中医药治疗慢性萎缩性胃炎的研究进展

梁春耕 肖定洪

上海市嘉定区中医医院脾胃病科，上海 201800

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是以胃黏膜上皮及腺体萎缩，数目减少，胃黏膜变薄，黏膜基层增厚，伴有或不伴有幽门腺化生、肠腺化生，甚至不典型增生为特征的常见消化内科疾病，为胃部疾病炎-癌转换中重要的一环。但其病因及发病机制仍不甚清楚，治疗上缺乏确切的治疗措施。中医药在治疗CAG的过程中取得了良好的效果，现将中医药治疗CAG的研究成果作一综述。

1 病因病机

1.1 历史沿革

CAG临床上无明显特征性表现，多表现为胃脘部疼痛，以隐痛为主，腹胀，嗳气吞酸，呕吐呃逆，嘈杂痞满等不典型症状。传统医学中无其病名的提出，但根据其临床表现多归纳为“胃脘痛”“呃逆”“呕吐”“吞酸”“痞满”“嘈杂”，但总属脾胃病范畴。《素问·举痛论》：“寒邪客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛”，《素问·痹论》：“饮食自倍，肠胃乃伤”“肝胃气痛，痛久则气血瘀凝”“不荣则痛”，该病病机与外感邪气、饮食失宜、气滞血瘀等密切相关。《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者，胸满呕逆”，《灵枢·四时气》：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦”，指出呕吐之病与肝胆脾胃密切相关。张仲景提出外感病下之过早致损伤脾胃，正虚邪陷，中焦气机升降失常而致痞的病机，至李东垣进一步阐明脾虚湿困、湿阻中焦、脾胃虚弱等均可致痞满。

1.2 现代学者的认识

不同学者根据自身临床体会，对该病的病因病机有着不同观点。马辉等[1]认为CAG的病机以脾胃虚弱为本，阳虚为本，同时局部出现津液亏虚，胃腑失以濡润，气血瘀滞，进一步产生湿阻、痰饮、寒凝、火郁等病理产物，本愈虚而标愈实，病势缠绵难愈。才艳茹等[2]通过总结李佃贵教授治疗CAG治疗经验指出李教授非常重视“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，提出五志过极、肝失疏泄、脾失健运、胃失和降，气机逆乱，终致气滞、血瘀、湿阻、浊聚、蕴毒而成浊毒，浊毒日久耗伤胃阴，络脉受损，气血失布，腺体萎缩，黏膜破坏，最终形成CAG-不典型增生-胃癌病变发展。何善明认为食饮不节、肝木乘土、脾胃虚弱、疫毒伤胃（幽门螺杆菌）是该病的主要病因，并提出脾胃虚弱与脾胃虚寒是CAG的病变之本，郁热、瘀血、疫毒是慢性胃炎反复复发之标[3]。李世增教授认为饮食不节、脾胃虚弱是CAG的重要因素，同时外感六淫、情志所伤、劳逸失度在CAG发展过程中亦发挥着重要作用[4]。脾胃虚弱是发病的根本，其中又以脾气亏虚、胃阴虚较多，热度内蕴、肝郁化火为标，病久入络，气血功能失调，气滞血瘀在疾病发展过程中起重要作用。许兰兰[5]提出“胃阴亏耗”为 CAG 基本病机，燥热之邪侵袭人体，耗伤人体津液，胃体失养是其主要病理基础。胃归阳明属土，喜濡润而恶燥。长期嗜食辛香燥烈、肝郁日久化火均可损伤胃之津液，胃失濡润，终致CAG的发生。潘华峰等[6]根据多年临症经验，重视正虚、瘀血、浊毒在CAG中的重要作用，脾胃同居中焦，脾升胃降，斡旋气机升降，此外脾主运化水谷，胃主受纳腐熟，脾胃升降、运纳功能正常，则水谷精微化生正常，使之能够濡养四肢百骸、脏腑经络。一旦脾胃功能出现异常，则运化不利，升降失司，病久不愈则气血不循常道化而为瘀，致中焦湿困，壅滞气机化热成毒，脾虚益甚，虚瘀浊毒相互影响，共同促进CAG病变的发展。综上所述，众多学者普遍认为CAG多因饮食不节、情志不遂、外感六淫等致脾胃功能失司，中焦运化失常，致湿阻痰凝、气滞血瘀等共同促进病变的发展，其中气滞血瘀贯穿病变始终。

