难治性胃食管反流病的中医外治法研究进展

李倩，葛玲玉，费文荣

(上海市嘉定区南翔镇社区卫生服务中心，上海 201802)

胃食管反流病(gastresophageal reflux disease, GERD)，指胃或十二指肠内容物反流至食管，以烧心和反酸为主要症状。胃镜检查大部分表现为非糜烂性反流病，标准治疗为质子泵抑制剂(PPI)[1]，但值得注意的是，10%～40%的患者不适症状并不能消除[2]。2017年《中国胃食管反流病共识意见》指出难治性胃食管反流病(refractory gastresophageal reflux disease,rGERD)的诊断为双倍剂量的PPI治疗8～12周反流症状不能改善，故又称PPI治疗失败胃食管反流病。临床资料显示中医外治法在GERD方面有独特优势。

1 病因病机

现代医学研究显示GERD的发病并非胃酸量的过度分泌，而可能与胃-食管的动力障碍有关，如食管下括约肌(LES)一过性松弛、胃排空延迟、肠动力不足等[3]。难治性、顽固性患者与心理应激有关，焦虑和抑郁与rGERD的发生存在相关性[4]。中医认为GERD的发病与肝、脾、胃关系密切。或因饮食不节，或因情志内伤，或素体脾胃虚弱。情志不遂是大多难治性胃食管反流病患者的重要特点，七情遏阻，五志化火，肝郁乘脾，胃不和则卧不安，胃失和降，发为嗳气吞酸。

2 中医外治法

2.1 针刺治疗

针刺治疗方法多样，有单纯毫针刺，有针刺复合治疗如电针、温针等。另外，穴位埋线、穴位注射是针刺经络与现代医学的结合，亦属针刺治疗范畴。

2.1.1 传统辨证取穴

徐因等[5]应用金针大家王乐亭的“老十针”治疗GERD，观察组口服奥美拉唑，以反酸、烧心、反食症状为观察指标，采用GERD-Q量表评分，治疗1个月显示“老十针”疗效更优，安全可靠(P<0.05)。“老十针”以中脘、足三里为主穴，配合太冲、天枢等穴，改善烧心、反食的效果明显。张冀等[6]认为难治性GERD常伴焦虑、抑郁等异常心理，辨证属肝气犯胃，选穴以疏肝和胃为主，取中脘、太冲、合谷及膻中、足三里、内关，治疗愈显率(66.7%)明显优于药物组(40.0%)。侯志鹏等[7]运用电针(天突、中脘、气海、内关、足三里、公孙、太冲)结合走罐(背部督脉及两侧膀胱经)加口服埃索美拉唑，4周后治疗组在改善患者反酸反食、烧心、胸骨后灼痛的综合疗效，总有效率(95.5%)明显优于单纯口服埃索美拉唑组(87.5%)。史冬梅等[8]用温针治疗慢性胃炎，8周后评估临床疗效和胃镜下黏膜病变程度积分；结果显示，温针灸较口服PPI能快速改善胃镜下胃黏膜病变程度，临床有效率高。具体操作：针刺得气后于针柄上插入2 cm艾条并点燃，留针30 min。

2.1.2 反应点针刺

李丹慧[9]等探查GERD患者督脉背部T1-T12棘突下阳性反应点(压痛和/或结节)，行通督导气针法，统计采用反流性疾病RDQ症状频次量表、Zung焦虑自评量表、Zung抑郁自评量表；结果认为探查T3-T9段阳性反应点可辅助诊断GERD，该方法不但可缓解反流症状，还可明显改善患者精神心理状态。骆政杰等[10]认为GERD的胃肠功能紊乱即是机体自主神经功能障碍，针刺通过调理自主神经系统，平衡交感、副交感神经功能来调整胃肠功能，而所取的督脉经阳性反应点与西医解剖学脊神经节段性分布特征基本吻合。

