陈国忠教授治疗溃疡性结肠炎经验

欧智海 张天彬 陈国忠 易志忠

(广西中医药大学研究生学院2018级硕士研究生，广西 南宁 530001)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是消化内科常见疑难病，是一种累及直肠、结肠黏膜和黏膜下层的慢性非特异性炎症。目前UC的发病在全世界呈逐年上升趋势，但其发病原因及机制复杂，多认为与环境、免疫、遗传、感染、肠道黏膜屏障等因素有关[1]。现代医学治疗主要有氨基水杨酸制剂、免疫抑制剂、糖皮质激素及生物制剂等。根据最新回顾性研究可见[2]，以往使用的柳氮磺吡啶治疗方案，药物经肠胃吸收具有一定疗效，但常引起恶心、呕吐等胃肠道反应，导致患者无法耐受、不能长期规律用药。口服美沙拉嗪可降低UC患者患结直肠肿瘤的风险，但由于其价格昂贵，每日多次服药以致患者依从性较差[3]。因此，寻求配合中医治疗UC的方法值得研究。

陈国忠，广西中医药大学教授，博士研究生导师，师从桂派中医大师周德丽，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人，获第三批“广西名中医”称号，广西中医药大学第一附属医院主任中医师，擅长治疗消化系统疾病，尤其采用中药口服及灌肠治疗UC经验独到，兹将其治疗UC经验总结如下。

1 病因病机

中医学根据UC腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重等典型症状，将其归属于肠癖、痢疾、肠风、下血等范畴[4]。《万病回春》载“痢疾不分赤白，俱作湿热治之明矣。赤属血，白属气，赤白相兼，脓血杂痢，皆因脾胃失调，饮食停滞，积于肠胃之间多。其暑湿伤脾，故作痢疾，起于肚腹疼痛，大便里急后重，小水短赤不长，身凉脉缓者易治，身热脉弦急者难治”。《景岳全书》云“痢疾一证，即《内经》之肠澼也，古今方书，因其闭滞不利，故又谓之滞下。其证则里急后重，或垢或血，或见五色，或多红紫，或痛或不痛，或呕或不呕，或为发热，或为恶寒”。UC多起于湿困，本于脾胃[5]。《景岳全书》云“凡里急后重者，病在广肠最下之处，而其病本，则不在广肠，而在脾肾”。陈教授认为，脾虚失运、肾关失司为UC病本，风、湿、热、瘀为病标，阴虚夹湿、正虚邪恋为难愈之机。

1.1 脾虚失运、肾关失司为病本 明·李中梓在《医宗必读》指出“善为医者,必责根本。而本有先天后天之辨。先天之本在肾,肾应北方之水,水为天一之源。后天之本在脾,脾为中宫之土,土为万物之母”。充分反映其辨治疾病重视脾肾为先后天之本的思想。泄泻日久，阳气耗伤，脾胃运化水谷精微不足，肾失所充，致肾虚发生，而肾虚又致土无所助，使本病辗转难愈。可见UC与脾肾关系密切[6]。脾为后天之本，气血生化之源，主司运化，为水谷精微及水液代谢输布之枢纽[7]。《素问·经脉别论》曰“饮入于胃,游溢精气,上输于脾”，脾为胃行其精，《说文解字》指出“简米曰精”，故“精”引申为水谷精微。《素问·厥论》指出“脾主为胃行其津液者也”，津液同源于水谷，三焦出气以温肌肉，充皮肤，为津，其流而不行者为液。一方面“脾气散精，上归于肺”，将水谷精津、水液清气输布于肺，另一方面通过肺主通调之力，“下输膀胱，水精四布，五经并行”，将水谷精微布散周身，灌溉四旁。《素问·阴阳应象大论》曰“清气在下，则生飧泄”，脾气(阳)虚弱，运化无力，水谷为滞，升清不足，下陷肠腑。《养生四要》曰“散水谷之气而成营卫者，脾胃之阴也”，脾属湿土，土湿可滋万物，脾润能长五脏，故脾阴一亏，血脉滋生乏源，肠腑失于濡养，传导失司，泻痢无度[8]；或脾阴不足，如釜中无水，则水谷亦不熟，水谷停滞，清阳不升，下生泄泻。李教授认为，央土不健，肠体必失其所荣养，UC必愈合无期；运化馁弱，不任重负，百药难施，则UC无以为治[9]。脾虚则运化失司，导致邪气内生，正虚不能驱邪于外而为伏邪，他日遇饮食、情志等诱因而发[10]。周兰若教授认为，痢疾脾虚湿胜型主要因为脾胃虚弱，适逢湿盛，脾胃蕴湿，清气下陷，始则便泄，继转赤白下痢、里急后重[11]。因此，脾气(阳)、脾阴亏虚所致泻痢，皆由脾虚失运、水谷停滞所致，惟敦厚脾土，助其运化，治病求本。肾为先天之根，封藏之本，主下焦，司二阴开阖[12]。《素问·金匮真言论》曰“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴”。《素问·水热穴论》曰“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。因肾主二便、司开阖，肾关不利则二便自无调摄，非与胃相互作用而为之关[13]。然肾关何以不利？开阖何以失司？唐代王冰认为“关者，所以司出入也。肾主下焦，膀胱为腑，主其分注，关窍二阴，故肾气化则二阴通，二阴闭则胃填满，故之肾者，胃之关也”。陈教授认为，肾为水火之宅，内寄元阴元阳，而元阴元阳又为肾之元气(肾气)所化，肾气亦如运枢主持枢轴转动，肾气充则开阖通利，肾气虚衰则开阖失度。正如《类经·针刺类三十八》中说“肾气壮则二阴调，肾气虚则二阴不禁”。肾气虚弱，关门失利，泻下无度，久泻愈虚，此时脾虽暂健亦无力回转，惟调摄肾气，肾气充实则关门有司，UC欲愈有期。

