公炮炙论》，性温，味苦、辛、酸，归脾、胃经。具有理气宽胸、行滞消积之功效。何师临床上善用该药对于慢性萎缩性胃炎及胃癌患者。胃为多气多血之腑，且“以降为顺，以通为用”，只有理清了气与血之间的关系，用药才能效如桴鼓，覆杯而愈。《医林改错》曰：“治病之要诀，在明白气血，无论外感、内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑……所伤者无非气血。”香茶菜善于清热活血，枳壳善于理气行滞，共奏活血解毒、行气除痞之功效。何师应用时常取香茶菜30g，枳壳10g。现代药理学研究表明，香茶菜合枳壳具有抑制幽门螺杆菌、减轻胃黏膜炎症、修复胃黏膜萎缩、逆转胃癌前病变的作用[2]。

3.2 白花蛇舌草配猫人参：白花蛇舌草性寒，味微苦，归胃、大肠、小肠经，具有清热解毒、消痈、利湿通淋之功效。《本草拾遗》记载其能“疗痈肿疮瘘，瘰疬结核”等。猫人参性凉，味苦、涩，归脾、胃、肝、膀胱经，具有清热解毒、祛风除湿消肿之功效。白花蛇舌草和猫人参两药功效性味相似，合用属相须配伍，能够增强抗癌解毒、兼清里热之功效[3]。何师应用时常取白花蛇舌草30g，猫人参30 g。现代药理研究表明，猫人参含药血清能抑制胃癌SGC7901细胞的增殖；能调节LC3B、p62、mTOR蛋白的表达，推测其对胃癌细胞的作用可能与自噬相关[4]。白花蛇舌草可诱导人胃癌MKN-45细胞凋亡，从而起到抑制胃癌的作用。

3.3 煅瓦楞子配海螵蛸：煅瓦楞子味咸，性平，归肺、肝、胃经，具有消痰化瘀、软坚散结、制酸止痛之功效。《药性切用》曰：“甘咸性平，消老痰、血块。醋淬，研用。”《医林纂要》曰：“去一切痰积、血积、气块、破癥瘕，攻瘰疬。”海螵蛸味咸涩性温，归肝、肾经，具有制酸止痛、除湿敛疮、收敛止血之功效。《本草纲目》载海螵蛸曰：“诸血病皆治之。”煅瓦楞子和海螵蛸两药功效相似，相须为用，共奏制酸止痛之效。何师应用时常取海螵蛸12～15g，煅瓦楞子12～15g。现代药理研究表明，煅瓦楞子和海螵蛸都含碳酸钙，能中和胃酸，提高胃内pH值，降低胃蛋白酶活性，从而促进溃疡愈合[5]。故何师临床上多经验性应用该药对于无法手术的胃癌患者，以期起到制酸止痛、散结消肿之功。

3.4 蒲公英配重楼：蒲公英味苦、甘，性寒，归肝、胃经，具有清热解毒、利尿通淋、消肿散结之功效。《本草衍义补遗》记载其能“化热毒，消恶肿结核，解食毒，散滞气”。七叶一枝花别名重楼、蚤休，味苦、性寒，入肝经。具有清热解毒、消肿止痛、凉肝定惊之功效。何师应用时常取蒲公英30g，重楼6～9g。现代研究表明，蒲公英提取物通过下调LIMK1、MMP9、FAK的表达从而抑制人胃低分化腺癌SGC-7901细胞的侵袭和迁移能力[6]。重楼提取物重楼皂苷Ⅰ可抑制胃癌HGC-27细胞侵袭能力，从而起到免疫调节、清热解毒、抗肿瘤等作用[7]。何师习惯使用该药对，一则皆有清热解毒、消肿散结之功，取相须为用，增强疗效之意。二则，化疗药物属于“药毒”“邪毒”，易耗伤阴液，而上两药皆入肝经，可用于肝胃阴血亏虚的胃癌晚期患者。

4 验案举隅

毛某，男，75岁。2019年7月29日初诊：患者胃脘嘈杂胀满1年余，加重5月。患者1年余前无明显诱因下出现胃脘嘈杂不适，伴腹部胀满，多处求医诊治，中西医治疗效果均欠佳。近5月胃脘嘈杂加重，胀满、嗳气、泛酸，胃纳欠佳。遂就诊某三甲医院，2019年2月21日行胃镜检查示：胃癌。病理报告示：低分化腺癌。2月26日行胃大部切除术，病理示：低分化腺癌，侵及浆膜下脂肪组织、脉管，神经（+），LN4/23，ki67（80%+），术后已行“替吉奥”治疗。现患者感疲劳消瘦，多食不运，嗳气，腹胀，大便2～3日1次，寐劣。舌淡红、苔薄黄、舌下纹黯，脉弦。西医诊断：胃癌；中医诊断：嘈杂；辨证：寒热错杂，肝胃郁热。治法：散结除痞，和胃解毒。方予半夏泻心汤加减。处方：太子参、猫人参、薏苡仁、香茶菜、蒲公英、白花蛇舌草各30g，姜半夏、干姜、沉香曲各9g，黄芩、炙甘草、炒枳壳、佛手各10g，炒白芍、姜厚朴各15g，黄连5g，瓜蒌子20g。14剂。每日1剂，水煎服。

2019年8月12日二诊：胃脘嘈杂、胀满、嗳气、泛酸等诸症均减轻，疲劳消瘦仍存，胃纳欠佳，大便仍2～3日一行。舌淡红、苔薄黄、舌下纹黯，脉弦，上方去薏苡仁，加用火麻仁30g。14剂。每日1剂，水煎服。

2019年8月26日三诊：胃脘嘈杂、胀满、嗳气、泛酸等诸症缓解，疲劳消瘦、胃纳略有改善，大便2日1次。舌淡红、苔薄黄、舌下纹黯，脉弦。复查生化提示：总胆红素52μmol/L，直接胆红素 25.1μmol/L，间接胆红素26.9μmol/L。上方加茵陈、金钱草各20g。14剂。每日1剂，水煎服。治疗半年后诸症消失，于2020年1月13日某三甲医院复查胃镜示：毕Ⅱ式残胃吻合口炎。

按：本案患者胃癌术后中晚期，脾胃亏虚，气血生化不足，故见疲乏、消瘦；脾胃运化传导功能紊乱，故见胃脘嘈杂、腹胀、嗳气、大便欠通畅；术后余邪未尽，加之手术耗伤气血，致气虚运血无力，瘀血停着，见舌下纹黯。总以脾胃虚弱为本，痰瘀热毒为标，寒热错杂，虚实夹杂，病势缠绵。故治疗上何师认为应重视寒热平调，以顾护胃气为要，辅以解毒化瘀。选用半夏泻心汤加减。《类证治裁·痞满》云：“伤寒之痞，从外之内，故宜苦泄；杂病之痞，从内之外，故宜辛散……痞虽虚邪，然表气入里，热郁于心胸之分，必用苦寒为泻，辛苦为散，诸泻心汤所以寒热互用也。”强调了寒热平调的重要性。《儒门事亲》云：“邪去则元气自复。”故辅以解毒化瘀之蒲公英、香茶菜、白花蛇舌草、猫人参等，共奏扶正祛邪之效。二诊患者服用“替吉奥”期间，热毒滞留，脾胃运化功能失调，大便艰难，故加用火麻仁润肠通便。三诊考虑患者久病，肝气郁结，导致肝功能异常，故加用茵陈、金钱草清热利湿护肝。