2.1.3 穴位埋线

张东磊等[11]发现GERD患者至阳穴和神道穴有明显压痛(压痛阳性率93%)，通过羊肠线对穴位持续刺激，疗效显著(86.67%)；且因埋线针较粗，同时还具放血功效，开通孔穴而利于邪出。刘惠燕等[12]采用透刺穴位埋线治疗功能性消化不良，如上脘透中脘、胃俞透脾俞等，透刺埋线有效率(93.3%)明显高于常规埋线和口服莫沙必利。穴位透刺埋线优势在于同时作用双穴，增强局部代谢，促进气血循环。

2.1.4 穴位注射

穴位注射有三重作用，即经络、腧穴、药物的联合效应。张云波等[13]运用复方丹参注射液，取胃俞和足三里行穴位注射治疗痰阻胃络型慢性胃炎，两周后结果显示：总有效率(96.1%)和胃镜下病变胃黏膜改善情况，穴位注射组均明显优于奥美拉唑口服组(P<0.05)。李运峰[14]收集慢性萎缩性胃炎55例行黄芪和当归注射液穴位注射治疗，另31例口服胃复春，两组患者HP阳性者同时口服丽珠胃三联。12周后穴位注射组总有效率(91.3%)明显高于药物组(76.67%)，两组HP根除率也有极显著差异，分别为87.71%和63.64%，提示穴位注射能提高胃三联对HP的根除治疗率。

2.2 灸法

2.2.1 艾灸类

“药之不及，针之不到，必须灸之。”灸法是中医外治法的重要内容之一，临床最常应用艾灸，通过燃烧时温熨体表穴位，激发经气，调节脏腑和免疫功能。

彭艳红[15]悬灸气海、中脘、足三里(双侧)，治疗2周即能较好地改善痞满、疼痛、纳呆、便溏等主要症状。谢华等[16]研究不同施灸时间的治疗观察，温和悬灸20 min和40 min在远期(1个月)改善症状上均优于单纯西药组，但两组疗效无明显差异；故认为灸法须达一定的“量”才可见效，但并不是越长越好，灸治20 min即可获佳效。郭克勤[17]隔药铺灸足阳明经穴区、中脘穴区、背腧穴区，显示疗效优于常规针刺(P<0.05)；隔药铺灸将药物与艾灸相结合，且同时作用于多个穴区，较单穴施灸能明显增强疗效。铺灸操作：用鲜姜汁擦拭穴区皮肤后铺撒药末，放置鲜姜泥，再将长蛇形艾柱置于姜泥上；点燃头、身、尾三点后自然燃烧；每次2～3壮。

2.2.2 非艾灸类

江莉君[18]采用天灸药膏(白芥子、细辛、甘遂、延胡索打粉与生姜按比例调配)贴敷于穴位(脾俞、膈俞、胃俞、足三里及中脘、气海、关元交替选穴)上，胃部症状积分比较显示总有效率(96.67%)明显高于西药组(83.33%)，且半年后随访天灸组无复发。壮医属于民族医学，是中医的重要组成部分。熊荣等[19]以壮医药线点灸背俞穴(脾俞、胃俞、胆俞、肝俞)治疗肝胃不和型GERD取得满意疗效(总有效率93.3%)。药线为壮药液浸泡过的苎麻线，将点燃后的圆珠状炭火迅速灸灼穴位，火灭即起，局部可有经络传导之感。

2.3 推拿手法

推拿手法的治疗有从腹部脾胃论治，也有从背部脊柱着手。

2.3.1 常规推拿

“后天之本在脾，调中者摩腹”。魏林林等[20]运用骆氏腹诊推拿治疗40例患者，点按、摩动上腹部(任脉及旁开第一线为主)及双手反复合摩侧腹部(约T9-L2)；通过综合评判生理、情感、精神健康等积分的改善，显示其生活质量明显提高。金建东等等[21]治疗肝气犯胃型胃痛，采用传统推拿背部膀胱经路线配合推擦双胁(期门至章门，有热感渗透)，取得良好疗效(96.56%)。金氏认为胁肋部为肝、胆经所循行，消化性溃疡(胃脘痛)常见证型是肝气郁滞，反复推擦双胁可疏肝和胃。

