顾氏外科外治疗法在中医外科临床的运用*

阙华发

(上海中医药大学附属龙华医院 外科，上海 200032)

顾氏外科是我国著名的中医外科流派，创建于1862年。肇始于顾云岩；奠基于第2代传人顾筱岩(1892年～1968年)，被誉为“疔疮大王”；腾飞于第3代传人顾伯华(1916年～1993年)，顾伯华是顾氏外科最杰出的继承者和发展者，又是现代中医外科学的奠基人与开拓者；发展于第4代传人陆德铭、马绍尧、唐汉钧、朱培庭、陆金根、顾乃强等；进一步拓展于第5代传人阙华发、陈红风、刘胜、曹永清、李咏梅、张静喆等，以专科专病诊治研究为重点，不断拓展顾氏外科的学术内涵；传承、创新于第6、7代传人，其全面开展顾氏外科传承、创新、发展工作。

在156 a的传承过程中，顾氏外科立足传统中医理论，博采和融会历代外科医家所长，形成了融顾氏特色理论、顾氏特色诊治、顾氏特色外治法、顾氏特色方药等于一体的学术体系。“顾氏外科疗法”先后被列为第三批上海市非物质文化遗产名录项目(2011年)及第四批国家级非物质文化遗产代表性项目(2014年)。“外科之法，最重外治”，外科疾病病位表浅，局部用药可使药力直达病所，故外治法成为治疗中医外科疾病的主要疗法，也是提高临床疗效的关键所在。在百余年的传承过程中，除了继承中医传统的外治法，顾氏外科还独创了许多实用有效的外治法，应用药制苍耳子虫治疗疔疮，大胡麻子蒸饼敷贴治疗脑疽、发背，砭镰法治疗下肢丹毒、红丝疔、颜面疔疮、板牙，兜托法治疗阴囊鞘膜积液[1]；提脓祛腐、药捻疗法、垫棉压迫疗法治疗难愈性窦瘘[2～3]；橡皮筋挂线治疗肛瘘及瘰疬瘘管[4]；药烘疗法治疗神经性皮炎和慢性湿疹[4～5]；肛管、气囊袋压迫疗法治疗内痔出血，药物浸泡法治疗鹅掌风、灰指甲[5]；缠缚疗法治疗下肢溃疡[4][6]；切开挂线疗法治疗浆细胞性乳腺>炎[7]；排乳手法治疗早期乳痈，改良生肌散治疗乳头破碎或皲裂[8]；硬化剂注射疗法治疗海绵状血管瘤[9]；拖线疗法治疗难愈性窦瘘类疾病[10],中药熏蒸疗法治疗慢性溃疡[11]，箍围疗法治疗颜面部丹毒、疔疮、走黄、骨髓炎、毒蛇咬伤、毒虫蜇伤、耳软骨炎等肿势散漫不聚者[12]；以上方法均取得显著疗效。现将顾氏外科流派外治疗法临床的运用和发展介绍如下，以飨同道。