1.2 风、湿、热、瘀为病标 饮食不节，起居无常，神疲体劳，皆能致脾胃受损，运化不及，水饮内停为湿，谷物不化为滞，湿滞中焦，气机失常，气滞则湿阻、血瘀，故湿浊、瘀血内生，然水谷停滞则精华之气不能输化，乃致合湿浊瘀下降而成泻痢，此为内湿[14]。《东垣十书》载“肠澼者，为水谷与血另作一派……时值长夏，湿热大盛……而主气弱，故肠澼之病甚”，《岭南卫生方》载“(岭南)阳气常泄……故四时放花，冬无霜雪，一岁之间，暑热过半”。中医讲究因地制宜、整体观审视疾病，广西地处岭南，客邪多热，火热炽炎，上(肺)先受之，自口鼻窜入，伤津碍气，肺燥肠枯，此表里之应，肠燥津枯，热盛动血，变生下血，此为外湿[15]。湿常与热相兼出现，《医碥》载“痢由湿热所致。或饮食湿热之物，或感受暑湿之气，积于肠胃，则正为邪阻，脾胃之营运失常。于是饮食日益停滞，化为败浊，胶粘肠胃之中，营运之机，益以不利。气郁为火，与所受湿热之气，混合为邪，攻刺作痛，此痢症所以腹痛也”，即湿热蕴结于脾胃，阻碍正气，使脾胃升降失调，运化失司，饮食水谷不得化为精微，布散于脏腑，而蓄积于肠胃，化为邪浊，酿生脓血；且脾胃为气之枢纽，气机失调，上不升清，下不降浊，郁而化火，杂合湿热之气，结滞于肠腑，不通而痛。《丹溪心法》言“挟热下血，清而色鲜，腹中有痛……清则为肠风”，以腹泻、腹痛、次无定数、发无定时为特点，与风善行数变、开泄之性相符，故有肠风之名，或因外入客热，或湿郁之热，与风相搏，风湿热蓄蕴肠腑，以致荣血失道，肠风由来。风、湿、热、瘀虽为UC病因，但往往相互作用，亦作为病理产物，久累肠膜，终致下痢。

1.3 阴虚夹湿、正虚邪恋为难愈之机 《伤寒论》指出“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”，首载阴虚泻痢治则，即利水养阴。《周慎斋遗书》指出“凡物润则坚密无缝，燥则破绽有痕，肾开窍于二阴，肾耗而燥，其窍开而不合”。因肾阴为一身阴液之根本，肾阴不足，肾精亏虚，无阴则阳无以化[16]，上不能温润脾土，使脾失健运，下不能滋润肾燥，使肾失封藏，关门失司，无以固摄，而泻痢作矣。《杂病源流犀烛·痢疾源流》指出“又有休息痢，所谓屡止屡发久而不愈者，或因补涩太早，积滞未清……至如下后痢已减，但久而不能全愈，此由虚也”，痢疾日久不愈，伤及正气，休作有时，即作休息痢，此因下痢日久，正气不固，余邪未清，或因饮食不节，或因情志内伤等诱发，若补益过甚，又恐邪无出路而闭门留寇，若清泻太过，则损伤正气，固摄无权，此正虚邪恋难治之机[17]。陈教授认为，UC患者腹泻次数多，病程长，病机错杂，多以肾阴亏虚兼湿邪为患，本虚标实，正虚邪恋，湿为阴邪，滋阴则助湿，祛湿则伤阴，惟以滋肾润燥、养阴扶脾贯穿其中，效如桴鼓。

