从气血理论探讨难愈性创面的中医药防治

樊炜静，柳国斌

(1.上海中医药大学，上海 200032； 2.上海中医药大学附属曙光医院，上海 200032)

难愈性创面又称为慢性溃疡，一般指存在于体表且在各种内外因素的作用下长期不愈合的慢性创面[1]。目前临床上常见的难愈性创面分为静脉性溃疡、缺血性溃疡、压力性溃疡、感染性溃疡等，主要由动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足、慢性静脉功能不全、压疮、皮肤感染等引起[2]。各类难愈性创面的存在极大降低了患者的生活质量，也带来了巨大的经济负担[3]。目前难愈性创面的治疗呈多样化发展，基因技术的提高、生物材料的广泛应用，使得创面的愈合有了多种可能性，而中医药从古至今也发挥着重要的作用，尤其是耐药菌株和抗生素不良反应的增多，使得中医药受到越来越多的重视。气血理论作为中医药基础理论重要的组成部分，在难愈性创面的防治上起着不可替代的指导作用。

1 病因病机

1.1 气血失和是难愈性创面的根本病机

《素问·调经论》云：“人之所有者, 血与气耳” ，《灵枢》中有“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛……是谓气”“中焦取汁，变化而赤是为血”。气与血是维持人体正常生理功能的基本物质，气具有温煦和推动作用，血具有滋润和濡养作用，这些对人体皮肤肌肉保持正常的状态、维持正常的生理功能活动起着重要的作用。《外科大成》言：“凡疮皆起于荣卫不调, 气血凝滞, 乃生痈肿”，气能行血、血能载气，气血行于经络，运行周身，为身体各处输送营养物质，维持正常的新陈代谢。若各种致病因素侵袭人体，客于经络，使局部气血凝滞，则皮肤、肌肉、筋骨处气血失和，郁久化热，热盛肉腐，进而发为疮疡。

气血的盛衰直接关系着疮疡的发生发展并贯穿疮疡的每一个阶段。疮疡初发，局部气血凝滞，机体正多胜邪，多实证；疮疡进一步发展，正邪交争，若正能胜邪，则毒从外解，如正不胜邪，则疮疡难愈难敛，发为慢性。

1.2 虚和瘀是难愈性创面的重要致病因素

难愈性创面大都病程日久，所谓“久病必虚”“久病必瘀”，创面长期难以愈合，或者愈合后容易反复，多耗伤人体气血，导致虚与瘀两种病机存在于机体，而虚与瘀同时又作为致病因素阻碍创面的愈合，气虚则无以推动血运，血液无力到达创面，则创面周围组织不能得到足够营养的支持，即使腐肉已去，新肉也很难生长，进而形成一种恶性循环[4]。而虚与瘀的关系同样如此，疮疡的全过程中贯穿着各种炎症反应，而炎症反应会造成疮疡局部的微循环障碍，微循环障碍是瘀的一种表现，而因为微循环障碍导致的局部营养供应不足则会表现为虚。因瘀致虚，因虚致瘀，互为因果，这同样也是一个恶性循环。

1.3 脾肾不足是创面难愈的脏腑病机

难愈性创面气血耗损，且久病则伤及脏腑，脾肾不足既是创面难愈的结果，也是创面难愈的继发性病因。脾为后天之本，脾气为气血生化的本源，久病伤脾，久药亦伤脾。肾精肾气为正气之根，肾精为体而营卫为用，营卫耗损严重则导致邪气入里，最终必然波及到肾精肾气。难愈性溃疡的病变过程亦是一个动态发展的变化过程，脾主肌肉，脾胃健康则新肉自生，通过观察肉芽的状态即可得知脾胃及气血的状况，如果肉芽色泽灰白或晦暗无光，状污秽, 疮形平塌，或者根本没有肉芽的生长，通常就是气血耗伤的表现。通常情况下，慢性病日久，气血耗伤，先伤及脾气，脾气久伤方可及肾。因此，脾肾不足是难愈性创面真正棘手的难题。