1 化管祛腐活血生肌法治疗难愈性窦瘘类疾病

窦瘘是中医外科的一个独立疾病，又是中医外科疾病常见体征。窦道是指深部组织通向体表，只有外口而无内口，与空腔脏器相通的病理性盲管；瘘管是指空腔器官或体腔与体表间形成的病理性管道。中医外科范围内多种疾病，如各种先天性发育异常形成窦瘘、皮肤感染性疾病、糖尿病性足坏疽、坏死性筋膜炎、浆细胞性乳腺炎、肛瘘等疾病都有窦瘘病灶存在。顾氏外科治疗难愈性窦瘘类疾病，综合应用腔内超声检查、X线窦瘘造影、螺旋CT窦瘘造影三维重建等技术，明确窦瘘病灶的部位、范围、方向与数量、深浅、内口的位置、支管状况及其数量，以及病灶与周围组织结构的关系等情况的前提下，注重并细化窦瘘创面的局部辨证，一般分化管-祛腐-活血-生肌四个阶段，将药捻引流法、滴灌疗法、挂线疗法、拖线疗法、搔刮疗法、垫棉加压法、热烘疗法、拔罐疗法、切开扩创疗法、切除疗法、祛腐生肌法、贴敷疗法等顾氏外科特色疗法分阶段综合有序联合运用，能加速管腔闭合。顾伯华教授认为，治疗窦瘘应根据窦瘘的部位、性质,采用不同方法的方法和药物。对结核性或胁肋部或因腹腔手术后所引起的窦瘘，则以药线蚀管为主，先用千金散或五五丹蘸在药线上插入窦瘘管腔中，每日1次～2次，等到脓液减少而稠厚时，改用二宝丹或九一丹药线引流，约2周后，伤口内先有少量脓液排出，继而流出黏稠色液体如刨花水样、用棉花蘸之可以拉成一条丝状，再改用生肌散收口。对一般化脓性窦瘘，经切开或挂开管道后，用含升丹成分较少的药粉如七三丹、二宝丹等提脓祛腐。对异物所致的窦瘘，须先取出异物(如死骨、线头等)，如用蚀管法，应用含升丹成分较多的药粉如五五丹等[2]。对肛门、乳房、耳前部等的窦瘘，如生于浅部，采用手术切除；生于深部，采用橡皮筋挂线；性质复杂者，则采用手术切开配合橡皮筋挂线。尤其是从挂线疗法治疗肛瘘[13]得到启发，应用挂线疗法治疗乳房部瘘管[14]，取得显著疗效。唐汉钧教授等采用祛腐化瘀生肌中药灌注等内外合治复杂性窦道或瘘管，外治分拔毒蚀管—提脓祛腐—化瘀生肌三个阶段，分别用药线或拖线蘸掺药引流加药膏外敷，管腔内药液滴灌，配合绑缚、垫棉、热烘等疗法促进管腔闭合，并根据患者全身状况辨证论治，配合内服清热解毒—益气托毒—活血生肌之剂，取得显著疗效，并具有无创伤、无全身反应、痛苦小、治愈后功能及外形恢复较好、后遗症甚少的优点[15]。自20世纪80年代起，在药捻疗法与挂线疗法基础上，借助“微创”治疗理念，顾氏外科在国内率先创制了中医古代文献尚未有阐述的拖线疗法，并将拖线疗法应用于肛瘘[16]、浆细胞性乳腺炎[17]的治疗，此后进一步在各种先天性窦瘘、手术后形成窦瘘以及邻近心、肝、脑、肺等重要脏器，颅骨、胸骨等骨骼、肌肉以及血管而行手术扩创有高端难度的窦瘘类疾病等治疗中推广应用[18]。在此基础上，自21世纪起，阙华发教授等将拖线疗法应用于皮肤巨大痈疽、手足部疔疮、多发性肌肉深部脓肿、结核性窦瘘、糖尿病性足坏疽，配合滴灌疗法、垫棉压迫疗法等，均取得了明显的疗效,解决了疾病治疗迁延不愈的痛苦[19～20]。

2 祛腐祛瘀补虚活血生肌煨脓湿润法治疗慢性难愈性创面

慢性难愈性创面属中医“溃疡”“顽疮”“臁疮”“脱疽”“褥疮”等范畴。顾氏外科临证注重并细化局部辨证，分期论治，动态选用祛腐祛瘀、补虚活血、生肌煨脓、湿润法的序贯外治疗法。顾筱岩先生、顾伯华教授治疗以外治法为主，主张“祛腐生肌”，倡导煨脓长肉，生肌阶段配合缠缚疗法和热烘疗法[5]。唐汉钧教授认为，“虚”“瘀”“腐”为导致慢性难愈性创面难以愈合的关键要素，腐在浅表，瘀在深里，腐乃瘀所化，腐易祛而瘀难除。外用祛腐之法，必须中病即止，腐祛之后，肌不生或难生，或仅用生肌疗效不显，关键在于腐脱将尽、正气虚损，气血瘀滞，必须补虚祛瘀生肌并用，才能断生腐之源，促使肌生皮长。故在“祛腐生肌”基础上，提出“补虚生肌”“祛瘀生肌”，研制具有补虚祛瘀生肌及保持创面湿润的复黄生肌愈创油膏，治疗各种慢性皮肤溃疡，取得显著疗效[21]。阙华发教授认为，慢性难愈性创面局部由浅入深、由内至外一般可分为脓腐层、瘀滞层、正常层。其中瘀滞层是治疗关键邪毒与气血相互搏结，瘀阻经络是瘀滞层的病机关键。审证求机，审机论治，他提出“祛瘀生新”“祛瘀化腐”“活血生肌”观点，将活血祛瘀药物直接外用于局部疮面，通过活血祛瘀，疏通经络，调整局部功能状态，恢复局部气血正常运行的整体环境，促使毒随脓泄，邪去而正复，则腐肉组织逐渐化脱，新肌渐长，疮面愈合。他同时指出，溃疡疮面修复需要一个有津液的湿性环境，在传统“煨脓长肉”理论基础上，提出“煨脓湿润法”“煨脓祛腐”“煨脓生肌”观点。在祛腐阶段，疮面牢固覆盖较多黑色、干性坏死组织或焦痂，或腐肉组织较多而难脱者，可选用金黄膏、红油膏等油膏厚敷，或外用清凉油乳剂等油性制剂外敷以煨脓祛腐，促使局部疮面脓液分泌增多，干性坏死组织或焦痂软化，出现溶解、脱落，促使疮面基底部暴露，再配合蚕食清创法治疗。在生肌阶段，疮面呈干性，或创面分泌物少，肉芽组织及上皮组织生长缓慢者，可用红油膏、白玉膏等油膏薄贴，或油性制剂如清凉油乳剂、复黄生肌愈创油等盖贴以煨脓生肌，促进肉芽组织及上皮组织新生，加速创面愈合[22]。

