李平辨治尿路感染经验

秦 岭王 倩李 平

1 北京市西城区展览路医院 北京 100044

2 北京中医药大学 北京 100029

3 中日友好医院临床医学研究所 北京 100029

尿路感染（UTI）是最常见的泌尿系疾病之一，在临床上存在多种体征和症状，可由一系列微生物引起。目前针对尿路感染的治疗方法并不理想。急性感染的抗生素治疗虽然效果显著，但并不能消除患者尿路感染的复发风险；同时，多药耐药性尿路致病菌的流行正在增加。因此，探索防治本病的新途径和有效药物，具有重要的理论和实际意义。中医学认为，尿路感染属于“淋证”范畴。《黄帝内经》始见淋之名，有“淋”“淋溲”“淋满”等名称。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》描述了淋证的症状：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”《中藏经》首先将淋证分为冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，为淋证临床分类的雏形。《外台秘要·淋并大小便难病》指出，“五淋”为石淋、气淋、膏淋、劳淋及热淋。现代临床结合实际，将血淋同上述“五淋”合称“六淋”，以便建立更为全面的中医疾病认识及辨证论治。

李平教授是中医药“岐黄学者”，在多年的临床诊疗中总结了丰富的理论及经验。其认为，单纯性的尿路感染抗生素加适当休息和大量饮水可以缓解。但是，反复发作的尿路感染，特别是绝经期后的老年女性频发尿路感染，单纯抗生素疗效不好，需要中医药辨证治疗，往往收到较好的临床疗效。现将李平教授临床治疗尿路感染的经验整理介绍如下。

1 病因病机

“肾虚而膀胱热”是淋证的根本病机。湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，或病久脾肾两虚，膀胱气化无权皆可致淋证。热邪、热毒及湿邪在淋证的整个病程中扮演重要角色。其病位在肾与膀胱，辨证应首先辨明其类别，再辨证候的虚实。一般而论，初起和急性发作期多属膀胱湿热实证；病久正气虚弱，邪气湿热未尽，多为正虚邪恋的虚实夹杂证。《景岳全书》提到：“淋之初病，无不由乎热剧。”发病初期，湿热邪毒侵袭于肾、膀胱，膀胱气化失常，水道不利，故多为实证、热证。尿路感染慢性期正邪相争，湿热邪毒损伤脾肾，正气已虚，而湿热之邪留恋不去，肾虚邪留，故见虚实夹杂；由急性期治疗失误转变而成的慢性期尿路感染多可归因于肾虚湿热。李平教授认为，尿路感染的病因病机主要集中在以下四个方面。

1.1 膀胱湿热：膀胱湿热多受自于外，亦可由内而生。感于外者，或外阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，或由他脏传入膀胱，如小肠邪热、心经火热炽盛，传于其腹，移入膀胱。生于内者，多因过食辛辣肥甘之品，或嗜酒太过，酿成湿热，下注膀胱，湿热蕴结下焦，气化阻滞，下窍不利而引起小便淋漓频数、尿痛、尿急等症，发为淋证。

1.2 脾气亏虚：《灵枢·口问》言：“中气不足，溲便为之变也。”素体脾胃虚弱，或后天失于调养，或饮食不节，饥饱失常，或过用苦寒辛香之药，或思虑劳伤心脾等可致脾气亏虚。脾气虚弱，中气下陷，而为劳淋及气淋。

1.3 肝郁气滞：《证治要诀》曰：“气淋，气郁所致。”郁怒伤肝，气滞不宣，气郁化火，流注下焦，膀胱气化不利，则少腹作胀，小便艰涩而痛，余沥不尽，而发为气淋。

1.4 肾元亏虚：肾与膀胱互为表里，其间有经脉连属，水道相通，关系至为密切。若因先天畸形，禀赋不足，肾气虚弱；或因房劳、多产、导尿、砂石积聚，损伤肾气；或因年迈、妊娠、产后等均可导致肾元亏虚。肾气虚则蒸腾气化的功能失调，膀胱开合失度，气化不利，导致水道通调受阻，可出现尿频、尿急、排尿不畅等。肾阴虚则阳亢，易生内热，肾与膀胱相表里，内热侵及膀胱，亦可出现尿频、尿急。肾虚则下元不固，小便淋沥不已，遇劳即发者，则为劳淋；不能制约脂液，脂液下泄，尿液浑浊，则为膏淋；肾阴亏虚，虚火灼络，尿中夹血，则为血淋。

