基于《四圣心源》探讨奔豚的三型四期论治

董硕 周可林 陈家旭

奔豚病名首见于《内经》，《灵枢·邪气藏府病形》曰：“肾脉急甚为骨癫疾；缓急为沉厥奔豚，足不收，不得前后。”奔豚病专篇论述于《金匮要略·奔豚气病脉证治篇》言：“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止。”张仲景对奔豚的病因和分型证治进行了详细的论述，后世医家对其治疗做了进一步的补充和发挥。其中，清代著名医家黄元御从“一气周流”理论出发，创造性地将奔豚病分为四期，并详述了其分期论治的理论方法，为临床防治奔豚提供了新的思路。本文结合文献对历代医家的论述加以归纳总结，提出奔豚分型和分期论治的完整思路，以便于临床使用。

1 辨证分型论治

1.1 肝郁化火型

《金匮要略》中记载：“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”此条论述了肝郁化火所致的奔豚证治。此类奔豚病由肝病所引起，遇精神刺激或处于神智异常状态时，肝的疏泄功能失常，肝不能正常疏泄，则会导致肝郁气滞，郁而化火，肝火循经上逆，从而出现气从少腹上冲胸部的感觉；肝郁气滞，气滞则会出现血瘀，血瘀导致经脉阻滞，不通则痛，故见腹中疼痛；肝胆互为脏腑表里，肝气郁滞会导致胆功能失常，少阳枢机不利，则出现往来寒热的症状表现。治疗时采取的治则是疏肝清热，平冲降逆。仲景奔豚汤方中所用的李根白皮味苦、咸，性寒，苦能泄，能坚阴，能够养阴清火，《名医别录》[1]云其“大寒，主消渴，止心烦逆，奔豚气”，为治奔豚之专药；用黄芩苦寒以佐李根白皮清泄肝胆郁火；葛根升脾阳，半夏、生姜降胃气，辛以散之，疏达肝气，含“火郁发之”之意；肝郁气滞，气滞则血瘀，血瘀阻滞经脉，导致经脉不通，不通则痛，故以当归、白芍、川芎养血行血、柔肝止痛，使气血运行而无瘀滞。诸药合用，升降复，瘀滞除，气机升降出入正常则奔豚气自止。

1.2 阳虚寒逆型

《金匮要略》中记载：“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从小腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。” 此条论述了误汗伤阳而引发奔豚的证治。发汗后加烧针，大汗则损伤心阳，针孔处感受寒邪，寒邪沿针孔入里，导致心阳虚，心阳虚则不能下温肾阳、交肾阴，心肾不交，肾阴得不到心阳的温煦则有上动的趋势，再加上外邪引动，肾中阴邪乘虚上犯心阳，以致气从少腹上冲至心下。心阳大虚使少腹之寒气上冲，从而诱发奔豚。在本证中，烧针发汗，心阳大伤为标；肾阳虚，少腹寒为本。治疗时外用灸法，温散局部寒邪以通血脉，内服桂枝加桂汤以温复心阳。

此外，本病中所表现出的阳虚是暂时性的心肾阳虚，而并非是在长期疾病过程中出现的体内阳虚阴盛，内寒上犯。其原因在于，如果是机体内真正的阳虚，仲景必用四逆汤加减治疗，四逆汤是少阴病的主方，只要见到少阴病心肾阳虚的症状，就应该用四逆汤温之，以免心肾阳虚加重出现少阴重症；其次，桂枝汤是调理阴阳、解表散寒的祖方，此病重点为心阳虚和外感寒邪，故以桂枝汤为底方，外能调和营卫，内能调节脏腑气血，解表散寒，祛除外邪。并加大桂枝的用量以通脉止逆、温补心阳，心阳足则能够下补肾阳温肾阴，肾阴得温则不上犯，心肾相交，水火既济，升降运动重新归于平衡。

