霍介格教授运用风药治疗大肠癌经验

曹雯，霍介格，李灵常

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏 南京 210028)

大肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来随着高脂肪、低膳食纤维的饮食结构变化、肠道非特异性炎症发病率的提高、以及环境、吸烟等的影响，大肠癌的发病率逐渐上升。目前西医对于大肠癌的治疗主要以手术为主，结合放、化疗及靶向药物，虽然其在临床缓解率及提高生存率存在一定的优势，但是其副作用较大、代价昂贵。中医药治疗大肠癌在改善手术、放化疗的不良反应、延长生存期等方面得天独厚。

霍介格教授为江苏省中西医结合医院主任医师、南京中医药大学博士生导师，长期从事中西医结合治疗肿瘤，有着扎实深厚的中医基础和丰富的临床经验。通过临床实践，霍师认为风药具有广泛的临床功用，在大肠癌的治疗中，如果运用得当，能取得不错的疗效。笔者有幸跟随导师临证学习，受益颇深，现将其运用风药治疗大肠癌作一浅析。

1 风药治疗大肠癌的理论基础

风药之名首见于《脾胃论》：“味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮也。”在传统意义上指的是能辛散疏风，祛除皮肤、腠理、经络、关节间滞留风邪的一类药物。近年来，郑国庆等[1]将风药的概念进行延伸，提出把风药分为6类:祛风类，功能发散风寒，如羌活、防风、独活等;疏风类，功能宣散风热，如薄荷、蔓荆子、刺蒺藜、柴胡等;熄风类，功能平熄内风，如天麻、钩藤等;搜风类，多为虫类搜风，如蜈蚣、全蝎、僵蚕等;其它类，功能祛除风邪，如杏仁、姜黄等;特殊类，如黄芪、桔梗等。如《本经》言黄芪“主大风”。

《灵枢·百病始生》中高度概括了“积”的形成与“风”有密切联系：“虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”“积之始生，得寒乃生”“血脉凝涩，……汁沫迫聚不得散，日以成积。”因为虚邪之风侵袭，伏邪为病总有宿邪留滞，日久化而郁热，津液耗伤，或本身脾胃虚弱，风邪侵袭，肺失通调，湿毒内生，浸淫肠道，日久形成癥积，引起大便性状的改变；肠道火结损伤经络，血于络外则为瘀，多出现便血，腹部包块，质地偏硬，活动度不佳，同时出现腹部刺痛不甚，夜间尤重；或素喜肥甘厚腻，伤及脾胃，痰湿相得，蕴积于大肠，与伏风相结，形成新的病理产物，下迫大肠，毒聚成积，日久遂成癌毒，随体内伏风四处流窜，在他处附着形成新的病发灶，同时癌肿在体内阻隔气血经络，肆意抢夺水谷精微，导致五脏六腑濡养失司，最终导致多脏器衰败。

2 运用风药的主要治法

2.1 风通有形之积

霍师认为大肠癌形成的病因病机较为复杂，在“辨证”的原则下，大致可从有形之积和无形之聚两方面治疗。临床可见部分大肠癌患者因大便带血、腹胀腹痛、大便性状改变为主诉首诊，此时如湿、热、瘀、痰、毒等多种病理因素胶着，癌肿已成，造成肠道壅滞，大便不调；或因手术过后，肠道生理结构发生改变，再加之放化疗后，肠道受之攻伐，损伤较甚，导致病理产物堆积，以此形成恶性循环。因此排便情况不仅是腑气通畅程度的直接反映，同时也是脏腑功能状态、气机升降的具体表现[2]。风药能祛风胜湿，同时风性清扬，善动易行，在行气活血方面也需要它的推波助澜，同时虫类风药又能搜风剔络，抗癌解毒。

