国医大师熊继柏教授辨治肾病性水肿经验采撷

2020-01-10邓琳蓉孙贵香孙豪娴厉佳俊

中国医药导报 2020年33期

邓琳蓉孙贵香孙豪娴张婷厉佳俊肖丹

湖南中医药大学中医学院，湖南长沙 410208

国医大师熊继柏，湖南中医药大学教授，第三届国医大师，临床与教学之余，伏案耕耘不辍，公开发表学术论文100 余篇，著作17 部，其著作有《内经理论精要》《黄帝内经研究大成》《熊继柏讲内经》等，其中《黄帝内经研究大成》为我国历代以来研究《黄帝内经》最大型、最完备、最系统的工具书，1999 年获得国家新闻出版署科技图书一等奖，并获国家中医药管理局科技进步二等奖。本文主要介绍熊教授结合《黄帝内经》“肾风”理论辨治肾病性水肿的临床经验。水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、四肢、头面、腹背甚至全身浮肿的一类病证，严重者可伴有胸水、腹水等，是临床上常见的疾病，可由心脏疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、营养不良等原因引起[1-2]。肾病性水肿是由于肾脏疾病引起的以水肿为主症的疾病，临床常见于急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾衰竭等，其诊断主要借助西医辅助检查，伴随出现的症状有蛋白尿、血压升高、尿潜血、血肌酐升高、尿素氮升高、腰痛及足跟痛等[3-5]。

1 肾病性水肿当以肾风论

肾风首见于《黄帝内经》，《素问·风论》曰：“以冬壬癸中与邪者为肾风……肾风之状，多汗恶风，面痝然浮肿，脊痛不能正立，其色炱，隐曲不利，诊在肌上，其色黑。”临床上，慢性肾小球肾炎可出现“多汗恶风”“面痝然浮肿”“脊痛”的症状；慢性肾衰竭出现水液代谢失常可见小便不利症状，出现钙磷代谢紊乱导致肾性骨病时可见脊痛不能直立症状；慢性肾病常见晦暗黧黑面容。又《素问·奇病论》：“帝曰：有病痝然如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少，名为何病？岐伯曰：病生在肾，名为肾风。肾风而不能食，善惊，惊已，心气痿者死。”此文描述的肾风不能食、善惊悸的表现与慢性肾病累及消化和心血管系统症状相符。因肾风与慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭的主要临床症状相符[6]，所以肾病性水肿当以肾风论治。

肾风形成的主要原因是肾虚受风。《素问·水热穴位论》曰：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出而逢于风，内不得入脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名为风水。”“肾者，至阴也，至阴者，盛水也。”人体的水液在肾气的推动作用下，得以分布于全身。若肾虚受风，肾不化气，故“聚水而生病也”，水液泛溢于肌肤而形成水肿。

在治疗上，肾病性水肿应以补肾固精为本。《素问·评热病论》：“帝曰：有病肾风者，面胕痝然壅，害于言，可刺不？岐伯曰：虚不当刺，不当刺而刺，后五日其其必至。”这里明确指出肾风为肾之精气已虚，不可用刺法，否则会使病情加重，又因肾风为肾虚受风邪侵袭导致水气客于玄府之中、皮肤之内，而形成浮肿，所以治疗应结合祛风解表、利水消肿之法。

熊教授临证辨治肾病性水肿是以《黄帝内经》中肾风理论为基础。肾病性水肿病因病机为肾虚受风，肾主水功能失司，主要临床表现为颜面浮肿甚至全身水肿、腰脊部疼痛、面色污黑、小便不利，或可见食少、心悸善惊等，治疗基本原则为固肾护本，同时合用祛风解表、利水消肿之法。

2 肾病性水肿辨证要点

2.1 阴水与阳水

陈修园《医学三字经》云：“水肿病，有阴阳；便清利，阴水殃；便短缩，阳水伤。”治疗肾病性水肿须辨明阴水与阳水。阳水起病急，水肿由面目开始，由上而下，继及全身，水肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷，旋即复起；辨证属实证、热证；临床常见于急性肾小球肾炎。阳水以湿热之邪为主侵袭人体，起病急，只要及时治疗，则水肿消退快，预后好。阴水起病缓慢，水肿多由足踝开始，由下而上，继及全身，水肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚至按之如泥；辨证属虚证、寒证；临床常见于慢性肾功能不全、慢性肾炎、肾病综合征等。阴水治疗疗程长，病情反复，预后差，病久则易损伤肾之元阴元阳。

