对肾小球性蛋白尿中医病因病机的认识及治疗

郭兆安

山东中医药大学附属医院 山东省中医院肾病科，山东济南 250011

蛋白尿既是肾小球损伤的标志，又是肾小球性疾病的表现，同时也是肾小球性疾病进展的重要因素。治愈或减少蛋白尿是肾脏病临床治疗的重要内容[1]。中医对肾小球性蛋白尿有独特的认识和治疗方法，系统梳理中医对肾小球性蛋白尿病因病机的认识和治疗对提高临床疗效具有重要理论意义和实用价值。

1 蛋白尿的病因病机

蛋白质属于中医的“精微物质”，来源于水谷，由后天脾胃化生，经心肺输布经络，营运四肢百骸。《素问·金匮真言论》谓“夫精者，身之本也”。其盛者贮藏于肾，赖脾气之统摄、肾气之封藏，固密于体内。其衰者，脾不统摄、肾失封藏，精微外漏，蛋白质从尿中排除。而长期的蛋白尿又反过来成为损伤正气的致病因素，导致身体的进一步虚弱，所谓“精气夺则虚”。

中医认为，肾小球性蛋白尿的病机复杂，与气血阴阳及多个脏腑有关，涉及湿浊、瘀血标实之证，但其基本病机为本虚标实，本虚者以脾肾两虚为主，标实者多见湿热与瘀血。

1.1 肾失封藏

《素问·六节藏象论》曰:“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”。 《素问·上古天真论》云: “受五脏六腑之精而藏之。” 肾承诸脏之精而藏于内。肾不仅有藏精之功能，还具有封固之职责。人体精微物质赖肾脏的封藏之职而固摄于内[2]。肾气充盛，则封藏有权，精关有固，精微得以内守；肾气虚衰，则封藏失司，精关失固，精微不能内守而随尿出[3]。而肾之封藏又有赖于肾之阴阳平衡，肾阳不足，固涩无力，精微外泄；肾阴亏损，虚火内生，扰动精气，亦致精微乱行,下遗为尿蛋白[4]。

1.2 脾失统摄

脾主运化水谷，化生气血精微，为后天之本。脾土位于中焦，脾主升清；若脾气虚衰，清气不升，中气下陷，统摄固涩精微无权，水谷精微不能正常输布，蛋白、红细胞等精微物质也无以裹摄于体内，渗漏于尿，出现尿液浑浊、泡沫尿，镜下或肉眼血尿[5]。《灵枢·上问》云:“中气不足,溲便为之变”。肾为先天之本，需后天脾土的滋养，《医经精义》云:“脾土能制肾水,所以封藏肾气也。”说明脾具有帮助肾封藏的作用；若脾气虚弱，运化不及，后天不能滋养先天，则肾气不足，肾失封藏，精微下泻注于膀胱出现蛋白尿[6]。

1.3 湿热蕴结

实邪致病，湿热最为多见。脾居中焦，喜燥恶湿。内生之湿或外感之湿，稽留体内，一遇阳热，湿从热化，终致湿热互结。湿为阴邪，湿性重浊而黏腻，其致病缠绵难愈；热为阳邪而燔灼，湿热蕴结，而湿性趋下，下扰肾所，肾关封藏失司，精微下泄；湿热熏蒸，影响三焦之气化，脾不散精，肺失通调，肾失固摄，水精不布，精微外漏，蛋白随尿排出。湿热黏滞，缠绵难愈，湿热未尽，病情时轻时重，因此，蛋白尿迁延不愈或反复出现往往是肾小球性蛋白尿的一大特点[4]，故有“湿热不除，蛋白尿难消”之说[7]。

1.4 瘀血内阻

气为血之帅，血为气之母。血不自行，赖气以动。疾病初期，水湿内扰，或气滞不畅，或湿热熏蒸，气机阻滞，血行瘀滞，瘀血乃生，《血证论》云:“瘀血者，未尝不病水；病水者，未尝不病血。”；久病因虚致瘀，气虚则血行无力，气虚致瘀，正如周学海云:“气虚不足以推血，则必有瘀。”；气虚不摄，血失常道亦为瘀；肾阳不足，虚寒内生，寒则凝，故致瘀血内生。肾络瘀阻，肾失气化，封藏失职，精微下泄，可见不同程度的蛋白尿[8]。肾络瘀阻日久，蛋白尿、血尿等常反复难愈。

2 蛋白尿的中医辨证治疗

肾小球性蛋白尿的中医临床表现复杂，不一而足，临床辨证时要执简御繁，抓住本虚标实这一病机关键，明确主证，随证加减。

2.1 肾气不足型

症状：面色晄白，神疲乏力，腰膝酸软，汗出肢冷、下肢浮肿，大便或稀或干，小便频数，夜尿清长，舌淡齿痕，脉象沉细。

症状分析：劳倦过度，或久病伤肾，导致肾气亏虚。肾气亏虚，既表现为气虚，又表现为肾虚。气虚则面色白、神疲乏力，肾虚则腰膝酸软。肾气虚不能温煦固摄则汗出肢冷，肾气虚不能化气行水则下肢浮肿，或小便频数，夜尿清长。肾主前后二阴，肾虚不仅小便异常，也会导致大便失常，故大便或稀或干。