2 中医药治疗

2.1 辨证论治

《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）》[7]将CAG分为肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀血证六型，分别采用柴胡疏肝散、化肝煎合左金丸、黄芪建中汤、连朴饮、一贯煎合芍药甘草汤、失笑散合丹参饮加减治疗。但由于学者间学术观点、理论思想、临床经验不完全一致，故在临床治疗中亦存在不同策略。单兆伟教授按中医辨证分为5种证型治疗：脾胃气虚证，治以益气健脾，方用参苓白术散加减；中焦郁热证，治宜和胃泄热，方用平胃散合二陈汤加减；肝胃不和证，治宜疏肝和胃，方用柴胡疏肝散加减；胃阴亏虚证，治宜滋养胃阴，方用沙参麦冬汤加减；气虚血瘀证，治宜益气活血化瘀，方用补中益气汤加减，亦取得较好治疗效果[8]。王国斌认为本病以脾胃气（阳）虚，阴虚为本，气滞、食滞、痰湿、瘀血为标。脾胃气机升降失常，治宜六君子汤加减；若为胃阴亏虚者，治用芍药汤或一贯煎加减；肝郁气滞明显者多加用佛手、郁金等疏肝理气药；痰湿内盛多选用二陈汤加砂仁行气化湿，薏苡仁健脾利湿，厚朴花理气，甘松醒脾开胃等；若胃络瘀阻者，则治以失笑散酌加刺猬皮、丹参、莪术等活血化瘀；饮食停滞，治当消导化积，多选用枳术丸或枳实导滞散加减[9]。徐景藩教授主张胃阴不足证，当滋养胃阴，兼以行气。方用沙参麦冬汤或益胃汤加减；脾虚气滞证，需健脾和胃佐以理气，方用六君子汤加减；肝胃不和证，治宜疏肝和胃，方用柴胡疏肝散或逍遥散加减；夹饮食积滞者，宜加消积导滞、调节胃肠，方用保和丸加减；夹湿热、痰饮者，治宜祛湿化痰，药用二陈汤、四妙散加减等；兼夹瘀血者，治宜益气活血化瘀，可选桃红四物汤加减[10]。毛阿芳等[11]总结黄穗平教授治疗经验时指出该病病机主要为脾胃虚弱、气机逆乱、痰瘀互结，治疗上多重视补虚扶正、斡旋气机、化痰行瘀，补虚常选用四君子汤、理中汤、归脾汤等；理气行气多用枳壳、陈皮、木香，同时遵“肝主疏泄”，喜用柴胡、香附、玫瑰花、合欢皮等疏肝理气之品；脾虚不运或湿邪困脾者，常选茯苓、薏苡仁、半夏等祛湿化痰之药，病变日久络脉瘀阻者酌加三七、延胡索活血化瘀止痛。任顺平亦指出CAG病位在胃，与肝脾密切相关，基本病机为脾胃虚弱，运化失司，湿邪内生，壅遏气机，常兼见气滞、血瘀、热郁、痰湿、食积等，其中饮食、情志、湿邪为重要因素，善用柴平汤加减，辨证或健脾化湿、养阴益胃，或调和肝脾、理气通降，或活血化瘀、祛瘀生新。在柴平汤基础上，见食后饱胀，口淡乏力，脉弱者，加党参、炙黄芪、炒白术益气健脾；见胃脘灼痛，舌红苔少脉细者，加沙参、麦冬、玉竹、石斛等益胃生津；兼见肝气不舒，痰气交阻者，酌加茯苓、苏梗、玉蝴蝶等行气开郁，降气化痰；兼见胃脘及胁肋部胀痛，口苦口干，脉弦数者，加元胡、川楝子、郁金、旋复花、代赭石等疏肝泻热、和胃降逆之品；兼见胃部刺痛，部位不移，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩，胃镜提示胃黏膜中重度萎缩伴肠化等，即考虑络脉瘀阻，加用三七、丹参、莪术等[12]。