2.2 虚证与实证

肾病性水肿须辨清虚实，治疗时要分清标本缓急。《素问·口问》云：“邪之所在，皆为不足。”肾病性水肿由肾虚受风引起，以虚证为主，水饮为实邪，故临床又常表现为虚实夹杂证；若由于湿邪太过，外侵机体导致的水肿，则多属于实证。实证者，水肿肿势迅速，治疗要利水消肿以治标；虚证者，水肿势较缓，治疗要补虚固本以治本；虚实夹杂者消肿和补虚都要兼顾[7]。

2.3 寒证与热证

肾主水，内寄相火，为一身阴阳之根本。肾脏的虚证可表现为肾阳偏虚和肾阴偏虚，“阳盛则热，阴盛则寒”，故肾病性水肿有寒证和热证之分。此外，寒热性质又受外界环境和人体体质的影响，若长期身处寒冷之地，体质偏于阴盛者，多表现为寒证，反之，则多表现为热证。寒证证候多见水肿部位皮色暗淡，触之冰凉，伴有四肢厥冷、小便清长、腰酸冷痛、男子阳痿或不举、女子性冷淡等性功能减退等表现；热证证候多见水肿部位皮色鲜亮，触之灼热疼痛，或伴手足心热、腰酸、性功能亢进、齿衄、舌红、脉数等肾阴虚证表现，或伴小便灼热疼痛、小便混浊，甚则尿血等湿热证表现。

2.4 辨水肿部位

辨治肾病性水肿须辨明水肿部位，水肿是以头面浮肿为主，或是以下肢水肿为主，又或是全身肿胀。《素问·平人气象论》云：“面肿曰风；足胫肿曰水。”如果水肿主要以眼睑、头面部浮肿者，称之为风水，因风为阳邪，风邪来犯，首先侵犯人体的头面阳部，腠理开泻失调，水气不能外泄而停于玄府肌肤，故发生头面浮肿。如果水肿发生在下半身足踝，甚及腰腿部的，称之为水湿，因湿为阴邪，其性向下，故以水湿为主的水肿多发于下肢。全身性水肿可由湿热引起，湿热困脾，脾转输津液功能失司，水液泛溢全身所致；也可由于肾阳不足，蒸腾气化功能失职，水液运行障碍，泛溢肌肤所致。在治疗上，熊教授[8]认为“面肿为风，五皮饮加苏叶、防风、杏仁”，“足肿为水，五皮饮加木通、猪苓、汉防己”。五皮饮（《中藏经》）由陈皮、茯苓皮、生姜皮、桑白皮、大腹皮组成，功能以皮治皮，行气化湿，利水消肿，而不伤中气。熊教授临床应用五皮饮时，治疗面肿，合用苏叶、防风、杏仁之类，以加强祛风解表的作用；治疗足肿，配伍木通、猪苓、汉防己之类，以加强利水消肿的作用；同时以五加皮易生姜皮，因生姜皮性发散而入人体上部，而五加皮归肝肾经走人体下部。对于全身性水肿，须根据主症辨明主要病机是以湿热为主，还是以阳虚水泛为主，进而依证立法选方治疗。

3 肾病性水肿辨证分型

3.1 气虚水肿

肾病性水肿的发生与肺、脾、肾三脏相关，“其本在肾，其标在肺，其制在脾”。气虚水肿多因脾气虚弱，气不行津，水湿停滞于肌肤而成，临床可表现为水肿、少尿、神疲乏力、自汗、舌苔薄白、脉细等。治疗应健脾益气，利水消肿。熊教授选用防己黄芪汤合五皮饮为主方，病久伴见气虚自汗者，则合用黄芪龙牡散。《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》云：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”防己黄芪汤具有益气固表、利水消肿的作用，且能祛风行水。临床研究表明，防己黄芪汤可提高血清白蛋白水平，减少尿蛋白含量，从而达到利水消肿的效果[9]。

3.2 阳虚水肿

阳虚水肿是由于肾阳不足，蒸腾气化功能失职，导致水液运行障碍，泛溢于躯体，临床以水肿、皮色暗淡、皮肤冰凉、腰膝酸重、四肢厥冷、苔薄白、脉沉细等为主症。治疗应温阳祛湿，利水消肿。熊教授选用济生肾气丸为主方。济生肾气丸是在张仲景的肾气丸的基础上加牛膝、车前子化裁而成，其功效为温补肾阳，化气利水。若寒甚、水肿明显者，熊教授多选用真武汤为主方，以加强温肾阳、壮肾火的作用。