3 垫棉压迫法治疗腔隙性疾病

垫棉压迫法是中医外科传统的特色外治方法，是用棉花或纱布折叠成块以衬垫疮部，借着加压的力量，促使溃疡的脓液不致下坠而潴留，或使过大的溃疡空腔皮肤与新肉得以黏合而达到愈合目的的一种外治疗法。一般适用于溃疡脓出不畅有袋脓者；或疮孔窦道形成脓水不易排尽者；或溃疡脓腐已尽，新肉已生，但皮肉一时不能黏合者[23]。垫棉压迫法初见于明《外科正宗》，用绷缚治疗背疮皮肉不能黏合者，清《医宗金鉴·外科心法要诀》用于治疗阴疽及臁疮，清代《疡医大全》详细描述了垫棉的技巧及绑缚手法，清《外科证治全生集》用于阴疽溃后及臁疮，清《洄溪医案》用于乳部疮溃不敛。顾氏外科将垫棉压迫法广泛应用于各种疮疡、窦道、乳房脓肿、传囊乳痈、粉刺性乳痈、肛周脓肿、肛瘘、臁疮、糖尿病性足病、各类手术后窦道等各种腔隙性的外科疾病，能缩小手术创面，或避免手术扩创，从而加速创面愈合，缩短疗程，或避免假性愈合，减少复发[24～25]。

顾伯华教授认为，垫棉压迫法在邪热已化、脓液渐渐清稠时用之最为适宜[3]。一般用于黏合皮肉，可5 d～7 d更换1次，用于袋脓，可2 d～3 d更换1次。对腋部、腘窝部，最易形成袋脓或形成空腔，影响疮口愈合或虽愈合而易复溃，故应早日使用垫棉法。具体应用时，需根据不同部位，在垫棉后采用不同的绷带予以加压固定，如项部用四头带，腹壁多用多头带，会阴部用丁字带，腋部、腘窝部用三角巾包扎，小范围的用宽橡皮膏加压固定。绷缚垫棉压迫法治疗背部有头疽，促使过大溃疡空腔的皮肤与新肉黏合，促进愈合，愈后瘢痕小；兜托垫棉压迫法治疗传囊乳痈等溃口位于脓腔偏上的袋脓空腔，以三角巾、围巾、四头带兜托悬吊患部，既排除积脓及宿乳，又促使皮肉黏合[8]；缠缚垫棉压迫法治疗臁疮，促使气血畅通，疮除新生，疮面愈合[6]；悬吊垫棉压迫法治疗会阴部、肛门、骶尾部窦道，以丁字带悬吊，促进窦道管壁黏合[2]。唐汉钧教授认为,垫棉压迫疗法的运用应与全身和局部的治疗相结合。疮疡溃脓患者，若脓液排泄不畅，或有袋脓倾向，或已形成袋脓，而又不适宜于切开排脓时，宜用清热托毒的中药,以清化湿热，托毒外出，局部药线引流、垫棉压迫疗法使袋底逐渐上升变浅，促进疮口愈合；当疮周炎性肿硬未消，疮口脓液转清，出现空腔袋脓时，宜用和营清热化湿的中药，以和营活血，祛除余邪，局部外用红油膏、生肌散以及垫棉加压固定；当疮疡日久，加之年迈体衰，气血不足，疮口脓水稀薄，空腔皮肉不易黏合时,宜用益气养血的中药,以促进疮口之生长，局部外用白玉膏、生肌散及棉垫加压固定。同时指出，垫棉压迫疗法的运用,还须审度疮疡病变的局部情况，灵活运用。若袋脓处皮肉较厚，则空腔皮肉容易黏合，垫棉法容易成功；若皮肉较薄，则垫棉法不易成功，宜手术切开疗法。袋脓空腔的疮口，经用垫棉压迫法，若原来较高的体温逐渐下降，提示垫棉法有效，用之直到疮口愈合，若原来较高的体温不见下降，脓液引流不畅，应中止使用垫棉法[3]。