治则：补肾益气。

方药：参芪地黄汤（《沈氏尊生书》）加减，党参、黄芪、熟地黄、茯苓、山药、丹皮、山萸肉、麦冬、枸杞子、当归、陈皮、砂仁。

方药分析：方中黄芪、党参均入肺脾二经，味甘偏于补益，均有补气良效；然黄芪性微温，又可升阳、利水；党参性平，长于补中气、生津液；二者相辅相成，共为君药。熟地黄、山药、酒萸肉均归肾经，合用增强益精固肾之效，是为“三补”，其中，熟地黄长于补血滋阴填髓、山药专于健脾益气、酒萸肉味酸涩功专固肾涩精。茯苓味淡渗利、味甘健脾；枸杞子偏补肝肾之阴；牡丹皮性微寒，既清虚热，又制约酒萸肉温涩之性；上六味共为臣药。当归补血，合黄芪为当归补血汤以益气生血；陈皮理气健脾，砂仁行气醒脾，以防补气药之壅滞、滋肾药之碍胃；三药合而为佐。诸药并用，相辅相成，共奏补肾益气之功效。

临证加减：便秘者加火麻仁、肉苁蓉、黑芝麻以润肠通便；若伴有脾气虚症见食欲不振、面色萎黄、腹胀便溏者，可合用香砂六君子汤口服以健脾益气；若伴有气阴不足，心悸气短、自汗者，可合用生脉散益气敛阴。

2.2 脾肾两虚型

症状：倦怠乏力，腰膝酸软，颜面或肢体浮肿，食少纳呆，畏寒肢冷，便溏，口淡不渴，舌体淡胖，舌边齿痕，苔白或滑，脉沉迟或沉细。

症状分析：脾主运化，胃主受纳；饮食劳倦伤脾，或水湿侵袭困脾阳，脾不运化，胃不受纳，则食少纳呆、便溏、口淡不渴；脾虚气血生化无源，则倦态乏力。肾藏精，主水，腰为肾之府，肾气虚则水无所主而妄行，故颜面或肢体浮肿；腰无所主则腰膝酸软。脾肾阳虚则畏寒肢冷。

治则：健脾补肾。

方药：培土固堤汤（自拟方），党参、熟地黄、炒白术、炒扁豆、炒山药、枸杞子、山萸肉、菟丝子、茯苓、石韦、金樱子、芡实。

方药分析：方中党参健脾益气，熟地黄益肾填精，二者共为君药。白术、白扁豆益气健脾，燥湿利水，山药补脾肺肾，益气养阴，山萸肉益精填髓，菟丝子、枸杞子滋补肝肾，辅君药使水湿得以运化，肾精得以充养，共为臣药。佐以茯苓利水渗湿，石韦利尿通淋，使水利则阴益畅，补中有泻；芡实、金樱子益肾固精缩尿，以佐助君臣益肾健脾。诸药合用具有健脾补肾之功效，切合脾肾亏虚之病机。

临证加减：呕恶纳呆，舌苔黄厚腻合四妙散清热化湿；浮肿明显，或伴有胸腹水者加大腹皮、车前子、冬瓜皮渗湿消肿。

2.3 湿热蕴结型

症状：肢体沉重，口苦口黏，胸脘痞闷，纳呆便溏，小便黄赤或灼热，大便秽臭或稀溏，舌红苔黄厚腻，脉滑数。

症状分析：湿性重浊、趋下，易袭阴位，故见下肢沉重、小便黄赤或灼热，大便秽臭或稀溏；湿热蕴蒸，上泛于口则口苦口黏；阻遏气机则胸脘痞闷；湿热困脾，脾不运化，则纳呆便溏。

治则：清热化湿。

方药：加味四妙散，黄柏、薏苡仁、苍术、川牛膝、刘寄奴、马鞭草、党参、茯苓、石菖蒲、泽兰、王不留行、甘草。

方药分析：方中黄柏苦寒为君，苦以燥湿，寒以胜热，善除下焦之湿热。苍术苦温，燥湿健脾，善治中焦湿热，助君药燥湿，并防黄柏之苦寒伤脾，两药配伍，标本兼顾；薏苡仁舒筋活络，并能健脾燥湿；牛膝补肝肾，强腰膝，具有引药下行的功效；刘寄奴辛苦凉，活血祛瘀、清热利湿；马鞭草寒能清热，苦能下降，有凉血行血祛瘀、利水渗湿之效；党参健脾补气，茯苓健脾渗湿，石菖蒲化湿开胃，此八味为臣药。佐以泽兰、王不留行活血利水，甘草调和诸药为使。全方共奏清热化湿之效。