1.3 寒饮上逆型

《金匮要略》中记载：“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。” 此条论述了心阳虚，不能下温下焦，下焦留饮上冲而引发奔豚。本证是因为发汗损伤了心阳，则心阳不能下交于肾阳，肾阳不足，肾阳的气化功能失常，气化不利，水饮内停，小便不利，下焦之留饮乘心阳虚而欲上犯，所以脐下悸，欲作奔豚。此时体内虽然存在肾阳相对不足的情况，但并不严重，主要病机是膀胱气化不利，水饮内停，使肾阳的气化功能失常，从而表现出肾阳的相对不足。只要祛除体内留饮，肾阳就可以恢复其功能。所以，方中重用茯苓通利小便，以去下焦之留饮，防止水饮上犯，同时使肾阳的功能恢复正常；桂枝平冲降逆，配茯苓以温阳化气，帮助气化，有利于水饮外排；配甘草辛甘化阳以温补心阳；“欲治其水，必益其土”，加大枣，配合甘草，大补脾胃，培土制水，从中焦论治，以此来治疗上冲之水饮。

此类方中不仅能够用于心阳虚导致的水饮停留于内而出现的奔豚气，而且对于肾阳虚、气化不利、水饮内停出现的奔豚气，以及脾胃阳虚，水湿四溢而出现的奔豚气都有很好的治疗作用。

2 分期论治——《四圣心源》对奔豚的论述

《难经·五十六难》谓：“肾之积名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上下无时。”黄元御首推《难经》之言，认为奔豚是肾之积，黄元御认为：“奔豚者，肾肝之阴气聚而不散者也。水寒木枯，郁而生风，摇撼不已，则心下悸动。悸见脐下，则根本动摇，奔豚发矣。”他利用“土枢四象、一气周流”[2]的中医生理模型，高度概括水寒土湿木郁的病机，并论述奔豚的由来：奔豚是由于心阳不降，不能温补肾水，肾水寒凝，久而坚硬，结于少腹，形成积块所致。究其原因，则是由于中焦脾胃升降失常，胃气不降导致的。奔豚所出现的惊悸症状，则是由肝气不疏导致，肾中寒水欲发，而升发为肝木所主，肾为肝之母，肾水寒则肝木不能正常升发，木郁风动就会出现惊悸的症状。

在《四圣心源》中，黄元御将奔豚的发作分为四个时期：欲发期(悸在脐下)、已发期(气从少腹冲心)、盛作期(气上冲胸)、已结期(硬块结聚)，分别处以茯苓桂枝甘草大枣汤、桂枝加桂汤、奔豚汤和龙珠膏。

2.1 奔豚欲发期

发汗后损伤血中之温气，阳损水寒，水寒则肝木受损、肝升无力则风木郁动，这种损伤较轻，故仅有脐下悸动，为欲作奔豚。脐下悸是水气相搏于脐下，欲上冲而未冲之症。黄元御认为出现该症状的原因是由于肾水寒，肝木受损，肝升无力。肝木郁滞，化风欲行疏泄之力，冲逆肾气。论治时以肝为主，疏肝木泻脾湿。采用的方剂为茯苓桂枝甘草大枣汤，方中用茯苓、桂枝，利寒水而温升肝木，其性与乙木相合，使郁滞之肝气得以条达，经脉之气血通畅；甘草、大枣补足中土，中焦得到温补，脾胃升降功能恢复正常，从根本上帮助肝的温升。黄元御十分注重后天脾胃之气的作用，认为人体之气左升于肝，右降于肺，脾胃则是五脏气机和阴阳升降之枢轴，故肝气郁结的根源在于脾气不升，并强调中土幹旋的作用，提出土枢四象、崇土扶阳的重要原则，强调在内伤杂病的治疗中，要注意恢复脾升胃降的生理功能，方能龙虎回环，阴平阳秘，使疾病痊愈。

