探讨“下法”治疗中枢性发热

刘秀颜 李云辉

中枢性发热是由于体温调节中枢受到损伤后导致产热与散热功能失调引起。中枢性发热可导致机体高代谢状态，使脑耗氧量增加，破坏血脑屏障，加重脑损伤，是导致患者预后不佳的重要危险因素。有研究表明，超高热颅脑损伤的患者病死率及自动出院率比正常体温患者高出6倍[1-2]。现代医学治疗中枢性发热主要以控制原发病[3]、药物退热[4]、物理降温为主[5]，但是治疗效果欠佳，主要表现为降温速度慢，维持时间短，并发症多。下法是指运用具有泻下、攻逐、润下等作用的药物,以消积祛滞、攻逐水饮、通导大便、荡涤实热的一种治疗方法。下法在各种急危重症中应用广泛[6-7]。近年来，部分医家应用下法治疗中枢性发热取得明显的疗效[8-10]。本文将从理论上探讨下法治疗中枢性发热，以期更好地指导临床。

1 现代医学对中枢性发热的认识

中枢性发热常见于重型颅脑损伤、重症脑血管病、颅脑手术后及中枢性神经系统感染等疾病，可也见于脑肿瘤、酒精戒断、急性颅压升高等疾病。下丘脑的前部和视前区(preoptic and anterior hypothalamic areas，POAH)有两种温度敏感神经元，即热敏神经元和冷敏神经元。POAH具有整合体温信息来建立调定点的作用，并通过调节产热及散热机制实现体温调节。当POAH受到损坏后，体温整合功能失去作用，使得血管扩张及汗腺分泌等散热机制出现障碍。因此，中枢性发热常表现为突然高热，以躯干为主，不伴有皮肤潮红、出汗、寒战、脉搏及呼吸增快等中毒的症状。现代医学治疗中枢性发热主要以控制原发病及降温治疗为主：(1)原发病的治疗需根据不同的诱因给予不同的治疗。例如，由脑室出血导致丘脑局部脑组织血管痉挛，丘脑脑组织缺氧而引起的中枢性发热，尼莫地平可舒张局部的脑血管，从而减轻中枢性发热[11]。(2)降温治疗包括药物降温及物理降温。中枢性发热常用的降温药物主要有非甾体抗炎药、类固醇、抗菌药物、中枢镇静药及肌松药。非甾体类抗炎药退热的主要机制是通过阻断前列腺素E合成，使得POAH体温调定点下移，从而达到降低体温的作用。当患者是由于颅内压增高而引起抽搐，骨骼肌强烈收缩，产热明显增加，从而引起发热时，使用非甾体类抗炎药往往无效，故中枢性发热常常联合中枢镇静药及肌松药。中枢性发热常用的物理降温方法主要有30%～50%乙醇擦浴、冰、电动降温冰毯、帽降温、冰水灌肠等，物理降温可能会引起患者寒战，从而显著增加脑的耗氧量，影响患者预后[12-13]。此外，有研究提出中枢性发热与多巴胺能受体功能失调有关，认为多巴胺受体激动剂可用于治疗中枢性发热，但收益及风险还有待进一步的评估[12,14-15]。总之，目前西医治疗中枢性发热的方法比较局限，治疗效果欠佳。

2 中枢性发热的病机探讨

中医学无“中枢性发热”的病名，根据其发病的特点，可归属为“中风”及“内伤发热”的疾病范畴。从“中风”的角度看，中风是以猝然昏仆、不醒人事、口眼斜、半身不遂为主要的特征表现。发热虽然不属于中风的特征性表现，但是中风合并发热常为邪正盛衰转化的重要标志[16]。中枢性发热与中风合并发热的临床表现相似，但其发热热势更高、病情更为危急。从“内伤发热”的角度看，内伤发热以气血阴阳亏虚，脏腑功能失调为基本病机，起病缓慢，病程长，以低热为主。中枢性发热亦以中风后气血阴阳失调为病因，但发病急，多以高热为主，同时伴有里热实证的表现。因此，中枢性发热虽然与“中风” “内伤发热”关系密切，但两者在临床表现上有较大的差异，故不能简单地将“中枢性发热”等同于“中风”或者“内伤发热”。