临证加减：若湿热阻于中焦者，当合用连朴饮、蚕矢汤之类；若湿热阻于下焦，当合用龙胆泻肝汤加减；若湿热弥漫三焦，当合用三仁汤加减。

2.4 肾络瘀阻型

症状：倦怠乏力，面色萎黄或晦暗，腰膝酸软，肢体麻木刺痛，或痛有定处，身重浮肿，夜尿频多，肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉沉细或涩。

治则：益气养血，活血通络。

症状分析：病久耗气，脾肾气虚，四肢不充，故见倦怠乏力。气虚不能生血则致气血亏虚，气虚不能行血致气虚血瘀，故见面色萎黄或晦暗。腰膝以下肾气主之，肾气虚则腰膝酸软。瘀血阻络，肢体失养，则见肢体麻木刺痛，或痛有定处，或肌肤甲错。肾气虚，开门不利，水液潴留，则身重浮肿；肾气虚不能化气行水，则夜尿频多。

方药：益气通络饮（自拟方），黄芪、当归、鸡血藤、路路通、烫水蛭、川芎、醋莪术、醋鳖甲、虎杖、石韦、川牛膝。

方药分析：方中黄芪味甘、微温，归脾肺经，可益气健脾、利水消肿、补气升阳，治疗脾肺气虚，为君药；当归、鸡血藤补血活血，与黄芪相配伍，可气血双补，血旺则气生化有源，二者相得益彰为臣药；路路通可活血通络，《本草纲目拾遗》:“其性大能通十二经”，川芎辛散温通，活血兼行气，为血中之气药，鳖甲咸甘寒软坚，散结通络，莪术、烫水蛭破血消癥通络，莪术既入血分又入气分，烫水蛭咸苦入血分，为佐药；虎杖清热解毒，活血化瘀消癥，共为使药。牛膝入肝肾二经，性善下行，活血通经。诸药合用，能行能散，补泻兼施，共奏益气养血，活血通络之功。

临证加减：腰酸腿痛者加杜仲、桑寄生；畏寒肢冷者加淫羊藿、桂枝；肢体浮肿者加大腹皮、车前子。

3 典型病例

患者高某，女，54岁，2020年1月16日初诊，主诉“眼睑反复浮肿1年半”。患者于2018年5月因眼睑浮肿就诊于当地医院，查尿微量白蛋白升高（具体不详），未做肾活检，给予中成药治疗，效果不理想，遂来我院诊治。现在症：眼睑浮肿，乏力，腰酸膝软，耳鸣盗汗，入睡困难，恶食生冷，大便偏稀，夜尿1次，舌淡苔薄白，脉沉无力。血压:159/90mm Hg，尿常规:蛋白（Pro）:1+,潜血（BLD）:-；尿蛋白肌酐比值（ACR）: 尿蛋白（UPro）：0.50g/L,尿微量白蛋白（UmAlb）:304mg/L，尿 肌 酐（Ucr）:2883μmol/L,UPro/ Ucr:1.53g/gcr, UmAlb / Ucr:0.93 g/gcr。西医诊断：慢性肾炎综合征；中医诊断：水肿——脾肾两虚。治疗：培土固堤汤加减：党参、熟地黄、炒白术、炒白扁豆、炒山药、枸杞子、山萸肉、菟丝子、茯苓、石韦、金樱子、芡实、浮萍、杜仲、桑寄生、牛膝、干姜、肉豆蔻、炒酸枣仁、吴茱萸,水煎服，日一剂。

二诊：2020年1月30日，患者诸症减轻，但仍眼睑浮肿、腰痛、恶食生冷，食欲不振，舌淡苔薄白。尿Rt:Pro:1+,BLD:-；ACR: UPro：0.21g/L, UmAlb:92.6mg/L，Ucr:8518μmol/L, UPro/ Ucr:0.22g/gcr， UmAlb /Ucr:0.10 g/gcr。治疗调整：中药上方加焦三仙，水煎服，日一剂。

三诊：2020年5月11日，患者仍入睡困难，余无不适，舌红苔薄白，脉沉，尿Rt: Pro:-，BLD:-；ACR:UPro：0.13g/L，Umalb:28.4mg/L，Ucr:14421μmol/L,UPro/ Ucr:0.08g/gcr，Umalb/ Ucr:0.02g/gcr。治疗：培土固堤汤+肉豆蔻 炒酸枣仁，水煎服，日一剂，巩固疗效。

4 讨论

中医有“同病异治，异病同治”的理论，即同一疾病在不同的发展阶段，有病情轻重及不同临床症候的差异，需要采用不同的治疗方案；而不同的疾病，如存在相同的发病机制，相同的症状表现，形成相同的证候，则可以采用相同的治疗方法[9]。这一中医理论亦适用于肾小球性蛋白尿辨证治疗。对肾小球性蛋白尿的认识和治疗，除了按照中医传统理论认识和辨证施治，还要结合肾脏病病理治疗，毕竟蛋白尿是现代医学名词，不同的蛋白尿来源，不同病理类型导致的蛋白尿，差异巨大。对一些肾脏病理类型的蛋白尿，单纯服用中药往往是不够的，必要时需要配合肾素血管紧张素阻滞剂、激素或免疫抑制剂治疗。