2.2 奔豚已发期

汗出阳虚脾陷，木气不疏，阳气大伤，卫外不固，外寒乘虚而入，毛孔受到外寒闭塞，汗损心阳，心火不能下济肾水，阴寒之气上逆，引动冲气，导致奔豚。这种奔豚已经发生，为奔豚已发期，气从少腹上冲，是由于肝气不疏导致肝郁，较茯苓桂枝甘草大枣汤证相比更加严重，出现肝气郁滞的症状。最直接的方法就是温升肝以疏风木，所以用桂枝加桂汤，底方为桂枝汤，以此解表，给肝的疏泄以道路。重用桂枝，目的在于温升肝阳，黄元御在《长沙药解》[3]中言桂枝可“入肝家而行血，走经络而达营郁，善解风邪，最调木气”。因肝藏血，营血秉承肝木温散生发之气，所以畅达肝木，则营血之郁得散。《长沙药解》言芍药：“入足厥阴肝、足少阳胆经。入肝家而清风，走胆腑而泻热。”芍药可以收敛肝阴、补足肝阴，阴为物质基础，肝阴充足，再加上桂枝的温升肝阳的作用就能够疏肝木而降奔冲。黄元御认为“桂枝疏肝脾治郁抑，使其经气畅达，则悸安而冲退矣”，从而强调桂枝加桂汤中桂枝止奔豚的重要作用。具体的组方思路为：左路疏达肝木和营血，芍药右路清甲木相火，生姜、大枣、炙甘草健运中焦，体现了“一气周流”的用药思路。

2.3 奔豚盛作期

肾水下寒，不能滋养肝阴，肝木得不到肾水的滋养，肝阴不足不能完成肝的正常生理功能，肝胆疏泄失常，出现肝郁的症状。肝气受到遏制，而出现阳气偏盛，厥阴经出现手厥阴经之本气而发为邪热。肝郁日久化火，使七窍皆热。肝火上冲，则出现气上冲胸的症状。少阳经之经气被阴邪所迫，故有往来寒热之证。奔豚大作之时，上冲可达胸，故此期被称为盛作期。在本期中，奔豚盛作，风热上盛，法当先清其上。其往来寒热者，说明病在少阳，枢机不利，肝气郁结，当参小柴胡汤证，和解少阳，宣发肝胆郁热。应用的方剂为奔豚汤，其中当归、川芎疏肝而滋肝阴，白芍、黄芩清肝胆热而清相火，生姜、半夏、生葛根辛以散之，甘草缓急，李根白皮止心烦逆。其中，生葛根的配伍独具特色，《神农本草经》记载葛根有“主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒”的功效。葛根性辛凉，且具有升清之性，其辛凉之性与黄芩相配可清解上焦郁热，其升清之性与甘李根白皮相配，可调畅气机的升降运行，使冲气自平；其与生姜、半夏相配，可调理中焦气机升降之枢纽。自此，上焦之热可去，下焦君相安位，气机斡旋，则气机逆乱平而冲气自止。

2.4 奔豚已结期

在这个时期，奔豚已结于小腹部，且气块坚硬。奔豚本属寒积阴盛之病，到此阶段，阴邪已经极盛，此时稍微用附子温之，也是杯水车薪，反倒由于附子走而不守之性，无法制服寒邪，邪气深而药力微，反而会引起奔豚进一步加重。黄元御认为此时应该采取的治法是温燥脾胃，祛中焦寒湿。中焦土燥阳回，则土能克水，先用龙珠膏贴敷，以温下焦，使寒块消失。当下焦得温后，再用附子暖水，则治愈。龙珠膏方用附子、川椒、乌头，附子大温肾阳，川椒温通三焦，乌头祛脏腑经络之寒湿且破积聚；牡蛎、鳖甲软坚散结；桂枝通阳降逆，茯苓利水渗湿，有利于三焦气化，利水以去除停留在体内的水饮。膏中尚加辛热之巴豆以破积逐水，使寒块消散，祛除体内阴盛之邪。

3 近现代研究概况

奔豚是人体气机升降紊乱的一种病理状态，大多无器质性病变，在现代医学中无具体疾病与之对应，但与许多疾病脏腑功能失调有关。作为一种发作性疾病，奔豚发病前多有心悸、胸闷、脐下悸动、情志不畅等先导症状，发作时患者自觉有气自下而上冲逆，痛苦异常，气复如常人。奔豚病因复杂，属于心身疾病的范畴。仲景明确指出奔豚病之病因在于“皆从惊恐得之”。《素问·举痛论篇》载：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣；恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣。”实际上，奔豚病的病因并不只局限于惊、恐，尚应包括怒、喜、思、悲等其他情志变化，以及外感寒邪、七情、饮食劳倦和失治误治等多方面因素[4]。在病机方面，历代医家发现五脏皆可引发奔豚，非独肝肾，例如，王肯堂认为：“逆气，五脏皆有。”[5]肝主疏泄，调畅一身气机，脏腑气机升降功能的失调，导致人体气机逆乱，升降失常则发为本病。因此，在社会、生活压力与日俱增的今天，由于情志因素导致奔豚病发生的概率逐渐增高。奔豚气的易感人群包括：平素情绪低落悲观，易抑郁，常出现胸胁满闷，咽部如有异物等气机郁滞症状的；性格内向敏感、胆怯易惊，经常处于情绪高度紧张状态的；情绪不稳，暴躁易怒者；素有心阳不足，水饮内停等情况[6-7]，如果再受到一些负面的不良刺激，就可能诱发本病的发生。

