胃癌患者癌因性疲乏的中西医治疗及心理干预的进展

2020-01-10杨如意

中国医药导报 2020年33期

李烨杨如意

1.青海大学医学院，青海西宁 810000；2.青海大学附属医院中医科，青海西宁 810000

胃癌在当前世界恶性肿瘤中排名第五位，仅次于肺癌、乳腺癌、前列腺癌和结直肠癌[1]。依据2018 年报道的数据，在中国，消化道癌症占癌症相关性死亡36.4%，其中胃癌占13.6%[2]。

癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）以全身性虚弱、疲劳或疲惫感和精力减退为主要表现，是癌症患者不可忽视的临床症状之一。美国国家肿瘤综合网络认为CRF 是患者的躯体、情感、认知等均有不同程度疲劳，是一种自我主观感觉、持续性的疲劳感，与近期劳动量或锻炼无关而与肿瘤及其治疗相关，睡眠或休息不能得到有效缓解的症状[3]。有报道[4]指出，癌症患者CRF 相关症状的患病率达80%。近年来CRF受到越来越多医家的关注，在治疗肿瘤的同时，不断寻求改善患者的疲乏感、提高生活质量的方法，其中中西医治疗胃癌患者CRF 的效果确切，心理干预对治疗CRF 也有积极作用[5]。

1 西医治疗

现代医学研究认为疲乏是机体自我保护的反应，但对于恶性肿瘤患者而言，疲乏感比健康人更明显，严重困扰患者，影响了患者的日常生活质量和工作[6]。研究发现CRF 的发生与肿瘤类型、相关治疗、并发症及代谢紊乱等有关[3,7]，也有调查发现胃癌患者CRF 发生与社会心理因素密切相关[8]。

1.1 激素治疗

糖皮质激素因其作用广泛，在临床中也用于肿瘤的治疗。研究显示[9-10]，CRF 的出现与肿瘤引起代谢状态的改变及内分泌紊乱之间有密切关系，下丘脑－垂体－靶腺轴在机体激素分泌方面起着不可或缺的作用，糖皮质激素在体内发挥其促进或抑制等生物学作用时，与促肾上腺皮质激素分泌水平之间存在一定的调控关系，即反馈调节。恶性肿瘤患者血清皮质醇激素水平与患者疲乏程度相关，骆春林[11]研究发现，CRF 患者躯体、情感、认知疲乏及疲乏总分与血清皮质醇水平呈负相关，即CRF 程度越严重，血清皮质醇越低。Yennurajalingam 等[12]研究地塞米松治疗CRF 的临床效果（胃肠道恶性肿瘤患者15 例），结果显示，与安慰剂组比较，地塞米松可以快速缓解疲劳感，改善厌食症。地塞米松改善CRF 的机制可能是其对炎症细胞因子外周效应的影响，也有研究[13]认为与地塞米松可以减轻化疗引起的消化道反应及骨髓抑制有关。

1.2 抗精神病药物

哌醋甲酯是苯丙胺类中枢神经兴奋剂，临床常用于治疗儿童和青春期注意力缺陷或多动障碍，随着研究的发展，哌醋甲酯的临床应用范围不断增多，如抑郁、镇静等[14]。而哌醋甲酯治疗CRF 主要来自临床经验，是目前研究比较多的药物[15]。Mücke 等[16]研究发现哌醋甲酯治疗CRF 有较好的效果。Minton 等[17]发现哌醋甲酯在治疗疲劳方面优于安慰剂组，而且随着时间的延长，效果逐渐增强。哌醋甲酯因其治疗CRF 缺乏足够的证据，此药在临床并未广泛应用。

1.3 造血刺激因子

促红细胞生成素（EPO）是一类用于治疗各类贫血的临床常用药物，具有促细胞增生的作用。调查发现，我国肿瘤相关性贫血达60.83%[18]。Carroll 等[19]在病情稳定和化疗有副反应的患者中使用荟萃分析，发现患者的精力水平、生活质量的改善与血红蛋白水平相关。EPO 能够改善癌症患者的疲劳状态，可能与其纠正贫血有关，随着血红蛋白浓度的增加，患者机体内细胞的携氧能力提高，从而缓解疲劳[17]。刘希等[20]研究EPO 对胃癌相关性贫血的治疗效果，观察组49 例患者给予EPO 150 U/kg 皮下注射治疗，结果显示，癌症患者化疗的同时应用EPO 可以在减轻骨髓抑制的同时，升高患者体内血红蛋白、红细胞等水平。吴付兵等[21]观察EPO 治疗胃癌患者贫血的效果，研究结果显示，在给药第4 周和第8 周，给予EPO 的治疗组有效率分别是33%和67%，高于对照组（有效率分别是10%和17%）。目前，临床中治疗胃癌相关性贫血的方法主要有输血、EPO、口服或静脉注射铁剂等[22]。在临床使用EPO 时应注意其有增加血栓栓塞的风险[17]。

2 中医治疗

胃癌在中医中无与之对应的病名，归属“噎膈”“反胃”或“癥积”等范畴，其发生是脾胃气血阴阳失调，痰、毒、瘀等邪气侵袭，日久成癌瘤[23]。

CRF 属于中医“虚劳”范畴。“虚劳”在《金匮要略》中首次提出，论述了其产生的原因及治疗方药[24]，其病机主要是脏腑经络功能衰退，气血阴阳失调[25]，“虚劳”也是以虚证为主要表现的各种慢性病的总称。中医辩证有“阴亏阳浮、气血不足、盗汗、脱气”等，调和阴阳、重视补肾、建立中焦脾胃之气是治疗虚劳的特色[26]。《黄帝内经》曰“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”恶性肿瘤患者素体虚弱或年老体衰，正气内虚，邪气，如风、寒、暑、湿、燥、火，趁机侵袭，加之久病，致气血阴阳失调，气血不能发挥其润养功能，或癌瘤阻痹经络，脏腑、四肢百骸失养，遂见疲乏、无力等。基于“虚则补之”的原则，CRF 患者宜补益气血、滋阴补阳。脾胃为后天之本，气血之源，故重视固护脾胃之气，治疗胃癌CRF 时，当补益气血，健脾养胃的同时，宜活血祛瘀、化痰、解毒[23]。

