阴阳理论解构《金匮要略·胸痹心痛短气病》浅析*

2020-01-10

浙江中医杂志 2020年6期

福建中医药大学附属人民医院福建福州 350004

《黄帝内经》借鉴阴阳理论阐述人体疾病发生、发展过程，张仲景《伤寒杂病论》亦是一脉相承地运用阴阳理论解析外感热病和内伤杂病的病因病理。兹将体会阐述如下。

1 病因病机重阳气，“阳微阴弦”为总纲

《金匮要略·胸痹心痛短气病》明确指出胸痹心痛的病因病机总纲为“阳微阴弦”，曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”脉诊上焦“阳微”，可见上焦阳气极虚，为胸痹的病因，上焦为心肺所居，上焦阳气极虚，心阳无力鼓动血脉、肺主治节功能失司，心脉瘀滞，痰饮内停，阳微阴盛，即“阴弦”，此为胸痹的病机，弦脉主实证、主痛，故仲师将胸痹心痛病机概括为“阳微阴弦”。上焦阳气极虚，阳气开阖不利，无力鼓动气血运行，加之阴乘阳位，即尤在泾所谓阴凝于阳，“牝鸡司晨”，不通则痛。综《金匮要略·胸痹心痛短气病》所列方剂，未见活血化瘀之药，足见仲师意在强调阳虚阴乘、通阳为先的法则，在胸痹心痛发病机制和治疗中的重要性。

2 阴阳开阖枢理论指导胸痹心痛病治疗

2.1 阴阳开阖枢概论：开阖枢是阴阳运动变化三种不同的功能状态。《黄帝内经》将人体脏腑经络归属于三阴三阳，用阴阳之气的升降出入气机理论解释人体表里阴阳的生理转化过程。三阴三阳开阖枢（即三阳经，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢；三阴经，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢）即是具体反映机体气机升降出入的不同状态，其具体功能表现诚如明代医家吴崐所云“太阳在表，敷畅阳气谓之开，阳明在里，受纳阳气谓之阖，少阳在表里之间，传输阳气，犹枢轴焉，故谓之枢……太阴居中，敷布阴气谓之开。厥阴谓之尽阴，受纳绝阴之气谓之阖。少阴为肾，精气充满，则脾职其开，肝职其阖，肾气不充，则开阖失常，是少阴为枢轴也”[1]。张仲景创造性地运用三阴三阳气机理论结合脏腑经络辨证来解析外感热病和内伤杂病的辨治规律，六经开阖枢理论从本质上诠释了疾病的发生、发展规律。

2.2 开阖枢理论指导胸痹心痛病治疗：分述如下。

2.2.1 太阴阳明，开阖失利，发病之机：从开阖枢的理论可以知道，太阳为开，在表疏布阳气，在里主膀胱气化；少阳为枢，枢通表里之气，功在半表半里，引阳入阴，而上焦心肺属阴，病位在里，故胸痹、心痛应考虑三阴或阳明为患。观《金匮要略·胸痹心痛短气病》所列条文均为太阴阳明之证及所主之方，如“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”。由此条文可见，胸痹症状由里阳极虚，阳虚阴盛所致痰饮阻滞、气机升降失常为表现。“（阳明）阖折，则气无所止息，而痿疾起矣”“（太阴）开折，则仓廪无所输，膈洞，膈洞者，取之太阴，视有余不足。故开折者，气不足而生病也”[2]，可见，阳明阖机与太阴开机不利是胸痹心痛的病机关键。阴阳本为一气，《素问·阴阳应象大论》云“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，《素问·太阴阳明论》云“阳道实，阴道虚”，阳明阖机不利，阳气内收失司，影响太阴开机不利，则病易从寒化、湿化，太阴津液疏布、水液运化受阻，阴寒痰浊内生，气机不利，发病则见喘息咳唾、短气、胸背疼痛。故治疗上以瓜蒌苦寒佐以薤白、白酒辛温之品，去性取用，降阳明、升太阴，一升一降，达到通阳开结、宣痹止痛的功效。

