调理脾胃法在恶性肿瘤治疗中的运用

吴芳汀， 郑明岚

汕头市中心医院，广东 汕头 515041

现代医学对恶性肿瘤的治疗方法包括手术、放化疗、靶向治疗、免疫治疗等[1]，随着肿瘤领域研究的不断进展，治疗手段也不断推陈出新，但仍然具有较大的局限性[2-4]。与此同时，中医药在恶性肿瘤的治疗开始受到学者们的重视，大量临床试验表明中医药治疗恶性肿瘤具有独特优势，特别是通过调理脾胃来治疗肿瘤，能起到治病、防变的作用。多数学者认为，调理脾胃法在中医治疗恶性肿瘤过程中极为重要，其不仅能有效治疗肿瘤并发症，配合手术、放疗和化疗起到增效减毒的作用，并且对于延长患者生存期，提高生活质量的效果甚佳[5-7]。

1 基本病机—脾胃受损，气机升降失调

脾胃五行属土，其位在中，是为生化之源，后天之本，主化生气血，灌溉四傍，充养五脏。是为枢机之主，升降之轴，主传输精微，布散津液，助肺通调水道[8]。恶性肿瘤患者多因饮食不节、情志内伤或外感湿热毒邪等损伤脾胃，一方面生化无源，气血亏虚，元气不充，正气不足，卫气不固，五脏受邪，百病丛生。另一方面枢机不利，升降缪乱，使一身气机阻滞，运化失调，津液失布，聚痰生湿，痰湿日久，则易成瘀，痰、瘀、热、毒交阻，结为癥瘕。加之癌毒侵犯、手术伤正、放化疗毒副作用等伤脾伐胃，使脾胃更虚，形成恶性循环，病机错综复杂，病情缠绵难愈[9]。

2 治疗策略—以调理脾胃为基础辨证施治

2.1 调理脾胃法的核心地位

恶性肿瘤前期及早期表现常不明显，患者多出现以疲倦、纳差及局部不适，临床统计约80%的胃癌、40%的卵巢癌、11%～76%的肠癌、22～82%的乳腺癌、94%的喉癌患者，皆出现过疲倦、乏力、纳差的症状，现代医学称之为癌因性疲乏[10-12]。疲倦、乏力、纳差等这些症状实际上已提示了脾胃功能受损，《素问·五脏生成篇》：“脾之合，肉也”，《素问·太阴阳明论篇》又言：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”，可以看出，肿瘤患者在早期表现出的疲倦、纳差等症状，实为脾胃受损的征兆。

恶性肿瘤早期，运用调理脾胃法辨证论治，对患者生存质量及远期预后有着重要的意义。经方家岳美中在《论医集》中提出了疾病的气化病及实质病两种状态，并认为实质病由气化病演化而来[13]，肿瘤属实质积聚类疾病，亦由脾胃虚弱，运化不畅，久病失治，贻病误机，进而痰湿瘀内生，积聚成瘤而成。明代医家张景岳言：“中虚则脾不能运，故有积气在腹”，李梴有言：“积聚癥瘕痞满，皆太阴湿土之气”，可见脾胃虚弱是肿瘤发病的基本病机，调理脾胃是治疗肿瘤疾病的论治基石。

同时，调理脾胃法在癌症患者在中晚期治疗中亦有重要的意义，患者在接受手术及放化疗的过程中，极易容易出现骨髓抑制和消化道反应，防止这类副作用的产生是保证放化疗得以继续进行的关键。以健脾和胃，升阳调脾的治疗方法为治疗主线，能减轻骨髓抑制改善放化疗后出现的呕吐、恶心等症状，增加患者对放化疗的生理耐受及心理接受能力。赵树珍教授认为，在手术或放化疗术后，患者常出现面萎神疲、纳差、大便不实、舌淡、苔薄白、血象偏低、免疫力下降等脾胃亏虚之证[14]，中医治疗对策当以补益脾胃为主。

由此可见，在恶性肿瘤的早中晚各期，调理脾胃法均具有非常重要的作用，且调理脾胃法同样适用于接受不同现代医学治疗手段的恶性肿瘤患者，故其在中医治疗决策中应具有核心地位。

2.2 四君子汤的临床应用

恶性肿瘤的中医治疗当遵“调理脾胃”大法，始终以恢复脾胃之枢机与运化功能为治疗主线。调和脾胃的方剂中，当以“四君子汤”最为经典，该方由党参、茯苓、白术、甘草组成，能健脾益胃以加强运化，辅佐正气以抵御邪气[15]，四君子汤力在健脾厚土，培后天之土，提高肿瘤患者的机体免疫力，促进机体康复，减少肿瘤的转移和复发。名老中医谢运明治疗各种胃癌、肝癌、结肠癌、肺癌等恶性肿瘤的经验方“枳朴六君子汤”、赵树珍教授的经验方剂“胃肠癌康复方”及顾振东教授的“肺癌基本方”、“胃癌基本方”，皆是以四君子汤加减的方剂[16]。张代钊教授认为，四君子汤可运用于各种常见肿瘤，如胃癌、肠癌、肝癌、乳腺癌的中晚期，及各种肿瘤的放化疗前、中、后期，且常与黄芪合用，同奏健脾调胃之功[17]，可见四君子汤在肿瘤治疗中应用价值非常广泛，临床上常结合病症表现、肿瘤病位及疾病分期进行辨证论治。