2.1 病位在脑，以神机受损为本

中枢性发热神识不清、邪热内闭的症状特点符合中风(中脏腑)的证候表现。清代沈金鳌在《杂病源流犀烛·中风源流》中指出：“盖中脏者病在里，多滞九窍……中腑者病在表，多著四肢，其症半身不遂，手足不随，痰涎壅盛，气喘如雷，然而犹能视，口犹能言，二便不秘，邪之中犹浅。”广义的“九窍”指的是遍布人体，具有特殊功能的“门、孔、穴、空、关、隙、府、隧、道、焦”等窍隙组织，人体通过这些窍隙组织的适时开合，维持着机体的“元真之气”的畅通协调[17]。《证治准绳》曰：“神之在人也大矣……在舌能言，在鼻能嗅，在耳能听，在目能视。”《素问·生气通天论篇》又曰:“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。”“九窍”的适时开合反应了脑主神明的功能，与脑调整脏腑功能、平衡阴阳关系密切[18-19]。中风见病在“九窍”，其内病机为神机受损。因此，中枢性发热以昏不能识、无汗、二便不通等窍隙闭塞为主的临床表现实际反映了中枢性发热病位在脑，以神机受损为本。

2.2 以气滞、痰浊、瘀血为标

标本是疾病在不同阶段的病因病机演变的过程[20]。中枢性发热以神机受损为本，以气滞、痰浊、瘀血为标。神机是人体生命过程中的一切功能活动形式，是生命活动的主宰。因此，神机受损虽然病位在脑，但是实际是一种全身性的疾病[21]。神机受损对机体的影响可表现在全身气机运动、津液疏布和血液运行三个方面。神机受损所产生气滞、痰浊、血瘀可停滞于全身各处，气滞于脑则脑气不通，痰浊蒙窍则神识不清，瘀血阻窍则脑络不通。因此，神机受损可导致气滞、痰浊、瘀血，反之，气滞、痰浊、瘀血又可以反过来影响神机[22]。

2.3 以窍隙闭塞，毒邪内蕴为外在表现

热为温之渐、火为热之极，毒为火之甚。“邪盛谓之毒”[23]。《金匮要略心典》又曰:“毒,邪气蕴结不解之谓。”中枢性发热神机受损所致气郁、痰浊、瘀血是邪之盛也。气郁、痰浊、瘀血郁结，酿化而成毒为邪之郁也。中枢性发热以窍隙闭塞，毒邪内蕴为主要表现。毒邪亢盛于里，则见躯干高热；神机受损，脑气不通，则见神昏；窍隙闭塞，毒邪不能外达四肢、皮毛腠理，则见四肢微温，甚见四肢厥冷，面色无潮红，无汗；气血经络闭塞，营卫不能充盈血脉，则见脉无热象。中枢性发热的外在表现反映了病机由郁闭不通向火毒壅遏转化的过程[24]。

3 中医学对“下法”的认识

“下法”最初来自于《内经》“因势利导”的思想。《内经》曰：“结者散之,留者攻之。”气血郁滞,散而解之,食滞内停，可攻而下之，又曰：“其高者因而越之,其下者引而竭之,中满者泻之于内。”病在上焦者,吐而去之,病在下焦者,导而下之。张仲景将下法理论与临床实践相结合，提出了峻下、缓下、润下、导下等一系列治法。例如，三承气汤、麻子仁丸可通腑去积；桃核承气汤、抵当丸可通腑逐瘀；大陷胸汤、大陷胸丸及十枣汤可攻下逐水。张仲景“下法”以通腑为主，方中应用了大黄、芒硝等类荡涤肠腑，使得肠腑结聚的热邪、瘀血、水饮等邪气从大便而出[25]。金元时期，以张从正为代表的医家在《伤寒论》的基础上拓展了“下法”的内涵，认为凡具有下行作用的催生、下乳、磨积、逐水、泄气等方法都属“下法”。“下法”可使用于“当下不下”“当行不行”而结聚于里的邪气散解。通腑可使五脏安，诸脏腑合治以通腑。例如，肺经痰热壅阻，肠腑热结不通之肺肠并病，宣白承气汤可宣肺化痰，泄热攻下；热入心包兼阳明腑实证，牛黄承气汤可清心开窍，通导大便。热、水、瘀血壅遏于里，通腑可使邪有出路。例如,小肠、膀胱水热互结，导赤承气汤可清热泻火；热与血结，蓄于下焦而上扰，桃仁承气汤可泄热通结，活血逐瘀。虚实夹杂者，当以扶正祛邪法治之。例如，阳明腑实，气阴两虚证，新加黄龙汤可益气养阴，泻热通便；腑实阴伤，增液承气汤可润燥通便。张从正运用“下法”，非独胃肠，但不离胃肠，更加注重“祛邪”对脏腑、气血津液的影响[26]。他还认为邪气的阻碍是血气郁滞的根本原因，提出“下法”可推陈致新,以通为补。明清时期，疫情广泛流行，“因其毒盛，传变亦速，用药不得不紧”，“下法”以其祛邪迅猛的特点，在疫病中应用广泛，奠定了“下法”治疗急危重症的基础。

