阎小萍教授运用补肾壮骨法治疗类风湿关节炎经验浅析

郑丹妮，胡丽芳，孔维萍，阎小萍

（1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中日友好医院 中医风湿病科，北京 100029）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄[1，2]。其发病机制目前尚不明确，基本病理表现为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤及抑郁症等[3，5]。RA 属于中医“痹病”、“历节”、“顽痹”的范畴，焦树德教授创议RA 中医病名“尪痹”，阎小萍教授在焦老辨治尪痹基础上，突出了补肾壮骨为本治疗RA。笔者随阎小萍教授出诊2年余，诊治RA 病例逾2000 人次，大部分患者可见临床症状明显减轻、理化指标改善等明显效果。本文将从补肾壮骨为本方面对阎小萍治疗RA 经验进行浅析。

1 阎小萍教授对补肾壮骨法在RA治疗中的认识

《素问》中提到：“肾主骨”“髓者，骨之充也” ，明确指出了肾“主骨”、“生髓”的生理特点。清·唐宗海《中西医经精义》在总结前人基础上指出：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所合也；髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强”。肾主骨生髓，骨的生长发育与肾的精气充足密切相关，肾精足则髓强而骨壮。反之，若肾精亏虚，则会导致骨髓生长发育乏源，从而在风寒湿邪的侵袭下导致各种风湿性疾病的发生。RA 主要累及骨、关节、肌腱、肌肉等，多表现为关节、肌肉的疼痛，晚期甚至会出现骨质破坏、变形的现象。阎小萍教授继承发展焦树德对尪痹病因病机的认识，强调肾虚为尪痹发病之本，认为痹病仅有当风寒湿三邪深侵入肾，波及于肝致骨损筋挛肉削时，才发为尪痹。肾主骨、生髓，肝肾同源，补肾即可壮骨荣筋，骨壮则关节强劲，筋强则伸收自如，关节运动如常也，从而可以达到治疗尪痹的目的。因此，肾虚在尪痹的发病当中当属关键，而防治尪痹，补肾壮骨亦为重中之重。

2 阎小萍教授补肾壮骨法治疗RA用药特点

2.1 强调补肾壮骨用药要“动静结合”

因RA 以肾虚为本，故治疗RA 时，补肾是关键，予补肾壮骨之药，使肾阳得温、肾精得蕴、脏腑得充、气机得畅方可痹去身安。但补养之法，最忌呆补、滞补，故用滋补之时应不忘疏通，补中有通，方可补而不滞，滋而不腻；同时“痹病”为邪气阻滞，经络不通所致，故治疗中更加注重一个“通”。因此，阎教授在补肾的同时，亦重视补肾药的“动静结合”。静药，指滋阴补肾填精之药，如熟地、桑寄生等；动药，指推气行血化湿之品，如姜黄、元胡、地鳖虫、川楝子、穿山甲。动静相合之药如狗脊、骨碎补、补骨脂、杜仲、续断等，既可补益肝肾，强腰膝，除风湿，利关节，又可通血脉、行气分。阎小萍教授用静药必佐以动药，或用动静相合之药，使滋阴而不腻，填精而不壅，益气而不滞，养血而不留。

2.2 补肾壮骨为主之时结合祛邪、活络、利节

叶天士 《临证指南医案》：“痹者……风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血，留注凝涩而得之。”指出了正气亏虚，风寒湿邪外袭，痰瘀闭阻经络是痹证发生的病理机制。在补肾壮骨的同时，阎教授常以桂枝、赤白芍调和营卫，以独活、防风、麻黄、苍术、伸筋草、威灵仙、牛膝、干姜、炙穿山甲、土鳖虫等祛邪、活络、利节。

