浅析中药成品制剂对放射性直肠炎的防治作用

陆伟佳， 高蕾， 李工， 吴晓欣， 赵玉华， 周漪萍

广州中医药大学，广东 广州 510405

美国结肠和直肠外科医生协会治疗慢性放射性直肠炎的临床实践指南指出，放射治疗经常用于许多类型的盆腔恶性肿瘤，包括肛门癌、子宫颈癌、前列腺癌和直肠癌[1]。然而，放射性损伤是放射治疗的常见副作用，其发病率曾高达30%[2]。随着近年来放射技术的进步，目前估计约1%～5%的腹盆腔恶性肿瘤放疗患者将罹患慢性放射性直肠炎[3]。中医认为放射线属“(热)火、毒、燥”邪之范畴[4，5]，会导致肠道气血壅滞，气血运行不畅、血管受损。肠道由于火、毒等邪气一直未消退，可致病情久治不愈。

1 放射性直肠炎的发病机制

急性放射性肠炎最常见，通常在放疗后第2周出现，在第4周或第5周达到高峰，并在2～6个月内恢复。慢性放射性肠炎的症状在治疗后6个月至3年后开始发展，也可在治疗后30年间出现。文献报道，9%～90%的患者进行放疗过程中会伴有2度及以上的肠炎。这些急性症状多数可自愈，但仍有部分创伤难以自行愈合，甚至创面还会持续扩大，若病程超过90天，可能转变成慢性放射性肠炎[6]。慢性放射性肠炎的主要症状为便血、粘液排出、内翻、大便失禁，甚至出现肠道狭窄、粘连、大出血、穿孔和肠梗阻等并发症。放射性肠炎的病理机制较为复杂，不少学者认为与肠道内细菌感染、肠道内生态紊乱、放射线的强度、肠道的黏膜屏障功能受损有关，其中与宫颈癌、肛门癌、前列腺癌和直肠癌等腹盆腔肿瘤治疗时的放射剂量最为密切，较多出现在照射总剂量大于50 Gy时。临床实践证实，放疗可以导致血管受损、多血症等，如内皮细胞肿胀、血栓等。放射线还会导致内皮细胞加速死亡、凝血功能障碍等[7]。此外，在受照射组织中，炎症因子的表达发生改变以及肠道菌群的变化亦可导致放射性肠炎的发生发展。

根据临床表现，放射性肠炎可归为“泄泻”“肠痹”等范畴，证属本虚标实。从中医学角度来分析，放射线是火热毒的一种，易使肠道气血壅滞，气血不畅，出现腹痛、黏液便、脓血便或感觉便不净；肠内存在大量湿热无法排出体外，灼伤血络，出现便血[8]。由此可见，肠道蕴热，湿热共存乃是本病病机所在。

2 放射性肠炎的防治方案

现代医学通过在放疗前预防肠上皮细胞增生受到抑制、肠黏膜下小动脉受损引起闭塞性动脉炎和静脉内膜炎等状况的出现，改善肠壁缺血和黏膜糜烂、溃疡，最后减缓纤维化、肠管狭窄和黏膜面扭曲；而中医学则注重辨证论治，有内治法以及灌肠治疗，针刺治疗，艾灸治疗，耳穴压豆、热熨、熏洗、坐浴等外治法。

2.1 现代医学防治放射性肠炎的手段

放射性肠炎的发生过程较为复杂，有不少分子参与其中，同时涉及诸多生物反应。其中，NF-κB处于核心地位，与辐射损伤信号产生、传递、放大等多个方面有关[9]。临床上应回顾接受的辐射剂量和原发疾病病史，进行直肠指检以评估括约肌张力，或进行结肠镜检查，以评估黏膜的质量、病灶的分布。放射期间口服谷氨酰胺、使用带蒂网膜瓣和组织扩张器植入等可能预防放射性肠炎的发生，然而这些技术没有得到充分的评估，也不是常规推荐的方法。4%福尔马林滴注，肠内肠外营养支持治疗，Nd-YAG激光(Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation)，冷冻疗法，高压氧治疗，内镜双极电凝及手术治疗，射频消融，氩等离子体凝固，保留灌肠，维持肠道菌群平衡是现代医学可提供的治疗手段。目前治疗放射性直肠炎尚无特效药物或规范化方法，总体疗效欠佳[10]。

