武权生教授运用气血理论防治不明原因复发性流产的临床经验

车荷娴，孙艳艳，崔楠，王玉梅，张作良，张小花，武权生

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)

3次或3次以上在妊娠28周前的胎儿丢失称为复发性流产( recurrent spontaneous abortion，RSA) 。但连续发生 2 次流产即应重视并予评估，因其再次流产的风险与3次者相近[1]。近年来随着生活节奏加快、环境污染恶化、饮食结构改变以及人们生育观念转变等，RSA发病率逐年上升，成为世界性疑难症。已知病因主要包括：遗传因素、内分泌因素、解剖因素、感染因素、血栓前状态和免疫因素[2]，其中免疫因素可分为自身免疫和同种免疫两种类型，同种免疫型又称为不明原因复发性流产(URSA),占50%～60%[3]。目前西医多采用免疫调节治疗URSA，但存在病毒感染、免疫排斥、过敏等潜在风险，而且治疗能否有效改善妊娠结局尚缺乏临床验证[4]，对新生儿发育的远期影响有待于进一步研究。

复发性流产中医属于“滑胎”范畴，中医病因主要包括母体冲任不固和胎元不健两个方面[5]。武权生教授是甘肃省名中医，博士研究生导师，从事妇产科疑难病的防治数十年，治疗URSA有丰富的临床经验，且疗效现显著，现将其相关经验总结如下。

1 气血理论与URSA

气血理论源于《内经》[6]“人之所有者，血与气耳”。气、血是构成和维持人体生命活动的基本物质，气生血，血赖气的升降出入而滋养全身，气与血相互依存，息息相关。《医学萃精·气血转旋》：“气统于肺，血藏于肝，而总化于中气”[7],可见气血由脾胃之中气化生。

《素问·上古天真论》“阴阳和，故能有子”，即男女气血阴阳调和，才能生育后代[8]。妇人以血为本，月经、妊娠、哺乳都有赖血的濡养，气血冲盛，十二经脉气血有余，肾-天癸-冲任-胞宫这一生殖轴才能正常发挥作用。任通冲盛，天癸溢满，女经调、男精壮，则胎孕易成。血气不和，百病乃变化而生。《诸病源候论》云：“若气血虚损者，子脏为风冷所居，则气血不足，故不能养胎，所以致胎数堕”。气血不足，不能养胎载胎致滑胎；气虚、气滞而血行不利致胞脉受阻，胎元受损，故屡孕屡堕。

2 从气血辨治URSA

URSA患者因多次流产，冲脉受损，气血耗伤，气血虚又致瘀血内停；患者多次妊娠未果，肝气不疏，临床多见气血不足兼气滞血瘀患者。脾气散精于全身脏腑经络，灌溉四傍，为气血生化之源；肾主生殖，为天癸之源，气血之根，所以在防治URSA时，重在补益脾肾之气血，兼疏肝行气化瘀。

2.1 未孕先防，调气和血

《傅青主女科》在治疗不孕10条中，或直接补益气血，或调补心肝脾肾以生气血，使经水调而助氤氲[9]。恩师武权生教授以女性阴阳消长、气血盈亏为指导，临床诊疗分经期、非经期治疗，以调和气血，建立规律的月经和排卵，为孕胎固胎做准备。

2.1.1 非经期益气养血

月经干净后血海空虚，肾中阴阳渐长，精血逐渐充盛，此期为气血渐长过程，治疗以益气养血为主，结合西北之地多寒冷之气，佐补肾助阳之品。武师临床治疗以经验方“黄芪桂枝温补方”加减，本方由补中益气汤、四物汤与赞育丹加减而成，补中益气汤补中生阳，四物汤补血和血，赞育丹温肾助阳。研究证明补肾药除了能促进卵泡发育成熟，还能改善卵巢和子宫的血供，起到促排卵的作用[10],全方共奏补气养血温肾之功，补而不滞，补中有生。

2.1.2 经期行气活血

月经来潮前两三天至月经期气血阴阳俱盛，血海由满而溢，结合URSA患者平素郁怒伤肝，至行经前后阴血下注胞宫，肝血不足，更易出现气机瘀滞，此时遵循“通应通用”，因势利导，治以疏肝行气、化瘀通经。临床以经验方“寒湿瘀阻方”加减治疗，本方由柴胡疏肝散、桂枝茯苓丸配合破血化瘀、散结通络之品，柴胡疏肝散行气，桂枝茯苓丸活血化瘀，配合王不留行、路路通、荔枝核、橘核、三棱、莪术等增强活血化瘀之效，使胞宫瘀血去、新血生。现代药理证实，活血化瘀药能有效改善盆腔血液循环，从而改善盆腔微环境[11]。

2.2 嗣孕已成，益气养血安胎

气盛则胎有所系，血盈则胎有所养，孕后气血下聚胞宫，机体气血亏虚，固冲安胎以益气养血为主。对于URSA患者，一旦发现受孕，应立即保胎，及时监测P、β-HCG、B超变化。保胎用经验方“益肾养血安胎方”加减治疗，全方以寿胎丸为基础，合四君子汤先后天同补，并配合固冲安胎之药。有研究发现益肾养血安胎方能提高米非司酮造模的先兆流产Wistar大鼠的血清孕酮、E2、β-HCG 水平，维持妊娠继续，减少流产发生[12]。

2.3 形神共济，夫妻共勉

恩师通过多年临床观察总结，URSA夫妻双方大多饮食起居无常，加之多次妊娠失败，身心俱损，因此在治疗时要嘱夫妻双方重视生活调摄。男为阳，阳气主动，食物要以温养脾胃食物为主，同时积极主动锻炼，控制体重，以调动体内阳气升发，气清则神旺胎实；女为阴，阴气主静，因此孕期要做到“三静”，即药静、身静、心静，阴血充足，自然能濡养胎元。

