王寅教授应用针刺治疗早发性卵巢功能不全经验※

庞金榜 高艳华

(北京市垂杨柳医院针灸科，北京 100022)

早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficienc，POI)是指女性40岁之前出现至少4个月的月经稀发或闭经，并有2次或2次以上血清卵泡刺激素(FSH)>25 U/L(2次检查间隔4周以上)[1]。POI患者除月经稀发、闭经、不孕等症状外，也会因雌激素水平降低而出现围绝经期综合征的相关症状，如潮热盗汗、焦虑抑郁、记忆力减退、阴道干涩等[2]。POI患病率我国为1%～3.8%，国外为1%[3]。

王寅教授，中国中医科学院广安门医院针灸科主任医师，从事针灸临床、科研及教学工作40余年，对针刺治疗妇科疾病有丰富的临床经验。王教授在脏腑经络理论指导下，根据妇科疾病特点，应用针刺治疗POI取得独特疗效，兹将其经验总结如下。

1 病因病机

中医学虽无POI这一病名，但根据临床症状，将其归为月经过少、闭经、血枯等范畴[4]。妇女月经来潮与天癸关系密切，天癸由先天精气充盈化源而来，靠后天水谷精气滋养，并随肾气虚衰而逐渐枯竭。王教授认为，POI的基本病机为肾虚，且与脾胃、肝等脏腑功能失调及瘀血等病理产物密切相关。

1.1 肾虚为本 肾为先天之本，元气之根，天癸之源，若肾精足，肾气充，则“天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”(《素问》)。《医学正传·妇人科》载“月经全借肾水施化，肾气既乏，则经血日以干涸，渐而至于闭塞不通”。若肾精不足，则天癸渐至衰竭，冲任乏源，血海难充，则无血可下，甚至经停不至[5]。王教授认为，POI发生以肾虚为本，而单纯的肾阳虚或肾阴虚少见，而以肾阴阳俱虚多见，又以肾精不足为主，肾精不足，则天癸衰竭，冲任失养，故卵巢储备功能低下，不能摄精成孕。

1.2 脾虚为因 脾胃为后天之本，气血之源，也是胞宫得以温煦、维持正常经孕产乳的物质基础。天癸虽来源于先天，但赖于后天水谷精微的充养。若脾胃损伤，气血生化乏源，则天癸无所养，经水渐断，最终影响卵巢功能。脾胃功能正常，气血生化有源，血海充盈，太冲脉盛，经血有源，卵巢功能得以正常运行[6]。

1.3 肝郁为病机关键 肝藏血，肾藏精，精血同源互化，相互滋养化生。叶天士在《临证指南医案》有“女子以肝为先天”的说法，《傅青主女科》曰“肝气郁而肾气不应”。故王教授认为肝郁为POI病机关键，肝气郁结，其藏血、疏泄功能失调，影响天癸、冲任功能。治疗上应疏肝行气，肝气得疏，则血海蓄溢有常，冲任调达，则卵巢功能渐复。

1.4 瘀血为重要病理因素 王教授认为，POI发病早期以肾虚为本，但多起病隐匿，病程迁延，日久必瘀，所谓“久病入络，痼病必瘀”，最终发展成肾虚血瘀之证[7]。

2 治疗特色

2.1 倡天、地、人三才取穴 三才指天、地、人，语出《周易·系辞》“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而两之”。三才配穴法最早见于宋·琼瑶真人的《针灸神书》“针有孔穴，按天地人三才，涌泉与璇玑、百会”，书中效法天地，在腧穴命名、治则、针具选择、辨证选穴、针刺手法等方面均体现了三才思想[8]。王教授仿古纳今，结合自己多年临床实践，在针灸取穴上总结出“天—地—人”三才取穴法，在调治神经系统疾病、消化系统疾病、泌尿生殖系统疾病、骨关节疾病中每获良效。治疗POI针法亦遵循此配穴原则进行取穴，“天”取头皮针生殖区，“人”即上腹部中脘、梁门、天枢等穴，“地”乃下腹及四肢的子宫、关元、气海、内关、足三里、阴陵泉、三阴交等穴。此选穴组方可使阴阳平衡，脏腑同调[9]。

