低分子右旋糖酐氨基酸注射液致心动过速1例

胡思星 苏 艺 赵 泉

1.重庆市长寿区人民医院药学部，重庆 401220；2.重庆市长寿区妇幼保健计划生育服务中心药剂科，重庆 401220；3.重庆医科大学附属大学城医院药学部，重庆 401331

低分子右旋糖酐氨基酸注射液为营养性血容量扩充剂[1-2]，静脉滴注后能提高血浆胶体渗透压，吸收血管外的水分而增加血容量，升高和维持血压。同时它具有防止红细胞及血小板聚集、降低血液黏滞性，改善微循环及防止血栓形成的作用。低分子右旋糖酐氨基酸注射液可补充体内氨基酸弥补了血浆不具有营养成分的缺点，已广泛用于各种休克、血栓性疾病[3-4]，围术期手术[5]和麻醉禁食患者。由于低分子右旋糖苷氨基酸是大分子物质，具有完全抗原性，使用时常有过敏反应发生。在2017年5月本院发生一例低分子右旋糖酐氨基酸注射液致心动过速的病例，经过抢救，症状缓解，生命体征平稳，现报道如下。

1 病例资料

患者男，70岁，因“摔伤致右肩部肿痛伴活动受限4小时”于2017年5月2日入我院骨二科。患者既往有高血压病史。入院查体：体温36.9℃；脉搏80次/min；呼吸40次/min；血压：160/95 mm Hg右肩部肿胀明显，右上臂小片青紫瘀斑，右肩部及上臂部压痛明显，可扪及明显骨擦感，右肩关节活动明显受限，患肢远端血运及感觉正常。辅助检查：DR片：右肱骨外科颈粉碎性骨折，断端移位，骨小梁疏松。初步诊断：（1）右肱骨外科颈粉碎性骨折；（2）高血压Ⅱ级高危；（3）骨质疏松。治疗：（1）骨科护理常规，一级护理；（2）完善心电图、血常规、凝血象等术前检查；（3）患肢夹板外固定；（4）消肿等对症治疗；（5）择期行右肱骨外科颈粉碎性骨折切开复位内固定术。

2017年5月2 ～ 7日患者使用注射用七叶皂苷钠20mg（山东绿叶制药有限公司，H2003240）+0.9%的生理盐水500mL进行消肿对症治疗。5月7日查体：右肩部肿胀渐消，右肩部活动仍明显受限。相关术前检查完善，无明显手术禁忌。拟在5月8日进行右肱骨外科颈粉碎性骨折切开复位内固定术。

2017年5月8日14：40患者在右臂丛神经阻滞麻醉下行“右肱骨外科颈粉碎性骨折切开复位内固定术”。术前使用头孢呋辛1.5g（山东罗欣药业集团股份有限公司，H20065598）+0.9%生理盐水100mL预防切口感染（14：00），术中使用了利多卡因注射液10mL（湖北天圣药业有限公司，H42021839）+盐酸罗哌卡因注射液10mL（河北一品制药股份有限公司，H20113463）+0.9%生理盐水10mL（14：45）、聚明胶肽注射液500mL（15：30）（武汉华龙生物制药有限公司，H42020002），术中无特殊。术毕于17：25回到病房，手术室带回聚明胶肽注射液余量100mL，40滴/min静脉滴注。查体：患者皮肤已包扎，远端皮肤颜色、皮温与健侧一致，伤口引流通畅，引流出血性液体约10mL；神志清楚。持续心电监护，仪器显示：心律齐，心率 122次 /min，血压 170/100mm Hg，氧饱和度96%。17：55输注低分子右旋糖酐氨基酸注射液[广东雷允上药业有限公司，H44025079，生产批号：3816111，用法用量：500mL/（d·次）]补充血容量。在19：05时患者出现胸腹部斑丘疹伴瘙痒，患者诉胸闷气短，心跳加快，考虑药物过敏，立即停止输注低分子右旋糖酐氨基酸注射液，余量约100mL，并予以0.9%氯化钠100mL静脉滴注、地塞米松磷酸钠注射液10mg（天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司，H42020019）静脉推注。查体：患者心率220次/min，血压58/35mm Hg，立即予以0.9%生理盐水100mL+盐酸多巴胺40mg[远大医药（中国）有限公司，H42022492]静脉继滴。患者血压恢复至75/51mm Hg，给予葡萄糖注射液20mL（中国大冢制药有限公司，H20043272）+去乙酰毛花苷注射液0.4mg（上海旭东海普药业有限公司，H31021178）静脉推注、盐酸异丙嗪25mg（西南药业股份有限公司，H50020140）肌肉注射，葡萄糖氯化钠注射液500mL静脉继滴继续扩容。再次查体：血压95/60mm Hg，心率160次/min。21：00查体：心率120次/min，血压135/80mm Hg，氧饱和度100%，患者全身散在斑丘疹消退。