2 治法治则

2.1 补气养血是治疗难愈性创面的关键

《医林改错》中指出: “无论外感内伤, 要知初病伤人何物, 不能伤脏腑, 不能伤筋骨, 不能伤皮肉, 所伤者无非气血。” 因此“治病之要诀, 在明白气血”。难愈性创面发病的基础是气血失和导致的创面周围组织营养条件的不足，患者久病不愈，经常表现为气虚血瘀甚至是气血两虚的证型，创面局部往往苍白而干燥，肉色灰暗，脓水清稀灰薄，缺乏生机，从全身状况来看，经常少气懒言，神疲乏力，口唇苍白，心悸头晕，毛发干枯，舌淡边有齿痕，脉细弱无力等，治疗应以补益气血为主。现代医学认为慢性缺氧是临床上创面不能愈合的一个重要影响因素，通过改善缺血创面的血液供应和氧供能极大促进创面的愈合。慢性创面疾病过程中往往伴随着较为严重的炎症反应和组织水肿，清热解毒之法往往能起到消肿抗炎的作用，而抑制炎症、消除水肿的主要目的也是改善局部组织的缺血缺氧，与补气养血的作用不谋而合。

2.2 行气活血是难愈性创面治疗的重要助力

补气养血的同时应注意行气活血，补气的药物大都滋腻厚重，应用时加上行气之法可以更助补气之力，但应注意行气药物的选择和药量的控制，否则会对补气起到阻碍的作用，特别是难愈性创面的病程较长，会造成很多病人行动不便，日常活动较少，导致患者周身气血运行不畅，应用行气之法可以帮助维持气血运行的动态平衡；瘀是难愈性创面重要的致病因素，有形之瘀可以局部使用祛瘀之法消除，无形之瘀则需要通过活血来完成，气以通为补，血以和为贵，周身循环通畅，使血液能到达身体各处，能改善创面周围的营养供应，促进创面的愈合。

2.3 化腐祛瘀能极大促进创面的愈合

化腐和祛瘀应该同时进行，现代许多医家在治疗创面时只知道化腐清创，往往效果欠佳，却不知腐在局部，仅仅是疾病的标，而瘀不仅仅在局部，则为疾病之本。瘀为腐化生之源，瘀不祛，则腐除之不尽[5]。现代医学研究证实祛瘀生肌的方法可以通过对局部创面组织微量元素的影响比如对Zn的趋化作用以改善创面修复的局部环境[6]。

2.4 温补脾肾是逆转创面难愈状态的关键

温补脾肾是难愈性创面治疗的重中之重，通过温托补中的方法，使后天之气滋养先天之气，肾为人体封藏之本，是人体防护最为严密的脏腑，也是几乎最后的防线。肾气肾精的恢复能从根本上激发人体的正气，只有先天之气充足，气血方能重新恢复活力。

2.5 中医外治法能让治疗事半功倍

中医缠缚法经常被应用于丹毒、下肢静脉性溃疡等难愈性创面，通过加压绑缚患肢，不仅能起到帮助肌肉收缩，减少静脉血瘀滞，祛除局部瘀血的作用，还能促进静脉回流，减轻水肿，使患肢营养充分，同时外用的药物也能促使创面腐肉脱落，刺激肉芽组织生长。

对于破溃已久，脓毒未清，新肉不生的慢性创面，也可以使用中医引流的方法，尽量减少瘀血和脓液在创面的停留，保证创面气血运行畅通。对于创口适中，脓水易排出的创面，可以仅仅使用体位引流；对于创口较小，脓液不易排出的创面，应使用药线引流甚至是扩创引流的方法。

煨脓长肉法是中医外治法中较为独到的一种方法，同样也是气血理论在慢性创面治疗中的一种体现，适用于用于“疮毒已平，脓水来少，开烂已定，或少有疼痒，肌肉未生”的创面。脓乃气血化生，此处的脓更是一种气血旺盛的正常代谢产物。机体气血不足或提脓祛腐过程中用药太过导致正气随脓液外出，创面局部气血不足，新肉难以生长[7]。因此有人提出“内调脾胃外煨脓”的方法，即通过补益气血的方式调动局部体表的正气，不仅使正气充足，可以托毒外出，更使脓液中的营养物质帮助肉芽生长[8]。