2.2 重视调理中焦 中医学认为，脾胃为气血生化之源、后天之本，《素问·灵兰秘典论》云“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。脾主运化，胃主受纳；脾主升清，胃主降浊。二者居于人体中焦，为气机升降之枢纽。李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中提出“百病皆由脾胃衰而生也”，因此脾胃功能正常成为治病防病的关键。王教授认为，现代人们脾胃损伤的原因有以下几方面：一是情志所伤，现代人们生活节奏快、精神压力大、思虑过度等因素导致气结于胸，影响脾胃运化，造成脾胃损伤；二是饮食失调，人们生活水平提高，物质生活丰富，过食肥甘厚味、辛辣发物，加之缺乏运动，饮食不规律，导致脾胃受纳、运化功能失司；三是药物损伤，抗生素、糖皮质激素等药物滥用，容易造成胃黏膜损伤，中药苦寒之品损伤脾胃；四是不适寒温，夏季人们喜欢吹空调、食冷饮等，导致当汗不汗，湿气聚集，困伤脾胃，故常见腹胀、痞满、肢体乏力等脾虚表现。因此，王教授应用针灸治疗POI时，注重调理脾胃，顾护后天之本，常取中脘、天枢、脾俞、胃俞、足三里、三阴交等穴，同时嘱患者调畅情志，拒绝药物滥用，注意生活起居，尤其注意饮食均衡营养，选用清淡易消化食物，注意忌口，禁食辛甘厚腻，免伤脾胃。

2.3 治病先调神 人的精神意志在疾病治疗中至关重要，精神安定、心情舒畅是取得良效的必要条件。《素问·宝命全形论》曰“凡刺之真，必先治神”，《灵枢·本神》曰“凡刺之法，必先本于神”。王教授强调“治神”的重要性，提出治神包括治医者之神和治患者之神。治医者之神是指医者在治疗过程中不能只拘泥于手部形式，强调医者的手法应贯穿整个治疗过程，医者治疗时应全神贯注，运用手法调气、候气，进而达到调神目的。治患者之神是指患者应以气应针，气随针行。王教授常提进针手法四到：眼到、手到、针到、气到，柔中带刚，刚柔相济，患者疼痛少，手法娴熟，即使芒针亦能单手徐徐进针。POI的发病与基因缺陷、免疫紊乱、感染及社会心理因素等密切相关[10]，随着现代生活节奏的加快，POI患者受到社会、工作及家庭压力等影响，易导致情志不遂，心脾气结，暗耗精血，冲任虚损，可见社会心理因素影响越来越重要。治疗POI时常取百会、四神聪、神门穴，有较强的镇静安神、健脑益智作用。百会为督脉穴，居巅顶，头为诸阳之会，百脉之宗，而百会为各经脉会聚之处，具有益气升阳之功；四神聪为经外奇穴，有宁心安神、开窍醒神之功；神门为手少阴心经腧穴，是针刺调神的常用穴位。

2.4 擅用芒针刺法 芒针源于古代九针之“长针”，芒针针体较长，形似麦芒，因而得名，其优点有：使针感更易于传导，气至病所，提高疗效；其透刺如《玉龙歌》所讲“一针两穴世间稀”，芒针透刺可贯通多个穴位，联系多条经脉，一针多功；取穴少而精，减轻患者痛苦[11]。王教授治疗POI常取中脘、子宫穴芒针针刺。中脘鸡足刺法向水分、太乙方向深刺透刺，可调整消化系统生理功能，协调脏腑及各组织器官之间的作用[12]，兼顾先天、后天，也起到联通中焦、下焦的作用。子宫向耻骨联合方向透刺，一针贯穿脾、胃、肾、任脉、冲脉5条经脉，扩大了刺激范围，亦为先天、后天同调之法，加强健脾补肾之功。