在奔豚病的辨证分型方面，大多数医家遵循张仲景《金匮要略》的相关论述，将奔豚分为肝郁化热(或肝郁气逆)型、阳虚寒逆(或寒气上逆)型、阳虚饮动(或寒饮上逆)型，并加以论治。有一些医家独出心裁，根据现代临床具体情况，增加了气血虚弱、日久成积型[8]及寒饮郁肺气冲型奔豚[9]，后者的病机为寒饮郁肺，肺失宣降，下焦之气上攻，同时伴有的症状有咳嗽、喘息、咳冷白清稀痰涎、喉中痰鸣不绝等。

在遣方用药方面，除了仲景所提出的三个证治主方外，后代医家多有创新，对奔豚病的病因病机及证治做了进一步的补充和完善。《肘后方》中拟奔气汤，主治“奔豚病，气下纵纵，冲心胸脐间，筑筑发动有时”，组方可看作吴茱萸汤去大枣加桂心、半夏、甘草而成，全方暖肝散寒，降逆化饮，用于治疗肝寒水饮上冲型奔豚。《活人书》[10]中记载的奔豚丸，组成包括附子、肉桂、吴茱萸、椒红等，炼蜜成丸服用，温肾祛寒，化饮降气，用于治疗肾阳虚衰，饮邪上冲之奔豚。在现代，治疗奔豚的方剂尚有桂枝龙骨牡蛎汤[11]、四君子汤[12]、龙胆泻肝汤[13]、独活寄生汤[14]、补中益气汤[15]、镇肝熄风汤[16]、乌梅丸[17]、一贯煎[18]、旋覆代赭汤[19]等。

4 讨论

《四圣心源》是黄元御总结其学术思想理论的巅峰之作，其所阐述的“一气周流”理论，以“左路木火升发，右路金水敛降，中土之气斡旋”[2]为主要构架及核心思想。所谓“一气”者，即为中气，《四圣心源》[20]曰：“祖气之内，含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气。”一气周流理论是对传统医学辨证方式的继承和创新，它并不是简单的圆运动，而是包括阴阳升降往复循环、气机升降运动在内的自然界万事万物的发展运动规律。

“一气周流”理论在临床中应用广泛，尤其对于情志病的治疗思路大有裨益。奔豚病作为由情志引发的疾病之一，其基本病机为气机不畅。肝木喜条达恶抑郁，肝主疏泄调畅气机，与情志病的发生发展密切相关。黄元御认为：“木者，五脏之贼，百病之长，凡病之起，无不因于木气之郁。” 若肝疏泄功能失常，一气则周流不畅。一气周流运动维持着人体脏腑功能的正常运行，气的周流失常，则会导致各种疾病的发生。无论是调畅肝肺气机、升降脾胃之中轴，还是使君安相位、水火既济，都应做到“一气周流”，使人体各项生理功能、气血经络脏腑相协调，则情志恢复正常。

黄元御对于奔豚的分期论治即分为四个阶段，从悸动于脐下到气上冲心，再到气上冲胸，再到气块郁结于少腹，这个过程中寒邪逐渐加重，所使用的药物药量也随之改变，论治过程也是先从肝升发不足到肝郁气滞，再到肝郁化火，最后直到寒邪聚集于少腹，但奔豚的病机仍然是心阳不降导致肾水寒，肾水寒则不能滋养肝木，进而导致肝木功能失常，从而出现木气不疏的症状。不变的是治疗的主要思路：温升肝、祛寒水、补中焦。通过恢复机体内的正常的升降平衡，让阴阳能够正常运行，脏器功能正常。临床中以此作为基本思路，结合患者的实际情况，判断所属阶段，对患者进行分期论治，能够提高患者治愈率。