3.3 阴虚水肿

肾阴不足也会导致肾不化气，水液代谢障碍而形成水肿。阴虚水肿表现为水肿、手足心热、齿衄、舌红、脉数等。熊教授治疗单纯的肾阴不足型水肿选用六味地黄丸，治疗肾阴不足又兼有水湿者选用能利水消肿而不伤阴的知柏地黄丸。六味地黄丸出自《小儿药证直诀》，为滋补肾精之圣剂；知柏地黄丸即六味地黄丸加知母、黄柏而成，能滋阴降火，肾之虚热一清则肾主水的功能可恢复，从而达到消除水肿的目的。

3.4 湿热水肿

湿热内侵，阻滞肺脾气机，肺脾输布水液功能障碍导致水湿泛溢于肌肤而形成湿热水肿，临床主要表现为水肿、皮肤红肿灼热、身体困重、烦躁口渴，或喘呼气急、尿灼热短赤，或胸闷、纳呆、泛恶，苔黄腻，脉数等。治疗上，熊教授针对湿热偏于上、偏于肺者，选用疏凿饮子为主方以泻下逐水、疏风消肿，使壅盛之水湿自上下分消；对于湿热偏于下者，选用五皮饮合四妙散为主方以清热利湿、利水消肿，且四妙散中牛膝能补肝肾，强筋骨，故可驱邪而不伤正。

4 血水同治以消肾病性水肿

《金匮要略·水气病脉证并治》云：“经为血，血不利则为水，名曰血分。”《诸病源候论》亦云：“经脉闭塞，故水滥于皮肤而令水肿也。”水与血同属于阴液，在气的推动下运行，“血不利则为水”根本原因在于人体阳气不足，气化不利，气虚气滞导致血瘀水停[10]。瘀血和水饮二者可相互转化，瘀血阻滞气机，导致气不行津，津停成水；水液停滞同样也会阻滞气机，导致气不行血而致血瘀。临床上水肿患者常见瘀血证候，如下肢静脉曲张、女子月经不调等，故熊教授治疗肾病性水肿强调血水同治，常在利水消肿方的基础上加用桃仁、红花、益母草、赤芍、泽兰等活血化瘀之品。瘀血水停影响气机升降，导致阳气受阻，气化不利，治疗用活血化瘀药以温化，化气与利水并行，祛邪而不留患[11]。现代药理学研究表明，活血化瘀药具有扩张血管、改善微循环、增加外周血流量、抑制血小板凝集等作用[12]，可通过改善肾血流量、增加肾小球滤过率、减少微血栓形成达到治疗肾病性水肿的作用。

5 肾病性水肿常见兼症的治疗

5.1 蛋白尿

肾病性水肿中蛋白尿的产生可由于脾气虚不能固摄，或肾气虚封藏失司，精微物质下泄而成。若侧重于脾气虚者，熊教授则重用黄芪至40 g 以上以健脾益气、利水消肿，或合用黄芪龙牡散以益气涩精；若侧重于肾气虚者，则选用左归饮以加强补肾作用，或合用水陆二仙丹以益肾滋阴、收敛固摄。此外，熊教授认为冬虫夏草对于控制肾衰的蛋白尿有特效作用，但冬虫夏草价格昂贵，常用虫草花代替冬虫夏草。现代研究表明，冬虫夏草有保护肾脏、减轻肾纤维化、促进机体蛋白合成、纠正代谢紊乱、促进肾小管细胞增殖与修复的作用，可用于蛋白尿的治疗[13-14]。

5.2 血尿

关于血尿的病因病机，医家所持观点不一，有风热、湿热、瘀血、热毒、脾肾两虚、气阴两虚[15-19]。熊教授认为，肾病性水肿中血尿的产生主要是由于阴虚火旺、迫血妄行而成。治疗以知柏地黄丸为主方滋阴降火，若尿血轻者，则配伍白茅根、墨旱莲、女贞子，以凉血止血且培补肝肾，而无滋腻之弊；若尿血明显者，则合用小蓟饮子以止血化瘀、利水养阴。

5.3 尿酸和血肌酐

熊教授认为肾病性水肿中尿酸和血肌酐升高的病机属于湿热内生，治疗当清利湿热，用加味二妙汤（《医宗金鉴·杂病心法要诀》）或四妙丸（《成方便读》）。对于伴有痛风者，则加煅乳香、煅没药，乳香和没药具有较强的消肿生肌和活血止痛的作用，现代药理研究表明两者具有抗感染和镇痛之功效[20-21]。