2 证治法则

2.1 脾虚湿阻型，治宜健脾理气，清化湿毒 脾虚湿阻型多见于UC缓解期，证见下利赤白脓血，大便黏腻不爽，里急后重，腹痛腹胀，不欲饮食，四肢倦怠，舌淡，苔白厚腻，脉濡。《素问·太阴阳明论》载“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气”。治宜健脾理气，清化湿毒。方选自拟健脾养血解毒方。药物组成：党参10 g，白术10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，扶芳藤10 g，地榆10 g，凤尾草15 g，白花蛇舌草15 g，广木香5 g，炙甘草10 g，木蝴蝶10 g。方中党参、白术益气健脾，兼能养血，为君药。茯苓、泽泻利水渗湿，配合白术增强利湿之功，茯苓兼益脾和胃，辅助君药补益脾气，木蝴蝶助君药疏肝和胃，凤尾草、白花蛇舌草清热利湿，解毒消肿，共为臣药。扶芳藤、地榆止血消瘀，为佐药。广木香辛温益胃，行气止痛，甘草调和诸药，为使药。全方共奏健脾益气、清热利湿解毒、化瘀止血功效。气调则中和，湿去则痢止。

2.2 脾肾阳虚型，治宜温肾升阳，暖脾助运 久泻久痢，损伤肾阳，肾阳虚衰，不能温运脾土，终致脾肾两虚；或脾阳久虚无以充养肾阳，终则脾肾阳气俱伤。证见下利清谷，五更泄泻，腰膝痠软，形寒肢冷，小便不利，面色白，舌淡胖大或边有齿痕，苔白滑，脉沉细。《景岳全书》载“一由肾气之弱，故命门不能暖，则大肠不能固，小肠不能化，则胃气不能行，此以下焦失守而化源无主”，治法强调健中焦、实下焦。治宜温肾升阳，暖脾助运。方选自拟温阳汤。药物组成：党参20 g，炒白术15 g，黄芪25 g，补骨脂15 g，肉豆蔻10 g，煅牡蛎25 g，陈皮6 g，神曲15 g，柴胡6 g，防风6 g。方中党参、炒白术、黄芪健脾益气，升发阳气；补骨脂、肉豆蔻、煅牡蛎温补脾肾之阳；因阳气虚弱，运化乏力，故以陈皮理气、神曲导滞，二药共助运化之功；少火生气，故加少量柴胡、防风以助升发。诸药合用，使肾阳温腾，温补中焦，正气通顺，生气充足，肾关有司，暖脾助运，运化有常。

2.3 阴虚夹湿型，治宜滋肾润燥，养阴扶脾 阴虚夹湿之泻痢，临证并不少见，《景岳全书》述“若今之患痢最甚者，多见上下皆有热证而实非真热者……烦躁之为阴虚，而飞走之为阳虚也”。因久利伤肾伤阴，阴虚肾燥则阳病，又湿为阴邪，阳病(阳虚或阳气阻滞)则湿无以化，釜底无薪，则水饮蒸腾困难，而下焦亏虚，湿性下趋，形成虚湿夹杂之困。证见大便滑泄，夹有赤白黏液，赤多白少，腹痛里急，肛门灼热，烦躁不宁，阵发潮热，以上诸症午后及夜间明显，舌边尖红，苔白厚、苔根明显，脉沉细。因精津液同源，皆属于阴，故水泄愈盛则虚愈重；滋阴补虚则湿愈黏浊，祛湿通利又恐伤正削阴。《素问·脏气法时论》曰“肾苦燥，急食辛以润之”，张元素则在《医学启源》中提出“急食辛以润之，黄柏、知母”之论。陈教授师古不泥，传承创新，其经验方黄柏阿胶汤以滋肾润燥为主，寓通于补，辅以养阴扶脾，脾得健运，则不祛湿而湿自可化。黄柏阿胶汤药物组成：黄柏15 g，知母10 g，泽泻15 g，山药15 g，熟地黄20 g，阿胶10 g，火炭母15 g，茯苓15 g，砂仁6 g，木香5 g，炙甘草6 g。方中黄柏、知母下泻肾中阴火而能润燥，且有化湿之功；泽泻利水通淋而补阴不足(《药性赋》)，山药健脾助运，质润且滋脾肾之阴，二药相伍，补阴而除湿；熟地黄、阿胶滋阴养血，使阴血充足，元阳之气自不至上脱下陷；火炭母为岭南习用草药，滋阴泻火，除湿止泻；茯苓健脾渗湿，扶正不助湿；砂仁、木香理气醒脾，以防阴药滋腻；炙甘草健脾益气，调和诸药。诸药合用，滋肾润燥，养阴扶脾，通补相兼，止泻之妙存于补阴之中。