2.2 中医学防治放射性肠炎的手段

于现代医学治疗的基础上，中医提出了中药辨证内治，如参苓白术散加减、葛根芩连汤加减，芍药甘草汤、三生饮、芍药散加减治疗，乌梅丸配以葛根芩连汤、四君子汤，二七方，真人养脏汤合桃花汤，加味连理汤，甘草泻心汤[17]，健脾清化汤[11-18]等中药汤剂；以及灌肠治疗，针刺治疗，艾灸治疗，耳穴压豆、热熨、熏洗、坐浴等外治法，对防治放射性肠炎起到了积极的作用。中药成品制剂灌肠优势明显，一是基本上无副作用；二是行之有效，快速止血、快速愈合；三是可操作性强，对于促进肠炎局部黏膜修复有较好的疗效，在放射性肠炎的防治中有着重要地位。据文献报道，葛根芩连汤、白头翁汤、肠炎I号、秦皮汤、补中益气汤加减、复方地榆灌肠液等非成品方剂保留灌肠均在一定程度上亦有加快创面愈合，预防和减少疤痕形成，降低放射性直肠反应的作用，从而有效地提高宫颈癌患者放疗后的生活质量。非成品制剂可以充分发挥其随证变化加减的特点，根据患者病情的发展可以作出准确合理的动态修定，但与成品制剂相比，缺乏程序化的制备工艺和质控检测，并且制备过程繁琐、保存困难，不利于临床上大范围推广使用。

3 有效预防放射性直肠炎的中药成品制剂

预防放射性直肠炎的中药成品制剂主要以吸收好、见效快为特点，其中苦参凝胶、蒙脱石散、康复新液、复方云南白药灌肠液、血余蛋黄油等成药在临床上应用较为广泛，并且具有良好的疗效。

3.1 苦参凝胶

苦参凝胶是具有萃取物的性质和适量基质的半固态制剂，主要由苦参碱和卡波普尔组成。苦参碱(C15H24N20)是苦参中的一种生物碱，其作用包括抗炎[19]和抗菌[20]，并表现出对癌症患者具有多重保护作用[21-24]，例如对癌细胞迁移的影响、对癌细胞LNCaP中PSA和AR表达的抑制作用以及效抑制癌细胞的增殖机制NF-κB相关信号通路。苦参凝胶克服了栓剂接触面积小、难以渗入粘膜、作用时间短等问题，具有良好的生物粘附性，可方便保留在肠道中，提高直肠给药的生物利用度。苦参凝胶通过附着于直肠后壁上，形成保护层，增大直肠后壁与放疗高剂量区域的距离，使得放射性直肠炎的发生率和严重程度降低[25]。

3.2 蒙脱石散与康复新液

蒙脱石散剂的结构特点为八面体层纹，由氧化硅、氧化铝等组成，可杀灭部分肠道病原菌，使肠道正常的生理功能得以发挥，加速上皮细胞分裂繁殖[26]，削弱病原菌对肠胃的破坏作用，让大便聚合，达到止泻的目的[27-28]；康复新液为美洲大蠊干燥虫体提取物，具有促进机体微循环的功能，使肌肉受损部位快速复原，也有一定的镇痛效果[29]，能使身体的炎性因子含量大幅下降，调节免疫系统与肠道消化系统，对肠道上皮细胞起到一定的保护作用[30]。有研究显示，蒙脱石散与康复新液混合成灌肠液，与放疗同步保留灌肠，可有效预防盆腔放疗引起的急性放射性直肠炎，且操作方便，无明显毒副反应，患者易于接受[31]。

3.3 复方云南白药灌肠液

复方云南白药灌肠液的主要功效有消炎、止痛、活血化瘀等。直接将云南白药制成灌肠液进行保留灌肠，能让创伤处短时间内不再流血，同时还可加速肠道上皮细胞的分裂繁殖，阻止其凋亡，有利于创口恢复，达到止痛目的，对放射性直肠炎具有较好疗效，而且该药物药效长，实操性强[32]。

3.4 血余蛋黄油

血余蛋黄油出自宋·吴彦夔《传信适用方》，从鸡子乱发膏衍化而来，主要原材料是鸡子黄与血余炭，配比是100∶15，有研究发现该药物用于放射性皮肤溃疡以及在治疗慢性放射性肠炎上的临床疗效较佳[33]。鸡子黄能起到滋补生津的作用，快速修复由放射线造成的创伤；血余炭的主要功能是止血。临床观察发现，该药物可以使放射性皮肤损伤创面短时间内止血、结痂等，在一定程度上缓解患者的疼痛，对病情恢复有利[34]。动物实验发现该药物可以使小鼠因放射线带来的皮肤损伤快速止血、好转，其机理可能是由于伤口处脂质过氧化反应被抑制[35]。

4 讨论

放射性直肠炎的病因较为复杂，国际上还未形成标准治疗方案。中药成品制剂组方合理、疗效确切，经过科学严谨的毒理实验与临床观察，采用明确的质控标准及制备工艺，具有生物利用度高、安全、确有疗效的特色。部分中药成品制剂可以减少放疗带来的肠道不良反应，有效防治放射性直肠炎，从而改善患者的生存质量，对病情恢复与预后均有助益。