5.4 肾病高血压

肾病高血压是肾病性水肿常见的并发症。肾为先天之本，熊教授认为肾病性水肿导致肾脏受损，脏腑阴阳失调，阴虚阳亢，水不涵木，肝阳上亢，因而有血压增高的表现。在治疗上，熊教授常对症治疗选用天麻和玉米须以防治肾病高血压。天麻中的天麻素具有改善血流动力学、降低外周血管阻力、增加动脉血管顺应性、改善血管内活性物质等作用，玉米须提取物具有降血压、保护肾脏结构、增加排尿量的作用[22-26]。因此，二者能用于高血压的治疗。对于反复头晕、血压增高明显者，则用天麻钩藤饮或大定风珠以平肝潜阳，息风定眩。

5.5 腰痛、足跟痛

腰部为肾之外府，足少阴肾经循行经过腰部和足跟部，腰痛和足跟痛可能是由于肾虚失养造成；又腰部和足跟部同属于下焦，湿性趋下，湿邪阻滞气机也可导致疼痛。因此，熊教授认为对于肾病性水肿引起的腰痛和足跟痛临证要辨明是以肾虚为主还是以湿热为主。针对肾虚者，可加杜仲、牛膝、菟丝子以补肝肾；针对湿热者，可合用加味二妙散，或加茯苓皮、赤小豆以清利湿热。

6 验案举隅

患者，女，43 岁。2018 年5 月10 日初诊。2018 年5 月初患者因眼睑及足踝部浮肿于当地某西医院就诊，西医检查提示：尿蛋白++，尿潜血++，诊断为慢性肾小球肾炎，予以利尿、抗感染等对症治疗后效果不显。遂前来湖南中医药大学第一附属医院门诊部求诊于熊教授。主诉：眼睑及足踝部浮肿7 年余。刻下症见：患者眼睑及足踝部浮肿，诉精神疲倦，但无头晕，手足心热，舌尖部烧灼感，时觉腰酸胀，时齿衄，苔薄白，脉细数。辨证：气虚水肿兼虚热证。治法：补气利水消肿，滋阴清热止血。主方：防己黄芪汤合知柏地黄丸加茯苓皮、赤小豆、玉米须、白茅根、墨旱莲。方药组成如下：黄芪30 g、炒白术10 g、防己6 g、茯苓皮15 g、赤小豆15 g、玉米须10 g、黄柏10 g、知母10 g、熟地黄10 g、怀山药15 g、茯苓15 g、泽泻10 g、牡丹皮10 g、山茱萸10 g、白茅根15 g、墨旱莲15 g。30 付，水煎服，日一剂。

二诊：2018 年6 月7 日，30 剂后，复查结果提示尿蛋白、尿潜血恢复正常，浮肿明显减轻，精神状态好转，无齿衄，纳差，乏力，舌苔薄白，脉细。辨证：气虚水肿。治法：健脾益气，利水渗湿。主方：防己黄芪汤合六君子汤加减。方药组成如下：黄芪30 g、炒白术10 g、防己6 g、茯苓皮15 g、西洋参6 g、陈皮10 g、怀山药15 g、炙甘草6 g。30 付，水煎服，日一剂。

服药后随访，患者水肿已消，精神状态好转。

按语：患者西医确诊为慢性肾小球肾炎，主症为眼睑及足踝部浮肿，并伴有蛋白尿和血尿，此病中医当属于肾病性水肿的范畴，治疗当以消水肿为主要目的，同时控制蛋白尿和血尿。初诊时，患者有手足心热、舌尖烧灼感、齿衄、尿血等表现，此为肾阴不足、虚阳亢盛之象，但患者又有精神疲倦、尿蛋白、苔薄白、脉细等气虚之候，因此，治疗要兼顾补气利水消肿和滋阴清热止血，故选用防己黄芪汤合知柏地黄丸。方中所加之茯苓皮、赤小豆、玉米须能利水消肿进一步控制水肿，所加之白茅根、墨旱莲能凉血止血进一步控制尿潜血。二诊时，患者水肿伴有疲乏、纳差、苔薄白、脉细等气虚表现，治疗应在利水消肿的同时补益脾胃之气以恢复患者体质，故选用防己黄芪汤合六君子汤为主方加减治疗。熊教授治疗此病能分清标本缓急，前期以水肿为主，故利水消肿以治标；后期以脾胃气虚为主，故健脾益气以治本，正气充足，则邪不可干。