2.3 依期、依症辨证施治

临床运用常在四君子汤中加黄芪、山药、大枣以增强补中益气的功效，加陈皮，佛手，木香等行气药物更有利于行气消滞，辅佐脾胃运化。以此为基础方，根据病症表现、肿瘤病位及疾病分期进行辨证治疗。

2.3.1 依期论治—邪正盛衰，各有侧重

肿瘤疾病发展的不同阶段，根据邪正盛衰的情况，治疗侧重点不同。

恶性肿瘤早期，疾病尚局限，西医手术切除方主，而在切除局部病灶的同时，因手术“峻攻”为害，邪去而正伤，在心、肺、腹部肿瘤术后，常出现腹胀、纳差等术后胃瘫综合征的表现[18，19]。此多为元气亏损升降失和、气机不畅，治疗上当以健脾益胃、扶正固本为根本。以四君子汤为主方，根据术后“气滞”、“血瘀”之机，酌以“理气”、“活血”之品，适当加用理气降逆、解毒祛瘀之法。理气散结者，用厚朴、青皮、紫苏梗、枳壳；清热解毒者，用白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英、银花、连翘之类；活血祛瘀者，多用莪术、桃仁、红花、土鳖等。调理脾胃为主的治法可促进机体功能尽早恢复，减少术后并发症的发生，并抑制肿瘤的复发与转移。

恶性肿瘤放化疗期间，疲倦、乏力、恶心、呕吐等症状较为多见，在乳腺癌手术后接受化疗的患者中，疲倦是最常见的，亦是较难解决的临床问题[20]；而恶心、呕吐则是紫杉醇、卡铂等化疗药物的最常见的副作用。研究表明，接受卡铂的患者中，65%患者出现恶心，约1/3患者出现严重呕吐[21]。中医认为，化疗属于“药毒”，在抑制肿瘤的同时，常损伤脾胃，导致枢机升降失职，脾虚失运，出现恶心、呕吐、乏力、疲倦等症状，故此期治疗应以调理脾胃为主，辅以调理气机，和胃降逆之品，可在四君子汤中加法半夏、旋覆花、藿香梗等理气降逆。而热毒，药毒易灼热伤阴，邪从热化，耗气伤阴，所以要注意顾护气阴。可在四君子汤中加入麦冬、黄精、竹叶、玉竹等清热养阴之品。

肿瘤晚期，应注重患者的基础状态，提高生存质量，做到“以人为本”，“人瘤并存”，“和平共处”。黄煌教授指出：“肿瘤晚期患者应从‘三不减’来评估患者基础状态，即体重不减，胃口不减，精神不减”[22]。晚期肿瘤可以脾胃为核心，通过调和脾胃，保持患者内环境平衡，祛邪为辅，在不损伤正气的前提下达到病邪去除的目的，即“扶正以祛邪”[23]。此期患者，可加大补益脾胃，益气扶正的力度，在四君子汤的基础上，加黄芪，山药、大枣、芡实、灵芝、冬虫夏草等补益类药物，并提倡药食。

2.3.2 依症论治—辨证论治，中西并重

脾胃失调为肿瘤病症的基本病机，然而单纯以这一个病机并不能囊括临床所有病症，应根据具体情况进行辨证加减，注重药物作用效应差异性，选用具有抗癌作用或具有提高免疫力的药物进行施治，如：山慈菇是传统清热解毒、消痈散结的药物，现代药理学研究表明其在消化道肿瘤、乳腺肿瘤、淋巴瘤等疾患中皆有抗癌作用[24]，常被各地名家应用于治疗各种淋巴系统、胃肠道系统等肿瘤疾病中；女贞子是传统益肾补血的药物，药理研究证实女贞子中的齐墩果酸可促进肿瘤患者免疫功能恢复[25]，常被应用于各种接受放化疗后出现骨髓抑制，肝肾功能异常，症见头晕耳鸣，疲乏无力，腰膝酸软，虚热口渴，舌红苔薄的病症中。

3 遣方总则—注重正气，缓补轻泻

恶性肿瘤大多病情复杂，病势缠绵，病由已久，治勿过急，峻补易碍脾，急攻易伐胃，不仅不利于疾病恢复，反而会加重病情发展。岳美中言：“治慢性病药要有方有守”[17]，对于慢性疾病不可急功近利，用药应注重正气，缓补轻泻，因而在选方用药的过程中要采取“调”“养”之法，以“和”为要[26]。只要辨证准确，治疗方向无误，则应当守方守法，旨在缓而图之，庶可收获良效。总结原则有二：一为效李东垣理脾，叶天士和胃之法，补当不峻补、温燥需有度、益脾重理气、养胃用甘平；二为权衡选择方药，既不可攻伐过猛而损伤脾胃，又当掌握药物之间的配伍及用量的大小，力求以平和多效之剂，收获双向调节之功，使脾胃升降恢复平衡，则五脏随之亦安。