4 急则治其标，当辨气滞、痰浊、瘀血而“下”之

中枢性发热为急危重症，急则治其标。中枢性发热病位在脑，以神机受损为本。《灵枢·海论》曰“人始生，先成精，精成而脑髓生”，《灵枢·五癃津液别》又曰“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓”。脑为髓海，由先天之精气而化生，靠后天之精气濡养，脑髓受损难以速生。因此治疗中枢性发热当退而求其标。吴又可曰：“百病发热,皆由于壅遏”，窍隙闭塞，气滞、痰浊、瘀血壅遏化毒。《金匮要略心典》曰：“无形之邪入结于脏,必有所聚,水、血、痰、食皆邪薮也。如渴者,水于热得,而热结在水,故与猪苓汤利其水,而热亦除;若有食者,食与热得,而热结在食,则承气汤下其食。”中枢性发热毒邪结于气滞、痰浊、瘀血[27]，当随其所得而“下”之。

4.1 下法可通腑理气而启闭化毒

《素问·举痛论篇》曰“百病皆生于气”,气机失调是病变产生的基础[28]。脑主神明，脑神分藏五脏六腑。神机受损，则五脏六腑气机失调。五脏精气藏而不泻，故满而不能实，六腑传化糟粕泻而不藏，故实而不能满。五脏六腑气机失调，则五脏之气不能藏，六腑之气不能降。九窍是机体与外界沟通之通道，其中口、鼻、耳、眼等清窍为清轻之气灌注之处，是脑神机的外在表现，而前后二阴、玄府等则为人体泻浊气之通道。六腑浊气不能下降，五脏之清气不能上承，则窍隙闭塞不通。百病发热皆由于壅遏，气滞窍闭，邪无出路，壅遏成毒，则毒邪内生。中焦是人体气机的中心，同时也是气血津液运行气化的重要通道及场所。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“勿令九窍闭塞。”中枢性发热出现气滞窍闭，毒邪内生时，“下法”可通腑气，推陈出新，调达中焦气机，使人体恢复到元真通畅状态[29]。六腑浊气可通降至下窍，五藏清气可上承于清窍，则窍隙开放有度，壅遏的毒邪得以化解。“下法”常用大黄、厚朴、枳实通腑理气。例如，黄培新教授以大柴胡汤加减治疗中枢性发热。大柴胡汤为治疗少阳阳明合并的经典方剂，方中柴胡可解少阳枢机不利，大黄、枳实可通解阳明，气机通畅则窍隙开合有度，毒邪由外而解[30]。

4.2 下法可通腑降浊而开窍解毒

隋代巢元方在《诸病源候论·痰饮病诸候》中提出:“痰饮者，由气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸腑，结而成痰。”痰是津液疏布异常而引起，与气机运动关系密切。气可生痰、行痰、消痰，痰可扰气、伤气[31]。气血津液并非独立存在于机体，而是与五脏六腑相互联系，共同参与人体生命活动，故五脏六腑皆可致痰[32]。痰浊蒙窍贯穿于中枢性发热的各个阶段。《医学启源·暴病卒死》曰：“肥人腠理致密，而多郁滞，气血难以通利，若阳热又甚而郁结，甚则故卒中也。”中风之人体质多见郁滞而易于生痰，痰浊蒙蔽清窍而致中风。中枢性发热气机郁滞，气血津液疏布失常而成痰浊，痰浊上蒙清窍。无论是发病前还是发病后，中枢性发热皆以痰浊蒙窍为患。痰为阴邪，易郁而化火。痰郁所化之实火主要与胃、心、大肠、肝、胆等脏腑相关[33]。痰火交结，郁滞不通而成毒，充斥于里，与燥屎相结而表现为痰热腑实证[34]。“下法”可借泻下之力，使痰浊从下窍而出，降脑窍之浊毒。“下法”治疗中枢性发热常用芒硝、大黄通腑降浊，瓜蒌、石菖蒲、郁金化痰开窍。例如,魏勇军教授治疗中枢性发热采用通腑清脑合剂灌肠，具体的药物组成为：瓜蒌、大黄、芒硝、枳实、郁金、石菖蒲、栀子、生石膏、冰片。方中大黄、芒硝、枳实荡涤胃肠积热而降浊；瓜蒌、石菖蒲、郁金、冰片化痰开窍。痰浊从下窍而出，脑窍清明，毒邪渐解[35]。