2 讨论

2.1 不良反应与使用药物的关联性分析

本例患者发生不良反应之前共使用了4组药物，使用排除法分析可以首先排除头孢呋辛，头孢呋辛皮试阴性，次日继续使用未发生类似反应。从使用时间上判断发生不良反应的药物情况：低分子右旋糖酐氨基酸注射液（用药1h左右，且正在使用）＞聚明胶肽注射液（用药后3h）＞利多卡因注射液+罗哌卡因注射液（用药4h后），根据不良反应发生时间来看由利多卡因+罗哌卡因、聚明胶肽注射液引起的可能性较小，有报道[6]80%不良反应发生在用药后1h内。从相关药品说明书或文献中查证有此类不良反应报道的药物有低分子右旋糖酐氨基酸注射液和聚明胶肽注射液。而聚明胶肽注射液使用后引起的变态反应多为速发型，不良反应主要发生在输注后30min内[7]。该例患者发生不良反应与使用聚明胶肽注射液相隔3.5h，发生不良反应时正在输注低分子右旋糖酐氨基酸注射液，所以不良反应与使用低分子右旋糖酐氨基酸注射液有密切关系。同时根据国家食品药品监督管理局颁布的《药品不良反应报告和监测管理办法》中药品不良反应判定标准对低分子右旋糖酐氨基酸注射液与过敏反应的相关性进行评价：（1）本例患者无药物过敏史，发生过敏反应时正在输注该药品，有时间相关性；（2）出现的血压剧降、皮肤瘙痒、荨麻疹符合该药说明书中不良反应内容，且为该药常见的不良反应，符合已知的ADR的类型；（3）停用该药并积极予以抗过敏治疗，上述症状消退；（4）由于伦理的原因没有再次使用该药物，所以再次激发的结果未知。通过上述关联性的评价符合“很可能”的判定标准，因此可以考虑本例患者为低分子右旋糖酐氨基酸注射液所致的不良反应。

2.2 低分子右旋糖酐氨基酸注射液的临床使用及相关不良反应

低分子右旋糖酐氨基酸注射液是由低分子右旋糖酐和11种氨基酸组成的复方制剂，用于营养性的血容量扩充，同时还有降低血液粘滞性，改善微循环，防止血栓形成的作用。该制剂中所含的必需氨基酸可以使蛋白质合成增加，改善患者营养情况，加快伤口愈合，因此，在临床上使用较为广泛。

低分子右旋糖酐氨基酸注射液在临床使用过程中ADR造成系统-器官损害[8]主要在消化系统、循环系统、皮肤和附件[9]、神经系统。主要表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、恶心呕吐、哮喘[10]、重者口唇发绀、血压剧降、支气管痉挛，个别出现过敏性休克[11]。由于低分子右旋糖酐和氨基酸均为大分子物质，具有强抗原性，可引起IgE介导的过敏反应；因此近来年报道主要为该药品引起的过敏性休克，对于引起心动过速罕有报道[12-14]。

2.3 低分子右旋糖酐氨基酸注射液引起不良反应机制

本例引起的不良反应的机制可能考虑为：（1）患者因素。该患者高龄，身体各个器官功能减退，自身对药物代谢排泄降低，因此在输注了400mL的低分子右旋糖酐氨基酸注射液后，可能导致药物的蓄积。（2）药物因素。对于大分子物质低分子右旋糖酐氨基酸注射液具有抗原性，可与体内蛋白结合，引起变态反，释放组胺，导致皮肤瘙痒，血管通透性增加。而当该药品滴速较快时，可能导致心脏负担加重，引起心力衰竭[15]。（3）围术期因素。术后该患者补充血容量可能存在不足，血压剧降，机体反射性的心率增加，这些因素导致了患者心动过速。而对该例患者给予了抗过敏、升压、扩容药物治疗后，患者的总体情况也得到很大的改善。

2.4 临床建议及监护要点

通过本病例说明低分子右旋糖酐氨基酸在使用的过程中，需要对高危人群（如年老体弱的患者）进行识别并予以重视，特别是对于围术期血容量不足的患者，在发生过敏反应时，加上患者的情绪改变，可能还会对心功能有影响。因此在临床使用过程中应注意以下几点：（1）严格把握药物的适应证和禁忌证使用药物；（2）用药前详细询问患者病史和过敏史，对于有过敏史患者慎用；（3）首次给药前要备好抢救器械及药品，对首次输注的患者进行严密观察5～10min，如出现不正常征象（皮疹、胸闷、恶心等）都应马上停药，并及时对症处理；（4）由于该药品为大分子物质，具有较强的抗原性，滴数过快可引起恶心、呕吐、头痛和气喘。因此首次使用该药时，输液刚开始必须缓慢滴注，滴注过程中应注意调节电解质平衡[16]。