2.3.2 整脊疗法

脊柱定点旋转复位法，简称整脊疗法，通过特殊手法将错位、紊乱的小关节恢复至正常的解剖位置，从而达到治疗疾病的目的。临床除运用于骨伤科疾病，还可运用于脊柱相关性呼吸、循环、消化系统等内科疾病，认为“脊柱为多种慢性病之源”，如颈心综合征、颈源性胃病等。

高月等[22]临床发现10例贲门失弛缓症患者X线片在颈胸椎交界部出现侧弯伴小关节紊乱，采用美式整脊法结合龙氏整脊疗法，7例治愈。高氏认为椎体错位压迫刺激交感神经，导致食道贲门括约肌持续痉挛；整脊治疗能矫正错位椎体，扩大椎间孔，改善神经的牵拉，从而恢复效应器(括约肌)的正常功能。张煜新等[23]将60例功能性消化不良患者分为整脊治疗组和西药组，先坐位扩胸整脊手法整复上、中胸椎段，再俯卧位整复下胸段椎体，操作时可闻及弹响声。整脊组治疗期间疗效与西药组相当，但半年后随访显示复发率低，远期疗效稳定。

3 结语

文献检索过程中发现目前临床研究存在诸多问题。众所周知，针刺是实践性很强的技术，医者的操作手法和诊疗经验对疗效的影响很大，研究设计需重视。另外辨证分型不够规范，多为小样本研究，对于无效病例的分析不够，患者的病程长短，依从性、反应性等对治疗结果均有影响，通过积极探寻有效病例和无效病例之间的差异，有助于提高临床疗效[24]。医者应根据患者特点综合考虑，选择合适的个体化治疗方案。

现代人工作压力大，生活节奏快，造成精神心理上的不良情绪产生，导致胃肠消化液分泌减低、胃蠕动减慢、胃肠功能紊乱等。资料检索显示，临床试验的研究设计除反流症状的问卷，还常用如SAS量表、SDS量表、Zung焦虑量表等心理问题评定表。西医学者认为部分慢性胃炎属于心身医学，焦虑抑郁等不良情绪不仅是致病因素，同时也是加重患病的不良因素，故需结合心理治疗，如加入黛力新、帕罗西丁等抗抑郁药往往可取得较好的疗效[25-26]。故笔者认为，“久病必郁，郁则致病”，焦虑、抑郁是现代都市生活的常见病，与功能性消化系统疾病关系密切。情志失调，肝气郁滞，对于顽固性的rGERD常规治疗无效者，尤应重视精神心理上的干预。长期不能缓解的症状和心理压力互为因果，在治疗时应“从郁论治”，疏肝解郁与降逆和胃并重，从而返流症状可得到有效缓解[27]。

慢性胃炎在现代针灸疾病谱上位列前茅[28]。针刺治疗机理可能是针刺促进消化道黏膜血流量，加快黏膜修复，并通过神经-内分泌-免疫调整胃肠功能，调节食管下括约肌压力，从而防止反流[29]。辨证属脾胃虚寒者，宜选用温中散寒之灸法，“火气通则血脉行”。常规推拿通过对腹部的机械刺激，调节胃肠道植物神经功能，鼓舞机体正气，从而达到畅通腑气、和胃止痛之功。近年来越来越重视脊柱脊椎的形态和功能，整脊治疗在临床中的应用亦颇多。文献显示因椎体错位引起的反流症状行整脊复位治疗，复发率低，远期疗效较稳定。不论针、灸、还是推拿、手法的治疗总原则，包括主流的从脾胃论，及近年来兴起的从脊柱论，总归寒则热之，虚则补之，实则泻之，瘀则通之。

综上所述，中医外治疗法不但能提高药物疗效，减少患者用药痛苦，减轻返流症状，同时客观指标也可得到明显改善，如胃镜下胃黏膜病变程度、HP根除率等[30]；而且操作简便、毒副作用小、安全性较高，值得临床推广应用。