2.1.1 祛风胜湿，通利肠腑

在肠癌早期，大多认为先天禀赋不足，或后天喜食肥甘厚腻，脾胃虚弱，湿毒为患，壅滞肠道，聚而郁热，灼伤血络，故临床多以便血，血色鲜艳，大便溏薄，不成形，可伴口渴，苔黄腻等为主症。临床上大都可见患者化疗时或化疗后，出现迟发型腹泻、腹痛等，霍师认为这与化疗药耗伤脾胃正气，导致运化失司，酿生湿浊。临证之时从风药祛风升阳除湿的角度出发，常用如防风、荆芥穗、枳壳、地榆等，同时配伍苍白术、茯苓等健脾利湿之品。王好古曾指出：“治风以防风为上使，连翘为中使，地榆为下使。”李杲也曾在《脾胃论》中大量运用防风、羌活、蔓荆子等风药，不仅在治疗脾胃虚弱，肠鸣久泻方面取得较好的疗效，同时在妇科崩漏等疾病上也卓有成效。

2.1.2 清扬善动，活血化瘀

在肠癌的中后期，气血瘀阻的症状相对突出，气血不通，癌毒内滞，旧而成积。症见腹部可扪及包块，腹部疼痛拒按，腹胀，可见口唇青紫，舌下络脉瘀张，脉弦涩。或是放化疗后损伤肠道血络，血溢于肠道，出现大便带血的表现。高秉钧认为“足阳明清气不能升发透达于四肢腠理之间，下陷于大肠，大肠之血脉亦随此气而虚陷”。[3]辨证施治时，霍师善用三棱、莪术破血消癥，鸡血藤、当归养血活血，蒲黄、五灵脂散结止痛，同时配伍风药如防风、羌活、荆芥、桂枝等。他提出配伍风药的意义在于，气的运行方式为升降出入，而升降出入离不开风药的推动和发散。

2.1.3 搜剔通络，抗癌解毒

晚期大肠癌患者大都局部浸润、神经侵犯、淋巴转移，甚则全身多处转移，或兼夹癌痛，可谓久病入络。[4]特别是在终末期，出现肝及多发性骨转移时多伴疼痛，临床上使用非甾体类消炎药及阿片类止痛药效果不佳时，霍师认为风药大多能通经络，有搜风剔骨之功效。对于此类患者来说，有一定的疗效。霍介格教授从以毒攻毒角度出发，常选用虫类风药如露蜂房祛风攻毒，僵蚕祛风化痰散结，九香虫理气解郁，若脑部出现转移，则多用全蝎、蜈蚣等。但运用时须谨防肝肾毒性，从小剂量开始。

2.2 风散无形之聚

肠癌的形成不仅和有形的病理产物有关，同时也和气血阴阳有着密切的联系。因此，霍师临证之时从固护脾胃、调和气血等角度，从而使阴阳平衡，阴平阳秘。

2.2.1 升降气机，固护脾胃

根据“脾升胃降”的生理特点，肠癌放化疗的病人常会出现恶心呕吐、食欲不振、迟发型腹泻等脾胃失和，气机升降失调的临床表现。而风药能升能降能散的作用与单纯的理气药相比，更能升发甲胆，从而调畅脾胃气机。根据辨证论治，霍师常用泻心汤类、补中益气汤等，加用特殊类风药如黄芪、桔梗，升降气机，同时又能载药直达病所。

2.2.2 调和气血，平衡阴阳

肠癌的病人不管处于哪一阶段都会出现正气损耗，气阴两伤，阴阳失衡的病理特征，临床多表现为骨髓抑制、消化道反应、肝肾功能损伤、过敏等，导致不能耐受进一步治疗。因此，治疗时以扶正为原则，以补益气血为主，正如《张氏医通》中所言:“善治者，当先补虚，使血气壮，积自消也。”常用黄芪、升麻等补气生血，鼓舞气血阴阳。

