从消癥散积论治痰瘀互结型非酒精性脂肪性肝病

祁爱风 梁平书 王璐 刘素芳 白雪艳 霍萌 邢峰丽

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)指有弥漫性肝细胞脂肪变的影像学或组织学证据，并且要排除乙醇(酒精)滥用等可以导致肝脂肪变的其他病因。NAFLD是与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，其病谱包括非酒精性肝脂肪变(non-alcoholic hepatic steatosis)、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)、肝硬化和肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)[1-2]。由此可见NAFLD是一种与多系统相关的代谢性疾病，在接下来的数十年中，非酒精性脂肪性肝病可能超越乙型肝炎，成为危害国民健康的严重问题[3]。近年来，各个医家均对本病的认识有各自的观点。脂肪肝的中医辨证分型方法包括气血津液辨证、脏腑辨证、三焦辨证等常用的中医辨证方法，其中气血津液及脏腑辨证联系密切[4]。李寅等[5]主张将本病分为肝郁气滞型和痰湿内阻型，治疗分别以逍遥散加减及二陈汤和柴胡疏肝散加减为主。佘大德[6]则认为脂肪肝主要以肝肾脾虚为基础，在此基础上分脾虚偏重型和阴虚偏重型。谢跃藩[7]将本病分为3型治疗：湿热内滞型、肝脾不调型、证型不明者。姚国科[8]分为肝郁气滞型、气滞血瘀型、痰阻血瘀型、肝瘀湿阻型4型，治疗则分别以柴胡疏肝散、消脂通络饮和自拟方为主。金群[9]将本病辨证分为5型，其中肝气郁结型治以柴胡疏肝散加减，痰湿困脾型治以平胃散加减，湿热内蕴型治以加味柴胡汤加减，肝肾阴虚型治以滋水清肝饮加减，瘀血阻络型治以复元活血汤加减。随着各医家对本病的认识及探讨越来越深入，大都倾向于认为痰浊、瘀血本病的核心病机，既是本病的致病因素又是其病理产物。

1 痰浊、瘀血既是非酒精性脂肪性肝病的病理产物又是其致病因素

“非酒精性脂肪性肝病”在中医文献中虽有相对应的症状及治疗记载，但无对应的统一的中医名称。现代中医根据其临床症状将其定义为“肝癖”“胁痛”“积聚”等，2009年发布的《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见》[10]达成中医称谓共识。《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见(2017)》[11]将本病证型分为5个证型：湿浊内停证、肝郁脾虚证、湿热蕴结证、痰瘀互结证、脾肾两虚证。治疗上注重扶正和祛邪，具体治法各医家各有不同。

现代中医普遍认为NAFLD的主要病因是饮食不节、劳逸失度、情志失调、久病体虚、禀赋不足；病位主要在肝，与脾、胃、肾等脏腑密切相关。本病属本虚标实，脾肾亏虚是本虚，痰、湿、浊、瘀、热病理基础是标实。本病直接伤肝，肝体受损，肝脏的功能活动异常，一方面由五行相生相克理论可知会影响五脏六腑的生理功能，尤其与肝相克的脾；另一方面肝失疏泄，蕴生痰浊、瘀血等病理产物损害肝体，形成恶性循环。由此可见痰浊和瘀血既是非酒精性脂肪肝的病因又是其病理产物。

2 痰瘀互结是非酒精性脂肪性肝病核心病机

癥积是中医学中的一类病证概念，起源于“癥瘕”“积聚”的概念，因为“癥”和“积相对于“瘕”和“聚”有共同特征，均指腹腔内有形的坚硬结块，故常合而称之。“癥”之病名，始见于《金匮要略·疟病脉证并治》中“病疟以月一日发，当以十五日愈，设不差，当日尽解，如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕”。“积”之病名，最早见于《内经》，如《灵枢·五变》云“人之善病肠中积聚者，何以候之”[12]。《中医大辞典》[13]与《中医内科学》[14]定义“腹腔内结聚成块的一类疾病”与“腹内结块，或胀或痛的病证”。《圣济总录·积聚统论》所言“癥瘕癖结者，积聚之异名而”。《诸病源候论》谓之“瘀久不消则变为癥瘕积聚也”，《校注妇人良方》云“妇人腹中瘀血者……久而不消，则为积聚癥瘕矣”。结合现代医学和中医学对本病相关论述，认为痰瘀互结型非酒精性脂肪性肝病属“癥瘕”“积聚”范畴。《黄帝内经·至真要大论》中云“……坚者削之，客者除之……结者散之，留者攻之”，提出积证的治疗原则，由此提出以消癥散积法来防治痰瘀互结型非酒精性脂肪性肝病。