2.4 气滞血瘀型，治宜调气和血，化瘀止痢 朱丹溪言“痢赤属血，白属气”，又“久病必有瘀”(《医林改错》)，UC迁延日久，气滞血瘀，肠络失和，血败肉腐。证见下利赤白脓血，腹痛隐隐，便后痛减，便而不爽，小便涩痛不畅，舌质紫黯、边有瘀点，苔白，脉弦或涩。治宜调气和血，化瘀止痢。方选自拟调气和血汤。药物组成：柴胡10 g，白芍15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，砂仁6 g，木香5 g，牡丹皮10 g，醋香附15 g，木蝴蝶10 g，海螵蛸10 g，白及15 g，花蕊石15 g。土得木则达，肝属木，性喜条达而恶抑郁，为调畅气机之司，肝失疏泄，势必乘土，中土一虚，运化无力，则脏腑无所禀受，百废无所交通，气血怫郁而为诸病。方中柴胡、白芍配伍一散一收，重在疏肝柔肝，敛阴和营；木郁不达致脾虚失运，故以白术、茯苓、炙甘草健脾益气，砂仁、木香行气助运；牡丹皮合白芍，养血柔肝，缓急止痛；醋香附、木蝴蝶疏肝理气，和胃止痛；海螵蛸制酸和胃固中；白及、花蕊石行气化瘀而不伤正。诸药合用，使气滞得舒，血瘀得化，健运得复，共奏调气和血、化瘀止痢之功。

2.5 风湿热蕴型，治宜祛风胜湿，清热止痢 本证是由湿热壅滞，风热蓄蕴，下迫大肠所致[18]。风湿热下注大肠，搏结气血，损伤肠络，酿为脓血，而为下痢赤白，肠道气机阻滞则腹痛、里急后重，风热蓄蕴下焦则肛门灼热、泻痢无度。舌边尖红，苔黄厚腻，脉浮数。《杂病源流犀烛》云“痢之为病，由于湿热蕴积，胶滞于肠胃中而发，宜清邪热，导滞气，行瘀血，而其病即去”，故治宜祛风胜湿，清热止痢。因风湿热壅滞下焦，若非灌肠直达病所不可，速效力捷[19]。方选自拟清肠攻毒汤灌肠。药物组成：白头翁30 g，马齿苋20 g，独活30 g，细辛20 g，黄柏20 g，忍冬藤20 g，干姜30 g，赤芍20 g。方中白头翁、马齿苋清热解毒，凉血止痢；独活祛风除湿；细辛助独活祛湿通络；黄柏、忍冬藤清热通络，助湿毒透表；赤芍除血痹，破坚积，散恶血，逐贼血，消痈肿；干姜温中。诸药合用，共奏祛湿解毒、清热止痢之功。用法：每日于卯时(5:00～7:00)灌肠，患者灌肠前排空大小便，取侧卧位，将灌肠管末端涂抹石蜡油后插入肛门，深度约为12 cm。取药液100 mL，药温控制在37 ℃，缓慢推注药液，结束后变换体位，使药液与肠道充分接触。根据子午流注原理，卯时手阳明大肠经经气最旺，故药液更易达病所[20]。

3 结 语

UC病程缠绵，易复发，单纯依靠现代医学治疗难以达到满意疗效。陈教授认为，UC之因虽有寒热、虚实、顺逆、表里之异，但终不离脾肾为本、风湿热瘀为标。《素问·标本病传论》云“知标本者,万举万当；不知标本，是谓妄行”，诊病时需抓住标本，注意后期阴虚夹湿、正虚邪恋之机，治疗才能有的放矢。UC虽分5个证型，但临床病证多杂合而至，非单一出现，诊察时难以面面俱到，当以主证为先，兼顾他证，证有先后，治有主次。临证时不仅需遵循治病求本的原则，亦当标本兼顾，病证相合以辨，认证之确而随证治之，立方之巧而随症加减，UC方解。