4 体 会

4.1 外治疗法的辨证辨病

《理瀹骈文》云:“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药。所异者，法耳!医理药性无二，而法则神奇变幻。”“外治必如内治者，先求其本。本者何？明阴阳，识脏腑也。”因此，外治疗法临床运用时必须遵循辨证论治原则，并且更注重以局部证候(肿、痛、痒、脓、麻木、溃疡、脓液及皮损等)作为辨证的主要依据。外治辨证时当首辨阴阳，其次与辨病结合；再次，须与辨病因、辨病位、辨病期、辨病性等相结合。如慢性皮肤溃疡，可结合溃疡色泽，脓液的形质、色泽、气味，溃疡发病部位，溃疡深浅以及局部分泌物的细菌培养结果等辨证，常常能提高疗效，缩短疗程。若疮面色泽淡红、苍白无华，分泌物稀薄者为气血虚弱，用黄芪注射液湿敷；疮面色泽紫暗，皮肤瘀黑，或有青筋怒张，为络脉瘀滞，外用水蛭粉；疮面色泽青暗，脓水清稀，疮周不温的，皮色黯黑者，为脾肾衰败，或阳虚有寒，用冲和膏外敷；疮面肉芽水肿，滋水淋漓，或伴水疱、湿疹，多有湿邪，外用青黛膏、湿疹膏；疮周红肿灼热，为湿热毒邪流注络脉，外用金黄膏。若疮面脓液色黄白稠厚，多为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等革兰氏阳性细菌感染所致，可外用九一丹、八二丹；脓色绿黑，稀薄如水，或有气泡，或腥秽恶臭，多为绿脓杆菌、大肠埃希氏菌等革兰氏阴性细菌，或厌氧菌、霉菌感染所致，可外用七三丹、五五丹，或黄连、马齿苋、土槿皮、蛇床子、皂荚等煎汤，待温溻渍、湿敷、熏洗患处，常有显效。

4.2 外治疗法的综合应用

外科疾病治疗，有内治和外治两大类，轻浅小病可纯用外治取效，但大部分外科疾病，尤其是疑难、复杂疾病，单纯用外治法治疗，常常取效缓慢。必须着眼于局部，立足于整体，外治与内治并举，才能明显提高疗效，缩短疗程。此外，临证当注重评估局部及全身状态。如病势骤急，病情重危，发展迅速，全身及局部症状严重，必须先着眼全身症状的变化，以稳定整体，内治为主，必要时中西医结合治疗，切不可孤立地只注重局部症状，过早进行切开清创等局部处理，否则易破坏护场，引起毒邪扩散，加速病势发展，甚则危及生命。但若局部病灶影响全身证候的稳定，则应先治其局部后稳定全身，注重局部治疗，当即行切开引流术，则局部和全身症状迅速消退，疾病向愈。如全身状况平稳，应以局部外治法为主。

外治疗法的临床运用时，必须重视局部状态的系统评估，再根据疾病不同阶段或不同症状采用不同外治疗法，序贯治疗，将中医外科临床独特的诊疗技术，如贴敷疗法、药捻疗法、拖线疗法、蚕食疗法、溻渍疗法、湿敷疗法、滴灌疗法、热烘疗法、垫棉疗法、缠缚疗法等疗法加以分阶段综合有序联合运用，才能取得满意的疗效[26]。