2 中医治疗

2.1 治则治法：现代医家依据尿路感染的病因病机，结合疾病临床特点，将尿路感染的治则治法总结归纳为四个方面。①清热利湿以祛邪：急性尿路感染及慢性尿路感染急性发作期治疗时应以清热利湿为主。②健脾益肾以扶正：《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干。”治疗久治不愈或反复发作的尿路感染时应注意扶正。③温清并用,标本兼顾：《诸病源候论·淋病诸候》提出“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。《辨证录·淋证门》言其为“肾虚而感湿热”。故治疗上主张清热利湿的同时，兼以温补阳气，可取得较好效果。④活血化瘀，疏通肾络：中医认为“久病必瘀，久病入络”，血瘀证亦是造成本病病情迁延的重要原因之一。现代药理学研究证实，活血化瘀药不仅具有调节代谢失调、改善血液循环和微循环、抗感染、抑制炎症反应及改变机体免疫反应的作用，而且具有加速创伤愈合、促进增生性疾病转化和吸收的作用，并有助于改变肾功能，故主张早用为宜。李平教授认为，治疗尿路感染的基本原则为“实则清利，虚则补益”，大凡寻求中医药治疗的泌尿系感染患者多为虚实夹杂，反复发作，抗菌素治疗无效者。尿路感染标在膀胱，膀胱湿热贯穿疾病始终，本在肾、脾、肝，治疗时应重视滋肾、健脾、疏肝之法，顾及致病之本，不仅可以从根本上治疗疾病，达到快速缓解病情的效果，而且能减少甚至防止复发。

2.2 辨治思路：尿路感染虽隶属于淋证范畴，但并不等同于淋证。中医淋证还可见于现代疾病中的男性生殖系疾病如前列腺炎等，故辨证分型不可单纯以“六淋”进行划分。临床上，有多数学者按照1993年卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》中医辨证方法，把尿路感染分为下焦湿热证、阴虚湿热证和脾肾两虚证进行辨证治疗。其中，下焦湿热证予以八正散加减；阴虚湿热证可予知柏地黄汤加减；脾肾两虚证使用无比山药丸加减。李平教授认为，反复发作复杂性泌尿系感染的治疗一定要辨病与辨证相结合。清利膀胱湿热，以导赤散或小蓟饮子加减；滋肾以知柏地黄丸或猪苓汤加减；健脾以补中益气汤或参苓白术散加减；疏肝以小柴胡汤或柴胡疏肝散加减。针对患者小腹疼痛明显者，李教授常常加用芍药甘草汤以缓急止痛；针对尿中白细胞增多，炎症明显者，加用鱼腥草、白头翁、马齿苋各30g。

3 病案举例

3.1 病案一：田某某，女，65岁。2016年10月20日初诊：患者肺癌化疗1年。近半年来，反复发作尿路感染，服用多种菌素无效，心烦口苦咽干，少腹隐痛，食欲不振，尿检有少量白细胞。舌红、苔黄腻、舌边齿痕，脉弦细滑数。考虑肝胆湿热，气阴两虚。处方：柴胡24g，黄芩、法半夏各9g，炙甘草10g，太子参、白芍各20g，鱼腥草、马齿苋各30g。5剂药水煎服。服药后，患者症状明显好转。间断中药调理，其后未再发作。

3.2 病案二：李某某，女，60岁。2017年5月17日初诊：反复发作尿路感染，小便不利3年。平时少尿、经常腹泻，五心烦热、寝食难安。曾多处就医，不见缓解。尿检正常或见少量白细胞。舌红瘦小、苔薄，脉弦细。辨证为脾肾阴虚，肝气郁结。予滋阴补肾，疏肝健脾。处方：知母、山药各20g，山萸肉、泽泻各10g，熟地、茯苓、丹皮、炒白术、柴胡、当归各15g。5剂药水煎服。服药后症状明显减轻，中药调理1月后痊愈。