2.3 风疏情志之郁

恶性肿瘤晚期病人因长期饱受疾病折磨，多见情志抑郁，身心受创。肝失疏泄，肝木妄行，横逆犯胃，继而患者胃气衰败。根据风药主升，能上行升发肝气；风药主散，能疏通畅达肝气；风能泻木能抑制肝气之横逆[5]的特性，临证之时常配伍柴胡、郁金、薄荷等疏肝解郁、调畅气机之风药，同时予四君子汤或五味异功散等补益脾胃之剂，达到疏木达土的目的。

3 病案举隅

患者，汤某，男，63岁。乙状结肠癌根治术后5月余，末次化疗后18天。患者2016年8月因“大便带血”至皖南医学院查肠镜示：乙状结肠癌，于2018年8月22日行“乙状结肠根治术”，术后病理：溃疡型中分化腺癌；大小约3.5 cm×2.0 cm，累及肠管1/2周，癌组织侵及肠壁基层；切缘(—)，肠周淋巴结(0/15)见癌转移。患者于2016年9月22日起行6次化疗，末次化疗时间2017年2月22日，具体方案为“氟尿嘧啶、亚叶酸钙+伊立替康(具体剂量不详)”，化疗过程顺利。2017年2月15日行全腹部CT平扫+增强示：乙状结肠癌术化疗后改变；肝内多发囊肿,左肾囊肿；右肺中叶胸膜下小结节,双侧胸膜增厚。

2017年3月2日首诊：现患者一般情况可，大便溏薄，不成形，次数约7～8次/日，伴皮肤瘙痒，无腹痛腹胀，无肠鸣矢气，无恶心呕吐，纳食睡眠可，小便正常。苔薄黄质红，左脉濡数右弦小数。辨证为脾虚湿滞毒瘀。治疗以健脾祛湿解毒化瘀为原则。具体用药为：黄芪15 g，党参15 g，炒白术12 g，茯苓15 g，炒薏苡仁15 g，炒苍术6 g，藤梨根15 g，防风6 g，荆芥3 g，八月札10 g，莪术10 g，白花蛇舌草15 g，砂仁(后下)3 g，厚朴6 g，北沙参12 g，焦山楂15 g,焦神曲15 g，仙鹤草15 g，红景天12 g。共14剂，日1剂。

2017年3月23日二诊：大便日行3～4次，质地成形，瘙痒已除，纳食可，夜寐可，苔薄白质红，脉左细右弦。辨证治法同上，3月2日方改炒白术15 g，厚朴10 g，炒薏苡仁20 g。共28剂，日1剂。

2017年5月11日三诊：复查腹部CT：肝脏轻度脂肪肝，胆囊术后改变。病史同前，大便日行1～2次，质地实，寐可，苔薄黄质红，脉弦。3月2日方改厚朴10 g，莪术15 g，去北沙参，加生白术15 g，全瓜蒌30 g，炒莱菔叶子(各)15 g，荷叶10 g，生山楂15 g。共30剂，每日1剂。后患者大便成形，日行1～2次，便溏症状渐除。再续前方出入以巩固疗效。

按：本案为乙状结肠癌根治术后辅助FOLFIRI化疗方案联合中药综合治疗。患者首诊时以大便溏薄不成形，日行7～8次为主要症状，四诊合参，辨证为脾虚湿滞毒瘀。以党参、白术、黄芪升清脾气，苍术、砂仁、茯苓祛湿，白花蛇舌草、八月札、红景天抗癌扶正，特别加入防风、荆芥祛风除湿健脾的同时又达到止痒的疗效。二、三诊时患者便溏症状明显改善，根据患者舌苔脉象，酌情治以清热、养阴、健胃，予全瓜蒌、荷叶、生山楂等药物，诸药共奏，达到健脾祛湿的目的。在治疗大肠癌术后及放化疗引起的脾虚湿滞证，霍师特喜在健脾祛湿的同时加入少量风药，从“祛风胜湿”的角度出发，常在临床取得不错的疗效。