反射式共聚焦显微镜联合皮肤镜对阴囊Paget病的观察

竞 艳，李承旭，费文敏，崔 勇★

（1.安徽医科大学第一附属医院 皮肤病与性病科，合肥 230032；2.中日友好医院 皮肤性病科，北京 100029）

阴囊Paget 病是乳腺外Paget 病（extramammary Paget disease，EMPD）的一种类型，因为临床表现易被误诊为阴囊慢性皮炎或湿疹而延误诊治。反射式共聚焦显微镜 （reflectance confocal microscopy，RCM）和皮肤镜在临床应用较为广泛，可以实现在体、无创、实时、动态地评估皮肤病变。我们通过观察阴囊Paget 病在皮肤镜和RCM 检查中的相关形态学特征， 为阴囊的无创筛查提供更有力的证据。

1 材料和方法

2018年l月～2019年12月到中日友好医院皮肤性病科就诊的5 例阴囊Paget 病患者， 均为男性，年龄59～80 岁，平均69.2 岁。病变均分布在阴囊部位。临床表现为边界清楚的红斑，表面可有鳞屑，无明显自觉症状或偶有瘙痒及灼热感。

皮肤镜图像采集：使用Medicam 800HD 皮肤镜（德国FotoFinder 公司）进行检查。将镜头与皮损处表面平行接触，使用蒸馏水作为浸润液体，调整最佳角度及图像清晰度后， 连续变倍， 采集图像。RCM 检查：采用RCM （VivaScope 1500，美国Lucid 公司）扫描。介质分别为蒸馏水（黏合窗与皮肤间）和耦合剂（镜头与黏合窗间），RCM 光源波长830nm， 输出功率0～18mW； 水平方向平扫2mm×2mm 范围内角质层、棘层、基底层（包括表真皮交接）及真皮浅层，图像分辨率为1000×1000像素，对应1 个0.5mm×0.5mm 水平横切面。

皮肤镜和RCM 图像均是由1 人采集，操作人员具备由中国卫生健康委员会人才交流中心认证的中级皮肤影像能力证书。

2 影像观察结果

患者的相关特征如表1 所示。

皮肤镜图像：5 例患者皮损处均可见红色背景，乳白色的无结构区，白色鳞屑、溃疡，血管形态为不规则血管。其中3 例可见亮白色的线（图1A，见封三），3 例皮损处可见白色的圆点 （图1B，见封三）。

RCM 图像：5 例皮损均表现为表皮结构紊乱，正常的蜂窝状结构消失，可见许多暗孔，体积较正常细胞1.5 倍大小。在表皮下层，接近真皮与表皮交界处的水平处可见Paget 细胞合并成较大的肿瘤巢，类似于暗色腺状结构，巢内可见血管结构，局灶性炎性细胞浸润， 在真皮层正常的乳头状结构不可见。典型Paget 细胞体积一般为正常角质细胞的2 倍。其中1 例肿瘤巢内可见大量高折光树突状细胞（图2B，见封三）。1 例表皮及真皮浅层均可见高折光的不规则噬色素颗粒。

3 讨论

阴囊Paget 病又称阴囊湿疹样癌， 是一种特殊类型的癌性疾病[1]。阴囊Paget 病常发生于老年男性， 在亚洲的单中心或多中心研究中报告了男性占主导地位[2～4]。有关阴囊Paget 病的病例报道中，有很多病例来自中国[5，6]。它的发病通常是隐匿性的，因为其临床表现类似于常见的良性皮肤病，症状非特异，如湿疹和银屑病，因此诊断往往明显延迟。目前阴囊Paget 病主要依靠组织病理切片，在表皮及真皮浅层发现典型的Paget 细胞来诊断。因为皮损的位置隐私且敏感，患者接受活检程度比其他部位低。这时无创检查手段就尤为重要。

关于乳腺和乳腺外Paget 病的单独皮肤镜[7]和RCM[8]表现已有文献报道，RCM 可以很容易确定Paget 细胞。本组5 例阴囊Paget 病中，皮肤镜特征主要是红色背景、乳白色无结构区、亮白色的线条、白色鳞屑、不规则分布的不典型血管。这些基本可以与临床常见炎性疾病相鉴别。湿疹性皮炎最重要的皮肤镜特征包括点状分布的血管和黄色鳞屑、结痂；银屑病的皮肤镜特征为红色背景、白色鳞屑、一致性分布的发夹样血管[9，10]。本组3例中见到的白色圆点， 可能是扩张的毛囊开口。“乳白色无结构区”和“亮白色的线条”这2 个特征并不是特异性的，有报道关于Merkel 细胞癌的皮肤镜最常见的表现就包括奶红色区域和线性不规则血管[11]。同时皮肤镜特征“亮白色的线”也在其他疾病中被报道过[12]。因此单独应用皮肤镜检查并不是最好的选择。

本组阴囊Paget 病的RCM 主要特征是表皮结构紊乱，正常的蜂窝状结构消失，表皮可见许多暗孔， 体积较正常细胞大1.5 倍大小。在表皮下层， 接近真皮与表皮交界处的可见Paget 细胞合并成较大的肿瘤巢，类似于暗色腺状结构，巢内可见血管结构，局灶性炎性细胞浸润。典型Paget 细胞大而圆，体积约为正常角质形成细胞的2 倍，细胞质较暗，细胞核较亮。这些表现与组织病理中表皮内的Paget 细胞以及基底层的肿瘤细胞巢形成了良好的对应。

我们研究的1 例在临床和皮肤镜下观察都属于无色素性阴囊Paget 病，但在RCM 上发现在由Paget 细胞合并成的肿瘤巢内可见较多的高折光的树突状结构，形态各异，胞体小或丰满，长细突或短粗分支。Pan[13，14]等描述RCM 下的EMPD 特征时，都认为高密度的树突状细胞与色素性EMPD 有关，可能是黑素细胞。也有文献[15]认为，RCM检测到的树突状细胞可以是黑素细胞， 也可以是朗格汉斯细胞。这例我们更倾向于它属于朗格汉斯细胞。至于机制目前尚不清楚，等待更多的临床研究数据。

本研究旨在识别和记录阴囊Paget 病的皮肤镜和RCM 特征。要确定阴囊Paget 病的皮肤镜和RCM 检查的敏感性和特异性，则需要更多的病例来验证。