3 消癥散积论治痰瘀互结型非酒精性脂肪性肝病的科研探索

3.1 痰瘀是非酒精性脂肪性肝病的主要成因

现代医学认为,与肥胖相关的胰岛素抵抗是NAFLD的致病关键[15],肥胖是NAFLD最常见的易患因素之一[16]，相关指南[17-18]指出外科减肥手术是NAFLD的非药物治疗手段之一。中医古籍《素问·上古天真论篇》记载“起居有常，不妄作劳，故能形与神俱”。《素问》亦记载“饮食自倍，肠胃乃伤”，认为喜静少动、素体肥胖或饮食不节，过食、偏食肥甘厚味致脾胃受损，运化功能减退，津液不能转输布散，聚为湿浊，湿浊聚而为痰，湿性重浊黏滞，易于阻遏中焦气机，而见疲乏、胸闷、腕痞、呕恶、腹胀、便溏、苔腻等症。《血证论·吐血》言“气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，气得之而静谧。气结则血凝”。现代人脑力劳动居多，过度安逸少劳，缺乏运动，致气机不利、肝失疏泄，气的运行郁滞不畅，导致血液运行障碍，出现血瘀的病理状态，而见胸胁胀满疼痛，癥聚、癥积等临床病症。气滞日久导致血瘀，血能载气，血瘀形成后必然影响和加重气滞，即所谓“血瘀必兼气滞”，可见气滞与血瘀互为因果，多同时并存。气机不利亦致津液输布障碍，产生痰浊病理产物。痰阻则血难行，血凝则痰难化，正所谓“痰为瘀之渐，瘀为痰之变”，痰瘀二者既相互渗透又相互转化，既是病因，也是病理产物，交结日久聚而不散，渐积于肝形成有形之结块而发病，如《灵枢·百病始生》中提到“凝血蕴里而不散津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”，相关文献[19-21]对此亦有佐证。综上可知痰瘀是非酒精性脂肪性肝病的主要病因，最终痰浊瘀血胶结而成癥积。

3.2 痰瘀互结是非酒精性脂肪性肝病发生发展的重要病机

《医碥·五脏生克说》记载“木能疏土而脾滞以行”，在消化方面，肝主疏泄，脾得之则升降协调，运化功能强健。脾主运化，为气血化生之源，肝正常生理功能的发挥依赖于脾之水谷精微充足。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》记载“见肝之病，知肝传脾”。五行中，肝属木，脾属土，二者病理上属于相乘相侮的传变关系，可知肝脾是非酒精性脂肪性肝病的重要病位。而肝郁血阻，肝失调达，湿热蕴结，脾虚痰聚，痰瘀相互搏结，壅滞肝脉，肝失疏泄，积于胁下，日久形成本病，所以痰瘀互结导致肝失条达、脾失运化是非酒精性脂肪性肝病发生发展的重要病机。本病初期直接表现为脾虚湿盛，肝郁和痰湿可见于本病的各个时期，久病则及肾，表现出肾亏虚相关的症状[22]。相关内容记载[23]，对近10多年来关于中医药治疗脂肪肝的文献进行统计，分析证型分布情况，提示痰瘀互结是脂肪肝的主要证型，也是脂肪肝的基本病机。各医家在辨病与辨证结合的基础上对痰瘀互结型非酒精性脂肪性肝病治疗时取得了非常肯定的疗效[24]。结合现代研究表明[25]NAFLD的病理变化是以肝细胞内甘油三酯蓄积引发氧化应激从而导致持续性病理生理改变，包括气球样变、Mallory小体、细胞凋亡、炎症，以及细胞周围纤维化改变，其中气球样变、Mallory小体及纤维化的临床表现又与中医学的“积证”相类似。

4 从消癥散积论治痰瘀互结型非酒精性脂肪性肝病取得满意疗效

中医以化痰、祛瘀为治则治疗非酒精性脂肪性肝病临床疗效显著。黄天生等[26]运用化痰祛瘀为原则，兼以疏通经络，治疗非酒精性脂肪肝的临床效果显著。国医大师沈宝藩研发的化痰脉通片以化痰祛瘀为主对治疗脂肪肝临床有良好的改善作用，尤其是高剂量组，改善作用显著[27]。杨如意等[28]指出青海地区脂肪肝患者的病机多以气虚血瘀痰浊为主，研制的活血消脂胶囊有益气活血、通络化瘀、祛湿化浊之效，使脾气健旺，气血和畅，阳气得运，痰浊瘀积得以消散，对脂肪肝(酒精性和非酒精性)患者各项指标有明显改善作用。勉发萍[29]的临床研究结论得出其导师研制的活血消脂方能够明显改善痰瘀互结证NAFLD患者的临床症状和体征。

综上，运用化痰祛瘀法治疗非酒精性脂肪肝为临床常用的有效方法，贯穿于非酒精性脂肪肝治疗的各个时期。

5 小结

痰瘀互结型非酒精性脂肪性肝病主要病因是痰浊瘀阻，亦是本病的病理产物，双方相互转化，互为病因，夹杂互见于本病中，且互为因果。肝气、肝阳常有余而肝血、肝阴常不足，肝阴不足而无以制约肝阳，从而导致阳气上亢、肝失疏泄形成一系列肝胆疾病。同时考虑到肝脾的关系，肝失疏泄往往会导致脾失和降，形成癥瘕，主要表现为寒邪、瘀血、痰饮的病理变化，三者中痰瘀往往是关键。在痰瘀理论指导下运用消癥散积法治疗痰瘀互结型非酒精性脂肪性肝病，疗效显著,亦进一步深化了对痰瘀理论的认识，为临床治疗此疾病提供一个新的治疗角度。