2.2 针灸治疗

针灸治疗作为中医学重要成员，在治疗CAG方面亦发挥着重要作用。李佳佳[13]通过针刺中脘、内关、中脘、三阴交、公孙等穴位，能够显著改善CAG患者腹痛腹胀，恶心呕吐，嗳气反酸等症状，同时升高胃泌素（GAS）、胃动素（MTL）水平，影响胃酸及胃蛋白酶源的分泌，促进胃黏膜修复和改善胃肠蠕动，加速胃排等。曾庆婷等[14]发现针刺背俞穴配合穴位埋线治疗可明显减轻CAG患者胃胀痛、爱腐吞酸、食欲减退等症状。洪武汉等[15]在研究滋胃饮联合穴位注射对胃阴不足型CAG疗效中发现滋胃饮联合双侧足三里穴位注射可以调节脾胃经气，增加胃肠黏膜血液分布，改善胃部微环境，增加胃黏膜、胃腺体的抗损伤与自我修复能力，抑制肠上皮化生。另有学者[16]通过动物实验观察艾灸对CAG癌前病变大鼠胃黏膜细胞增殖因子的影响发现，与正常组相较，CAG模型大鼠胃黏膜细胞EGF、PCNA、Ag-NORS、TGF-α、VEGF等表达均明显升高，提示胃黏膜细胞出现异性增生性改变。同时艾灸大鼠胃经穴位能够抑制CAG癌前病变大鼠胃黏膜细胞增殖因子的表达，抑制异性增生，促进胃黏膜的修复。王荟清等[17]通过针刺双天枢、上脘、中脘、下脘、气海、足三里、内关等治疗CAG伴肠上皮化生患者，发现针刺能够缓解其临床症状，同时可以缓解胃黏膜腺体的萎缩及肠上皮化生程度。张迪等[18]通过艾灸中脘、足三里探讨合募配穴在治疗CAG的疗效观察中发现通过艾灸患者足三里、中脘可以显著改善患者的临床症状，同时增加了幽门螺旋杆菌的清除率，并有效预防了其复发的发生，进一步深入研究发现其可能与调控胃蛋白酶原及受体、胃泌素水平有关。此外唐志纯教授团队研究成果证实针刺联合穴位埋线对脾胃虚弱型CAG患者的临床症状、炎症程度、肠上皮化生、腺体萎缩甚至异型增生均有较好的治疗作用，为慢性萎缩性胃炎的治疗提供了新的治疗方法[19]。有学者对针刺足三里治疗CAG的机制探索发现，针刺足三里可以降低CAG患者体内的内皮素同时增加降钙素相关基因肽、一氧化氮的水平，从而改善胃黏膜供血，促进胃黏膜自身修复功能；与此同时降低患者体内表皮生长因子水平，从而在一定程度上抑制肠上皮及异性增生，延缓病变发展的进程[20]。代二庆教授团队借鉴朱良春、董建华等大家结合自身的临床经验多认为CAG脾气亏虚、气虚血瘀贯穿疾病始终，善用针刺、穴位埋线、中药相结合治疗，临床研究表明该法能够改善患者胃部黏膜微循环，促进损伤胃黏膜修复，在一定程度上减轻胃黏膜萎缩与肠上皮化生[21]。吴春燕[22]在探讨针灸联合参苓白术散治疗脾虚湿盛型慢性萎缩性胃炎疗效分析的研究发现针药联合能够更好地改善患者的临床症状，改善患者胃黏膜炎症程度、腺体萎缩及肠上皮化生等。张蕊等[23]通过针刺大鼠脾俞、胃俞配合贞芪扶正胶囊治疗1%氨水诱导的大鼠慢性胃炎的实验发现针刺及药物均能够有效提高抗炎因子IL-10的表达，同时降低促炎因子TNF-α的表达，减轻胃黏膜炎症水平，针药联合具有一定的协同作用。

3 结语

我国人口众多胃癌的发病率仍居高不下，CAG是胃部恶性肿瘤的基础性病变，是浅表性胃炎-萎缩性胃炎-肠化皮化生-胃癌发展过程中较为关键的一环。随着人们对CAG认识的逐渐深入以及中医药在其治疗方面的不断成熟，中医药在治疗CAG中获得了较为不错的成绩。但仍存在一些亟需解决的问题：（1）众多学者对该病的辨证论治仍存在一定的分歧，需要通过大家的共同努力尽快建立统一的评价体系；（2）中医药的药物成分复杂多样，如何全面深入的了解其作用机制仍是广大科研工作者亟需解决的问题；（3）临床研究在一定程度上缺乏科学依据，临床疗效评价方法不一等。尽管中医药在治疗CAG中存在一定的缺陷，但其确切的疗效是大家有目共睹的，相信在广大学者坚持不懈的努力下，终将能够更加科学、合理、规范的服务于大众。