2.3 补肾壮骨之时不忘循经辨证、顾护脾胃

风湿病患者多以“疼痛”为主要症状，疼痛可遍及身体各处经脉所居之地，故在补肾壮骨治本之时，亦需循经辨证而治标。须据痛在何处、其属何经、孰与之连、归何脏腑及药物的性味归经，酌情选用“引经药”，以使“引药直达病所”。如胸胁、胸肋部位疼痛，多为肝气郁滞所致，为肝经之证，常用疏肝理气之柴胡、香附、白蒺藜、桑枝；若颈项脊背僵痛，为膀胱经走行部位，常用解肌发表之葛根配合入太阳经之羌活、防风；若四肢关节伸侧肿痛，为手足三阳经循行之所，常用羌活、独活、桂枝、 桑枝等[6]。在补肾壮骨、祛邪活络利节、循经辨治的同时，阎小萍教授亦常用砂仁、焦白术健运脾胃，可防方中滋阴养肾之药败胃，使中土不滞，生化无穷。对于脾肾两虚便溏患者，则加用健脾益肾固肠之莲子肉及渗湿除痹、健脾止泻之炒薏苡仁；此外，多以千年健、徐长卿，既可祛风寒、止痹痛，又可健脾温胃。既可顾护后天之本，又有治未病之意。

3 典型病案浅析

患者女性，59 岁，2018年12月10日因全身多关节疼痛2年余来诊。患者2年前劳累后出现左肘关节疼痛，后渐至双肘、双腕、双手手指、双肩、胸肋、锁骨等多处关节对称性疼痛，每于劳累后加重，未行规律诊治。现症见：双肘、双腕、双肩关节肿痛。双手关节晨僵持续约30min，畏寒喜暖，四肢不温，口干眼干，纳眠可，小便调，大便稍干。舌淡暗苔白略腻， 脉沉细。查体：ESR 37mm/h；RF 105IU/ml；CRP 0.294mg/dl ANA 1：80；CCP 461U/ml。腕关节B 超：双腕滑膜炎2 级，双腕骨面毛糙，左腕骨侵蚀。中医辨为尪痹：肾虚寒盛证，予补肾祛寒治尪汤以温肾祛寒， 祛风除湿，活血通络。药用骨碎补20g、补骨脂15g、续断25g、桑寄生25g、桂枝10g、赤芍10g、知母6g、防风15g、片姜黄15g、桑枝30g、仙灵脾15g、元胡25g、青风藤25g、秦艽30g、伸筋草30g、葛根30g、羌活15g、独活15g、徐长卿15g、威灵仙15g。14 剂，日1 剂，水煎，早晚分服。

2018年12月24日二诊，患者诉双腕、双肘、双肩关节肿胀消退，疼痛较前减轻，双手晨僵时间缩短至10min，夜间怕冷酸疼，口干较前减轻。舌淡暗边有瘀斑，苔薄白，脉沉细略弦。中药于原方基础上去徐长卿、威灵仙，加鸡血藤30g、千年健15g，改续断30g、桑寄生30g。2019年3月复查：ESR 17mm/h；RF＜20IU/ml；CRP 0.158mg/dl。后患者每月规律复诊。

按语：本例患者中年女性，肾气不足，肾虚邪侵而致病，四诊合参辨为肾虚寒盛证。此例患者尚未出现形尪，为“痹病欲尪”，肾主骨生髓，肾精足则髓强而骨壮，骨壮则“邪不可干”，筋骨得养，血气得通，则诸症可消，亦可防治病情进一步进展，故补肾壮骨为此患者治疗之本。方中以骨碎补、补骨脂、续断、桑寄生、仙灵脾等大剂量的补肾壮骨药为主，均为“动静相合”之类，补益肝肾、强腰膝、填精髓，使肾精得充，筋骨得养；同时又可通血脉、行气分，使滋阴而不腻，填精而不壅，气血通而痛自止。桂枝、羌独活、威灵仙、青风藤、秦艽、伸筋草、元胡等搜散筋骨肢体风寒湿邪，舒筋活络止痛；又以桑枝、片姜黄去上半身之湿邪所致关节疼痛，防风祛风散寒。赤芍化痰清热， 知母滋肾清热，又有反佐之用， 以防温热药助化邪热。全方共奏温肾祛寒，祛风除湿， 活血通络之功。服药二周后复诊，即见成效，加大续断、寄生用量增补肾之功，增鸡血藤、千年健活血通络。后复诊可见诸症较前稳定减轻，理化指标明显改善。全程以补肾壮骨为本，寒热辨治为纲，结合具体病情变化调整用药，阎教授治疗尪痹之经验，可从中窥之一二。