白彦萍教授从虚论治老年性带状疱疹后遗神经痛

刘 楠，柳赛赛，白彦萍

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 皮肤性病科，北京100029）

带状疱疹后遗神经痛指带状疱疹皮损已痊愈，但受累神经分布区域仍有持续性的强烈疼痛，且持续存在超过4周[1]。患者疼痛可呈钝痛、刺痛、刀割样疼痛、灼烧样疼痛[2]，疼痛持续数月甚可伴随终生。带状疱疹后遗神经痛在任何年龄段均可发生，临床上＞50 岁的中老年人，尤以体弱多病、他病初愈、恶病质者常见，其发病率与年龄增长呈正相关。研究显示60 岁人群发病率可达8‰，80 岁人群发病率可达12‰，整体复发率可达6%[3]。疼痛的存在会严重影响患者的生活质量， 因此临床上患者常伴有焦虑抑郁状态，精神压力的增加亦可使疼痛进一步加重。

1 西医发病机制

带状疱疹后遗神经痛的出现离不开带状疱疹的发生，随着年龄的增长，免疫功能的逐渐减弱，位于机体脊髓背根神经节内的带状疱疹病毒被再次激活，进而发生了带状疱疹[4]。现代生理病理学研究显示，引发带状疱疹后遗神经痛的发病机制尚不明确，可能包括物理、化学损伤、代谢复合性神经病变等诸多方面。神经受损初期自发形成局部炎症反应、 背根神经节神经元部分区域存在异常动作电位、神经损伤后兴奋性氨基酸释放最终致使神经元长时程的兴奋性改变等机制为主要假说[5]。

2 中医辨证论治

现代医家对本病的辩证思路、病因病机虽有着不同的观点，但大多着重于瘀阻经络，治疗上亦重视活血化瘀。朱良春认为本病的发生是湿热未尽， 余毒未解， 滞留经络所致，治疗上当重用全蝎粉等通络止痛之品[6]；严世芸认为疾病后期郁而化火，循经外发，郁遏肌肤，气血凝滞，经络阻塞，不通则痛，治疗上当活血散瘀、化痰通络、搜络止痛[7]；卢传坚认为本病发生是由于经络阻塞、气血壅滞不通或气血虚弱、不能濡养筋脉所致，治疗上强调疏肝解郁、活血化瘀、益气养阴[8]。

3 白彦萍教授立足辩证重视虚症论治

《杂病源流犀烛》中记载：“缠腰火丹者，即火带疮，由心肾不交，肝火内炽……其原皆由脾胃伤损，或由房劳阴阳凑，或由营气逆于肉里……种种之由，要必成于元气亏损。”早在近三百年前，中医即有了带状疱疹因虚致病的观点。“正气内存，邪不可干” ，疾病的发生、发展及转归均与体内正气强弱有关。《黄帝内经·灵枢》中记载：“人生十岁，五脏始定，血气已通，其气在下，故好走……五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明；六十岁，心气始衰，若忧悲，血气懈惰，故好卧；七十岁，脾气虚，皮肤枯；八十岁，肺气衰，魄离，故言善误；九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚；百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”带状疱疹后遗神经痛的发生离不开正气虚损这一根本原因，年老者脏腑功能日益虚衰，易受外邪，而发生带状疱疹；病程日久，亏耗更甚，不荣则痛；加之气不行血，瘀阻脉络，不通则痛。导师白彦萍教授通过对多年临床经验的总结，得出该病的发生与年老体衰，正气亏虚，不得托余邪外出，进而久病成瘀有着紧密联系的结论，认为带状疱疹后遗神经痛存在因虚致瘀的情况，其中虚证又包裹气虚、阳虚、阴虚、气阴两虚等不同证型。

4 临证化裁

带状疱疹后遗神经痛的病位、 起病过程虽不尽相同，但多发生于年老体虚的患者，因此需在辨证论治的基础之上补虚祛瘀并重。白彦萍教授善用黄芪，其味甘，气薄而味浓，可升可降，阳中之阳也，乃补气之圣药，对于皮肤枯槁，体弱易感，倦怠乏力之气阴两虚者，可在补中益气汤联用增液汤的基础之上重用黄芪；《医学衷中参西录》有云：“迨临证细心体验，始确知于肺气呼吸之外，别有气贮于胸中，以司肺脏之呼吸。而此气且能撑持全身，振作精神，以及心思脑力、官骸动作，莫不赖乎此气。”对于肌肤疼痛时发时止，气短不足以息，少腹胀满重坠，便意频频之中气下陷者，白教授投以升陷汤及其类方以升阳举陷；对于肌肤疼痛显著，畏寒肢冷，精神萎靡，完谷不化之阳虚络阻者，当用桂附剂佐川芎、延胡索以补火助阳，通络止痛。

白彦萍教授认为在治疗老年性带状疱疹后遗神经痛时不应概用补剂，当佐以红花、赤芍、川芎、元胡等活血通经、散瘀止痛之品以求甚效。对于久病水疱不愈之仍有伏邪的患者，不可拘泥于补虚之道，在辩证的基础上可加用黄连、龙胆草、蒲公英以清热燥湿，泻火解毒。柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。发于头面者可加用升麻、柴胡，以取其升举阳气之效； 发于心胸部者可加用桂枝以温通心阳；发于腰背部者可联用二仙汤、知柏地黄汤以补肾填精，养阴清热。

5 验案举隅

患者女性，67 岁，左侧腰部疼痛1月余。患者1月余前外感初愈后，左侧腰部出现灼热感，触之敏感，3 天后患处出现红斑，随后在红斑的基础上出现水疱伴疼痛，遂就诊于外院，诊断为带状疱疹，予患者阿昔洛韦口服，甲钴胺肌注后，水疱逐渐干涸结痂。患者现左侧腰部持续灼热样疼痛，严重影响进食及睡眠，精神不振。小便可，大便困难，多日未行，舌淡红无华，少苔，脉细弱。查体可见左侧腰部遗留少许暗褐斑。证属气血两虚、瘀阻脉络，治当益气养血，活血通络。方药如下：党参12g、生白术15g、茯苓20g、桂枝15g、白芍15g、羌活15g、防风15g、肉苁蓉15g、火麻仁30g、当归15g、威灵仙15g、丹参20g、夜交藤20g、炙甘草15g，14 剂，水煎服。药后复诊，患者左侧腰部疼痛明显减轻，纳眠较前好转，大便通畅，一日一行，舌淡红，苔薄白，脉细，予原方去火麻仁继服14 剂后瘥。

按语：患者主因左侧腰部疼痛就诊，年老体虚，起病于外感初愈，正气骤伤，络脉亏空，不得速复，不荣则痛，疼痛剧烈，影响纳眠，进而加重气血耗损，故方中使用党参、生白术、茯苓、炙甘草，以达到健脾益气之功，佐白芍取其滋阴养血兼柔肝止痛之效；患者大便不通，为气阴亏虚，津液不行，无力排便所致，故加肉苁蓉、火麻仁、当归以养血和阳、行津通便；患者疼痛日久，瘀阻脉络，不通则痛，桂枝、丹参可活血通经，加羌活、威灵仙可通经止痛，眠差加用夜交藤，兼取其祛风通络之效；正气内存，邪不可干，患者年老体虚，更加需要顾护卫气，故使用防风引诸药达表顾护卫气而收功。