4 病案举隅

患者林某，男，64岁，因“发现肝内多发占位1月余”于2018年12月18日就诊，症见：胸胁胀闷不舒，腹部胀满，胃纳减少，恶心欲呕，头晕乏力，形体消瘦，口苦，小便黄，舌淡红，苔薄白，脉弦。理化检查：CEA：7.2 ng/ml，AFP：114.80 IU/ml，腹部增强CT：1.肝脏多发结节，肿块影，符合弥漫型肝癌，动脉期病灶内明显强化，提示肿瘤活型存留。2.肝硬化；3.腹腔积液。中医诊断：鼓胀，肝郁脾虚、水饮内停证。西医诊断：1.弥漫型肝癌；2.肝硬化；3.腹腔积液；4.乙肝病毒携带者。治法以疏肝健脾、行气利水为主，处方：党参15 g、茯苓15 g、山药60 g、白术10 g、醋鳖甲12 g(先煎)、山慈菇10 g、白花蛇舌草15 g、白芍12 g、佛手10 g、陈皮8 g、香附15 g、黄芪30 g、大腹皮15 g、泽泻10 g、猪苓12 g、木香8 g、桂枝10 g，共14剂，日一剂，水煎服。

2019年1月3日二诊：患者诉服上方后进食好转，乏力明显减轻，胸腹胀满未见明显改善，继续以健脾疏肝、行气利水为主，上方基础上加减，佐以柴胡10 g、白术20 g。

2019年1月9日三诊：患者胸腹胀满较前好转，仍时有胸胁不舒感，上方再予加紫苏10 g。每周随诊，饮食明显增加，胸腹胀满明显好转，未再诉头晕乏力。

后患者规律至此复诊，每周复诊一次，皆予四君子汤加减。患者定期服药，情况稳定。2个月后嘱患者复查腹部CT，患者因经济原因表示暂拒。后至2019年8月19日方行腹部CT检查，结果提示：与2018年12月12日上腹部CT片比较，肝内肿块缩小，腹水减少。患者半年来CEA由7.2 ng/ml降至5.0 ng/ml，AFP由114.80 IU/ml降至75.05 IU/ml。随访至2019年12月1日患者情况稳定。

按语：《金匮要略》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”患者平素消化能力较差，既往乙肝病史，久病耗气，脾气亏虚，加之恶性肿瘤损耗，导致脾失健运，湿壅木郁，肝失疏泄，郁而化火，木火妄行，故胸胁胀闷不舒，口苦，小便黄；肝郁日久，木盛乘土，肝气横逆犯脾，致脾气进一步亏虚，运化失调，气化失职，水湿内停而见腹部胀满、腹水。

此患者辨为肝郁脾虚，水饮内停证，属晚期弥漫型肝癌合并肝硬化，已失去手术根治机会，根据依期辨证论治的思维，现阶段治疗目标在于提高患者生活质量，增加食欲，改善胸胁胀闷、腹胀等不适。治疗以补益脾胃为主，疏肝行气化水为辅，做到疏肝解毒而不伐正气。处方以四君子汤为主，重用黄芪、山药、陈皮、佛手等益气健脾的中药，合用大腹皮、山慈菇、白花蛇舌草等平和药物祛邪泻实，不急不燥。

四君子汤以茯苓配伍山药，茯苓健脾渗湿降浊，山药补脾养阴，两者合用补渗兼得，脾胃得健，津液方能输布四周；配伍黄芪，则行气利水功效大增；配伍猪苓、泽泻、桂枝，寓五苓散之意，三者均能利水渗湿消肿，相须为用，奏温阳利水之功；香附配白芍、陈皮，及后加用的柴胡，寓柴胡疏肝散之意，既疏肝理气又柔养肝阴，使“疏肝以和胃，土得木而达”；佛手，木香力在行气消滞，调畅气机，辅佐脾胃运化；大腹皮、陈皮合用，寓五皮饮之意，祛湿利水；鳖甲软坚散结，《神农本草经》述鳖甲：“主心腹癥瘕坚积”，药理研究表明鳖甲能改善肝脏纤维化，同时可以提高免疫功能[27]。山慈菇、白花蛇舌草的应用，则为取其抗肿瘤作用效益。

本案谨守脾胃失调的病机，根据患者疾病分期确立治疗目标及治疗原则，参照患者症状及体征加减辨证，依期论治，中西并重。从短期效果来看，已达到了改善患者症状及生存质量的目的，服药近一年，患者病灶得以控制，腹水明显减少，影像学及实验室检查亦提示好转征象，收效较满意。