2.1 艾灸治疗

艾灸属于中医外治法，具有缓解疼痛，缓解疲劳，促进肠蠕动，减轻胃肠道反应，增强免疫功能等作用[27]。艾灸治疗CRF 常以补穴为主，补中益气，如关元、气海、中脘、神阙和足三里等[28]。费娟[29]采用艾条悬灸法治疗胃肠道肿瘤CRF，试验组在常规治疗（充分休息、适当锻炼、心理疏导等）基础上给予艾灸治疗，治疗1 个月后，无或轻度疲劳比例达77.59%，而对照组为39.66%，同时免疫细胞水平较治疗前升高。张在翔等[30]观察雷火灸治疗胃癌患者CRF 的效果，雷火灸可以改善胃癌患者CRF 的状态，对脾气虚证患者的效果尤为明显。艾灸临床应用操作简单、经济、有效，可以作为缓解CRF 一种辅助治疗手段。

2.2 中药治疗

2.2.1 中药汤剂口服治疗在整体论和辨证论治的原则下，根据患者气血阴阳虚实的不同特点，确立相应的治疗法则，依法施治。激素联合中医药改善CRF时，效果更明显，张聪等[31]观察68 例消化道肿瘤患者给予不同药物治疗CRF 的效果，结果显示观察组给予甲地孕酮+归脾汤后，中医症状评分、Piper 疲乏修订量表（PFS）评分均低于对照组，有效改善患者生活质量。有研究显示[24,32]，在现代医学治疗的基础上，辨证论治给予中医益气扶正药物能有效减轻患者的临床症状，改善CRF 的情况。祝利民等[33]对122 例胃癌患者分组研究，结果显示观察组在化疗同时给予健脾益肾解毒方后，CRF 较对照组改善明显，同时免疫指标下降不明显。王琮等[34]研究归脾汤对老年胃癌化疗CRF 的临床效果，每组纳入42 例患者，结果显示治疗组出现重度疲乏比例为2.3%，而对照组比例为16%，同时，治疗组化疗副作用和重度抑郁的发生率均低于对照组。有研究发现[35]，归脾汤可以促进胃癌患者术后胃肠道功能的恢复，减轻术后疲劳状态，改善T 细胞亚群紊乱，提升血清蛋白水平，改善患者免疫状态，也有助于改善睡眠质量[36]。中医药博大精深，一方多用，对于肿瘤相关性疲乏，益气扶正祛邪可以作为一种治疗CRF 的方向。

2.2.2 中成药治疗中成药简便易服或易用，在临床应用广泛。如艾迪注射液，用于肝癌、恶性淋巴瘤等多种肿瘤的治疗，由斑蝥、人参、黄芪、刺五加组成，研究发现[37]，艾迪注射液不仅可以抑制肿瘤生长、还可增强机体免疫力。司倩等[38]观察艾迪注射液联合化疗对晚期胃癌患者CRF 及免疫功能的影响，给予艾迪注射液的观察组PFS、欧洲癌症治疗与研究组织问卷评分均高于对照组，且骨髓抑制程度较对照组轻。康艾注射液是一种抗肿瘤的中成药，由黄芪、人参、苦参素组成，具有止痛、止泻、止吐的作用。研究发现[39]康艾注射液对于改善化疗的不良反应效果明显，也可改善肿瘤患者的生存质量。邵树巍等[40]研究显示，给予康艾注射液的治疗组临床症状改善、体力状况的变化均优于对照组。陈聪[41]观察参芪扶正注射液对胃癌患者术后的CRF 和代谢状态的影响，研究显示，观察组评分（如躯体、认知、情感疲乏和疲乏总评分）低于治疗前，同时低于对照组。利用现代科技研究中医药，探索中医药新模式，让中医药在临床应用中更简便、安全、高效。

3 心理干预

心理干预对疲劳管理是一种有效的非药物治疗方法，心理干预通常包括对疲劳模式的预期指导和对疲劳自我管理的建议，如活动锻炼，改善睡眠失调的措施，指导和情感支持、自我照顾和积极应对，通过积极表扬、鼓励促进自我效能和目标设定以及增强控制感等[5]。胡顺真等[8]研究发现胃癌患者化疗期间CRF与患者的社会心理因素之间有密切关系，焦虑、抑郁、心理弹性差的患者CRF 更严重。李建等[42]研究发现，对胃癌患者采取心理干预措施后，明显改善患者心理状态，也有助于提高患者免疫力。安采华等[43]研究了胃癌患者术后CRF 与自我效能感的关系，结果显示及时对患者的CRF 和自我效能感进行评估，并给予专业指导和教育培训，增强患者的自我效能感，增强对疾病及其相关治疗的信心，积极应对并发症或不良反应，重拾对生活的信心，可以缓解疲劳症状。

积极心理干预，如社会支持、希望水平、应对方式等可以激发患者心理正向力量[44]，改变患者看待问题的角度，多维度思考问题，以积极的态度和方式面对疾病及其并发症，建立生活的信心，改善生活质量。