3 验案

患者石某，女，30 岁，已婚，2018 年 2月 16 日初诊。主诉：结婚4 年，自然流产3次。现病史：自2年前自然流产行清宫术后月经后期，1～2月一行，经期4～5 d，经量偏少，色黯淡，有血块，经前乳房胀痛，腰部酸困，经行小腹胀。末次月经(Lmp)：2017年12月20日。G3P0，均于孕7～9周时自然流产。患者于省内某三甲医院查女性激素 6 项、甲功、凝血、免疫、输卵管及夫妻双方染色体均未见异常，男方精液检查无明显异常。2018年1月28日妇科彩超示：子宫内膜7 mm，其余未见异常。

刻下：面色萎黄，疲乏，自汗，手足心汗多，带下偏多，色白质稀，纳眠可，便溏，每日1～2次，小便调，舌质暗，苔薄白，边有齿痕，舌下静脉轻度迂曲，脉细弱。

中医诊断：滑胎 证属气血不足兼气滞证；西医诊断：复发性流产。患者月经后期9 d未潮，B超提示内膜偏薄，先予自拟黄芪桂枝温补方以补养气血，温肾助阳，促进卵泡发育、内膜生长转换，处方：生黄芪35 g，党参18 g，麸炒白术20 g，当归15 g，熟地黄15 g，杭白芍12 g，鸡血藤30 g，菟丝子18 g，巴戟天20 g，鹿角霜15 g，麸炒山药15 g，山茱萸10 g，桂枝8 g，陈皮6 g，炙甘草6 g，共7剂，日1剂，每剂2煎，共取500 mL，早晚分服，服用7 d。7 d后服后予自拟寒湿瘀阻方以活血化瘀、行气通经，促使月经来潮，处方：柴胡12 g，炒枳壳12 g，醋香附10 g，台乌药10 g，赤芍15 g，桂枝8 g，茯苓15 g，桃仁10 g，川续断15 g，王不留行10 g，路路通10 g，当归15 g，荔枝核30 g，共6剂，服药过程中月经来潮，继续服药至月经第三天停药，若月经未来潮，再服上方6剂。6剂药渣可热敷小腹部，通过药物温热之力，增强化瘀通经疗效，充分利用药材。

2018年3月5日二诊：Lmp:3月1日，月经未净，量较前增多，色黯，血块减少，经前乳房胀痛、腰困明显缓解，自诉服中药时大便稀，每日3次。舌暗，苔薄白，脉细弱。患者现处于月经期，予寒湿瘀阻方因势利导，上方基础上茯苓增加为18 g，当归增加为20 g，加赤芍15 g，增强化瘀之力。月经干净后服黄芪温补方，上方中生黄芪易为炙黄芪35 g，加茯苓15 g增强健脾除湿之力，继续周期服用1～2月，同时避孕。

2018年4月28日三诊：Lmp：5月28日，月经第一天，患者近3月月经规律来潮。经量较前增多，仍偏少，色转红，无血块，经行全身发热，手足心热，口干，口苦，余无明显不适。舌淡嫩、边尖瘀，苔白腻，脉滑。患者现为月经期，予寒湿瘀组方化瘀通经，通因通用，上方加牡丹皮10 g，车前子10 g，黄芩6 g，6剂。月经干净后嘱其服黄芪温补方中炙黄芪减为25 g，熟地黄减为12 g,易桂枝为肉桂6 g，加黄芩8 g，7剂。药后指导其试孕，若未孕，月经来潮后服寒湿瘀阻方6剂；月经干净后再服黄芪温补方7剂，继续周期服药，指导患者排卵期同房。

2018年7月16日四诊：停经48 d，Lmp5月28日。7月16日查P：27.93 ng/mL，β-HCG:80 314.12 mIU/mL。刻下：头晕、恶心，纳呆，舌暗，苔薄黄，脉弦滑。患者已孕，治以补肾健脾，固冲安胎，予经验方益肾养血安胎方处方：盐菟丝子15 g，桑寄生15 g，杜仲20 g，黄芪20 g，党参15 g，麸炒白术15 g，砂仁6 g后下，紫苏梗12 g，白芍10 g，熟地黄20 g，黄芩6 g，炙甘草3 g。7剂。

2018年7月30日五诊:孕9周。B超示：子宫增大，宫底见妊囊回声，大小为44 mm×14 mm，冠臀径：18 mm。现偶有恶心，余无不适。上方加加竹茹10 g，清热降逆止呕，7剂，少量频服。

患者孕4月时六诊，身体无明显不适，未开具中药处方，嘱其注意休息，保持心情愉悦。

按语：患者结婚4年，3次自然流产，均于孕7～9周时自然流产，属中医滑胎病范畴，结合四诊辨为气血不足兼气滞证。治疗方面分阶段 、分期论治，前期未孕时调整月经周期，非经期以补益气血，促进子宫内膜生长，恢复正常排卵；经期行气化瘀，改善盆腔内环境，兼疏通输卵管。待月经基本规律后，在周期性服药的同时，指导夫妻双方同房。孕后西医定期监测，中医积极保胎，共补脾肾之气血，助胎元健固，预防再次流产。

4 小结

URSA是妇科常见疑难病，现代研究多认为是由于机体免疫失衡所致。导师武权生教授在治疗本病时根据不同生理阶段，分阶段、分期因人制宜，未孕前中医整体调理、孕后中西医结合保胎；非经期益气养血促进卵泡生长发育，经期行气活血改善盆腔微环境；同时注重夫妻双方生活调摄及心理调节。将“调气和血”贯穿治疗始终，以达到机体阴阳气血平衡，为临床治疗本病提供新的思路和方法。