4.3 下法可逐瘀通络而通窍祛毒

“瘀”最早出现在《说文解字》。中医学对瘀血有三种不同的认识，一指血液瘀滞不通而失濡养之效；二出自明代王肯堂《证治准绳》“百病由污血者多”，瘀血为非常态下的血，于人体有害；三出自唐容川《血证论》“离经之血为瘀血”，瘀血为离经之血。中风多见血脉瘀滞不通，脑窍失养或者脑络受损，血溢脉外而致瘀。中枢性发热所形成的瘀血属于瘀滞之血、离经之血，当以“下”法治之。瘀血为阴邪，易碍气机，温热中生。唐容川《血证论》曰：“瘀血发热者，瘀血在肌肉，则翕翕发热……瘀血在肌腠，则寒热往来……瘀血在府，则血室主之……瘀血在脏，则肝主之，以肝司血故也。证见骨蒸劳热，手足心烧。”瘀血阻滞脑窍，则神明失主，阴阳逆乱，郁滞成毒。《医林改错》曰：“瘟毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”，热毒与血搏结是形成“瘀热”的病理基础[36]。中枢性发热病位脑窍，瘀热病势冲逆，“下法”抑其冲逆之势[37]，逐瘀血从下窍而出，疏通经络，从而通窍解毒。“下法”治疗中枢性发热常用桃仁、丹參、红花逐瘀通络。刘桂梅等[38]运用桃核承气汤去桂枝加减治疗中枢性发热8例，具体方药为：桃仁10 g、生大黄10 g、芒硝15 g、生甘草6 g，方中大黄、芒硝通降腑气，丹参逐瘀通络，瘀祛络通，脑气畅通，毒邪渐消。

5 验案举隅

患者，55岁，女性，2018年10月25日因“突发神志不清2小时”入住中山市中医院神经外科。既往发现血压升高3年，未规律治疗，最高血压200/100 mmHg。患者入院症见：神昏不语，高热无汗，四肢微温，皮肤干燥无汗，呼吸喘促，暂无呕吐，形体肥胖，口臭，唇干，大便3天未解，舌红，苔黄微腻，脉沉实有力。查体：T：39.8℃，R：25次/分，P：95次/分，BP：200/100 mmHg。GCS：8分(E：2分；V：2分；M：4分)。头颅CT示：左侧基底节、丘脑出血，破入脑室。入院后西医给予脱水、控制血压、止血、预防癫痫、营养脑细胞、退热及其他对症治疗，积极完善术前相关检查。患者入院后高热不退，予冰毯、酒精擦浴及解热镇痛剂降温，效果不理想。中医以通腑理气，化痰开窍为治法，具体方药如下：大黄后下10 g、枳实15 g、厚朴5 g、石菖蒲10 g、胆南星10 g、冰片10 g，每日2剂。服药1剂后，患者解臭秽大便2次，量多，色黑，手足微见汗出，体温降至38.5℃。再服药2剂，患者神识渐清，体温降至38℃。

按 患者为中年女性，急性发病，以中风后出现高热不退为主要表现，同时伴有神昏、无汗、大便不通等窍隙闭塞表现，予冰毯、酒精擦浴及解热镇痛剂降温，效果不理想，诊断考虑为中风(中脏腑)后出现中枢性发热。中枢性发热发病时间短，以气滞窍闭，毒邪内生为主。患者体型肥胖，平素嗜食肥甘厚腻之品，为痰湿体质。痰湿郁久化热，与阳热之邪上犯脑窍，迫血妄行，血溢脉外而致中风。离经之血即为瘀血，瘀滞脑窍，则神机受损。神机受损，气机郁滞，窍隙闭塞，郁而化毒。神机受损，则见神昏；毒邪内蕴，则见高热；窍隙闭塞则见无汗、大便不通；气机逆乱，肺失宣降则见呼吸喘促；舌红，苔黄微腻，脉沉实有力为实邪内闭的表现。治法当以通腑理气为要，同时辅以化痰开窍之法。方中大黄、枳实、厚朴可通腑行气，畅通中焦气机；石菖蒲、胆南星、冰片理气化痰，清热开窍。服药1剂后，肠腑结聚之糟粕浊气从魄门而出。邪有出路，中焦气机畅通，则热势渐减。气机调和，窍隙开合有度，则见微汗出。再服药1剂，清窍渐开，神志转清。

6 讨论

中枢性发热是急危重症，目前缺乏有效的治疗手段，致死率及致残率非常高。中西医治疗中枢性发热的思路有明显的差异。现代医学认为，中枢性发热的机制与体温调节中枢功能异常相关，但是由于中枢性发热的内在机制非常复杂，针对体温调节中枢的单靶点的治疗并不完全有效。中医学也认识到中枢性发热病位在脑，神机受损是中枢性发热的基本病机。在整体观的指导下，中医药治疗中枢性发热遵循“上病下取”的原则，即以下法治疗神机受损引起的发热。下法可通过通腑理气、通腑降浊、逐瘀通络使邪有出路，开窍化毒，神机渐复。中医多靶点作用特点在中枢性发热腑治疗中具有明显的优势。但是目前，关于下法治疗中枢性发热的临床研究非常缺乏，还有待进一步的研究及探讨。