3 用方用药

3.1 慎用寒凉之品

面对疮疡的治疗，用药经常会针对湿热毒邪，使用清热利湿之品，但难愈性创面病程日久，多阴证虚证，在用药时切忌过用寒凉之品，过用寒凉则湿邪易于寒化，最终损伤脾阳，如《外科正宗》所言:“切不可纯用凉药, 冰凝肌肉, 多致难腐难敛, 必当温暖散滞, 行瘀拔毒、活血药用之方为妥当也”，如久用大苦大寒之药，则疮毒难散、新肌不生，中气被遏，变证丛生。

3.2 辨证为纲，分期论治

同样，难愈性溃疡也是一个动态发展的过程，不同的阶段会表现出不同的证型，在用方用药上也会有所不同。若患者食少便溏，容易困倦乏力，舌淡脉无力，创面肉芽色晦暗或灰白，疮形平塌，分泌物较少，则多辨为脾胃虚弱证，方可用四君子汤、四物汤等；若患者创面局部渗血渗液色紫暗而质粘稠，创面周围皮肤黧黑晦暗，肌肤甲错，脉细涩或结代，则可辨为血瘀证，方用补阳还五汤、血府逐瘀汤、大黄蔗虫丸等；若患者身体消瘦，五心烦热，心悸气短，口干便干，女性出现月经不调或闭经，舌红少苔，脉细数，则多辨为阴虚津亏证，方可用六味地黄丸等。

3.3 活用通经活络药物

经络是运行气血的通道，虫类药物例如地龙、水蛭、穿山甲、土鳖虫等疏通经络更助活血，其中地龙通经活络，力专擅走，周行全身；水蛭善于逐瘀，《本草汇言》言其为“逐恶血、瘀血之药也”，现代药理学也证明抗凝和抗血栓的作用，都是难愈性创面治疗的常用药物。

3.4 重用黄芪有奇效

黄芪素来被称为疮家圣药，黄芪补益气血，辅助正气，有托毒外出、生肌敛疮之效。《本草汇言》中有“痈疡之脓血肉溃，阳气虚而不愈者，黄芪可以生肌肉，又阴疮不能起发，阳气虚而不溃者，黄芪可以托脓毒”的说法，因此重用黄芪是难愈性创面治疗中非常常见的手段，现代研究表明黄芪可以通过抑制MMP-1的表达，增加创面Ⅰ、Ⅲ型胶原的分泌，从而加速创面愈合，同时黄芪对葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌等有明显的抑制作用[9]。

3.5 巧用中药药对，事半功倍

白术和苍术同用也是难愈性创面常见的药对，白术益气养血，补脾燥湿，苍术温补脾胃，燥湿化浊，白术补气力强，而苍术燥湿力强，二药一补一散，共同使用不仅使中焦脾胃之气得到补充，还可起到运化水湿的作用。山茱萸和山药相互配伍也能起到较好的效果，山茱萸味酸性微温，入肾，可以起到补益肝肾的作用，而山药味甘入脾肾，酸以收之，甘以缓之，酸甘相合以补阴血，二药同用，可以起到温补脾肾的作用。元参与鹿角胶合用是温补脾肾常用的药对，元参擅补脾气，益气活血，清解余毒，鹿角胶温肾之力更强，但因其本身较为滋腻，易伤及脾胃，因此在使用时应格外注意，在面对脾虚便溏症状较重的患者时，可酌情将其换为鹿角霜，补力虽较鹿角胶稍弱，但其不伤脾且有收敛的作用。

4 讨论

从气血理论角度分析，难愈性创面是一种以气血失和为根本病机，虚和瘀为重要致病因素、脾肾不足为重要脏腑病机的一类疾病，在治疗上应以补气养血、行气活血、化腐祛瘀、温补脾肾为主要治则，同时注重中医外治法的使用，在方剂选择中，根据辨证灵活应用补阳还五汤、四物汤、六味地黄丸等方剂，在药味选择中，应以辨证为纲，注重分期论治，巧用各类常用中药药对，活用通经活络的药物，重视重用黄芪的作用，慎用寒凉之品。

但难愈性创面是一种相对较为复杂的疾病，气血理论只是从一个角度来探讨疾病，在临床上论治该病时，我们还应从多角度考虑，结合每一位患者的自身特点综合辨证，如患者热象较为明显时，该用寒药亦不能畏首畏尾。应将传统八纲辨证方法与气血理论相结合，在疾病治疗过程中时刻注意对气血的调护，才能最大可能提高难愈性创面的疗效。