2.2.2 厥阴阳明，脏腑别通，心胃同治：厥阴阳明分司阴阳之阖，阳明之阖引阳入阴，厥阴之阖助阳出阴。阳明之阖是机体阳气贮藏的过程，对机体代谢功能关系重大，阳明失阖，则中阳不足，胸阳失展，阴寒内生，痰饮内停，损伤心阳，厥阴心包代心受邪，而发胸痹心痛。厥阴阳明阖机功能同气相求，杨维杰根据董氏奇穴独特的选穴特点与明代医家李梴《医学入门·脏腑条分》中引证《五脏穿凿论》的记载，即“心与胆相通（心病怔忡，宜补心为主），肝与大肠相通（肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主），脾与小肠相通（脾病宜泻小肠火，小肠病宜润脾土为主），肺与膀胱相通（肺病宜清利膀胱水，膀胱病宜清肺气为主），肾与三焦相通（肾病宜调和三焦，三焦病宜补肾为主），肾与命门相通（津液胃虚，宜大补右肾），此合一之妙也”所述内容相似[3]，提出“脏腑别通”理论，认为“它的由来及原理与开阖枢有关”[4]，“脏腑别通实乃气化相通，由六经开阖枢理论推衍而来”[5]，指出“太阳太阴相对（开），少阳少阴相对（枢），阳明厥阴相对（阖），阴与阳对，手与足对”，构成了“肺与膀胱通，脾与小肠通，心与胆通，肾与三焦通，肝与大肠通，心包络与胃通”的“六腑别通”即“脏腑别通”的脏腑关系，扩展了胃与心包通，从而完善了脏腑别通理论体系[6]，也为“心胃同治”提供了理论依据。

“心胃同病”的记载肇始于《黄帝内经》。《灵枢·厥病》云“厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也”，《灵枢·经别》云“足阳明之正，上至髀，入于腹里，散之脾，上通于心”，《素问·至真要大论》云“寒厥入胃，则内生心痛……厥气上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛否满”，这些描述说明心胃经脉上密切相连，功能上互相影响。路志正教授认为，胸痹与脾胃的关系尤其密切，指出胸痹形成首先因于脾胃损伤，中气衰弱则心气亦因之不足，心气不足则无力推动血运，致脉道迟滞不畅[7]。张作记亦认为脾胃生理与病理上与心肾相关[8]。

因此，治疗胸痹，调理脾胃法是治本之道，即《金匮要略·胸痹心痛短气病》心胃同治机理所在。

2.2.3 痰阻气滞，标本缓急，通阳为先：纵观《金匮要略·胸痹心痛短气病》胸痹心痛诸方，均为心胃同治之方药，且按阳虚阴盛程度，以痰阻气滞、标本缓急叙次论治，总以通阳为先。

尤在泾云“胸中阳也，而反痹，则阳不用矣，阳不用，则气之上下不相顺接，前后不能贯通，而喘息、咳唾、胸背痛、短气等证见矣”[9]，又云“胸痹不得卧，是肺气上而不下也；心痛彻背，是心气塞而不和也，其痹为尤甚矣。所以然者，有痰饮以为援也，故于胸痹药中，加半夏以逐痰饮”[9]。上焦阳气极虚，阳虚阴凝，痰饮壅盛实证表现以瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤通阳豁痰，散结为先。痰饮气机阻滞轻症表现为痰饮阻滞，“气结在胸”[9]，胃气上逆，“胁下逆抢心”“胸中气塞，短气”[9]，实证为主，视气机阻滞轻重予枳实薤白桂枝汤、桂枝生姜枳实汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤治疗，虚证以人参汤治疗。实证方中均有理气或加桂枝通阳之品，亦为通阳为先。虚证温补中焦之气，盖上焦胸中大气（即宗气）来源于脾胃中焦，人参汤即理中汤，中土阳气足则胸中大气旺，即如尤在泾所云：“否则速复其不振之阳，盖去邪之实，即以安正；养阳之虚，即以逐阴，是在审其病之久暂，与气之虚实而决之。”

胸痹心痛短气诸症当分虚实，《金匮要略·胸痹心痛短气病》所论诸症均为虚中夹实，该篇中立“平人无寒热，短气不足以息者，实也”。此一条文，即以“短气”一症举例说明其他各症病机，即“非平人，素有寒热”，该篇所论病机皆为“阳虚阴弦”，以阳虚为本，阴寒为标，阳虚以中阳亏虚、为本；阴寒以痰浊饮停、气机阻滞为标，治疗上注重通阳为先。胸痹为胸痛之渐，心痛乃胸痛之极，治疗上当根据病情缓急施治。“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”此一条文为胸痹轻症，时缓时急，治以标本同治，方中薏苡仁化太阴痰浊，附子温通太阴阴寒，只此二味，上中二焦同治。胸痛重症则见“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”，以一派大辛大热之品温中通阳，顾护心气，诚如尤在泾所云“乌、附、椒、姜，同力协济，以振阳气而逐阴邪，取赤石脂，所以安心气也”，篇后附“九痛丸”亦以“积冷结气”为因，治以通阳为先。