2.5 应用周期疗法顺应人体气血变化 中医学认为，月经是由肾—天癸—冲任—胞宫相互调节产生，是在脏腑协调作用下，胞宫定期藏泻的结果。根据月经周期中人体阴阳消长变化，每个月经周期可分为经后期、经间期、经前期和月经期4个阶段[13]。王教授根据月经周期人体气血阴阳变化特点，辨证取穴治疗POI。

2.5.1 经后期 经后期相当于现代医学的卵泡期，在雌激素影响下，子宫内膜被修复，间质、血管、腺体增生，内膜增厚。中医学认为，水曰润下，水性最寒，此期特点为阴中之阴，属阴长期，此期体温偏低，又具封藏之性，故五行属水[14]，肾主藏阴精，需达到重阴状态，为经间期阴阳转化打下基础[15]。治疗以滋阴养血为主。王教授认为，肾之阴血的养长依赖于人体充足的气血，而脾胃为气血生化之源，故在治疗上健脾养胃，以后天养先天。另外，阴阳互根互用，要养阴必“阳中求阴”。此期治疗以健脾养胃、滋阴养血为主，兼顾补阳。选穴当以任脉、足少阴肾经、足太阴脾经、足阳明胃经为主，常用穴为关元、气海、太溪、肾俞、三阴交、血海、足三里等，针用补法。

2.5.2 经间期 经间期相当于现代医学的排卵期，卵泡发育成熟后，逐渐向卵巢表面移行并向外突出，卵泡接近卵巢表面时破裂，卵泡排出。中医学认为，木曰曲直，主生发，此期特点为阴中之阳，即阴阳转换，氤氲乐孕之时，生化排卵具有风木之性，五行属木[14]，肝主疏泄。治宜疏肝理气活血，以促使阴阳转化。王教授认为，此期的阴阳转换尤为关键，既建立在经后期重阴基础上，又不可一味疏肝，还强调后天脾胃的重要性，所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。治疗以疏肝健脾为主，选穴以任脉、足厥阴肝经、足阳明胃经、手阳明大肠经为主，取穴关元、三阴交、太冲、合谷、足三里，针用泻法。

2.5.3 经前期 经前期相当于现代医学的黄体期，卵巢受黄体生成激素的影响，分泌黄体素，维持子宫内膜增厚，为受精卵着床准备。若无受精卵着床，子宫内膜则会崩解，月经来潮。中医学认为，火曰炎上，火性炎热，此期特点为阳中之阳，属于阳长期，最具火性，基础体温在4期中最高，故五行属火[14]，需达到重阳状态。治以温阳为主。王教授认为，阴阳互根互用，孤阴不生，独阳不长，治疗中要协调阴阳的消长关系。此期治疗穴位以足太阳膀胱经、足阳明胃经、督脉为主，取穴肾俞、脾俞、肝俞、足三里、百会、关元，针用平补平泻法。

2.5.4 月经期 月经期相当于现代医学的月经期，血液中雌、孕激素迅速下降，子宫内膜血管痉挛收缩断裂，内膜缺血坏死脱落。中医学认为，金曰从革，主肃杀，此期特点为阳中之阴，内膜剥脱，阳气收敛，故五行属金[14]。血海由满而溢，经血下行，阳气随之疏泄。王教授认为，若经后期、经间期、经前期治疗得当，此期一般不做针刺治疗。

2.6 毫火针刺络拔罐放血 POI起病隐匿，病情迁延。王教授根据中医“五脏之伤，穷必及肾”“久病必瘀”理论，认为肾虚血瘀是POI形成的重要机制。其独创毫火针刺络拔罐放血法，于刺血处常规消毒后，将毫针(28～30号针灸针)一丛(5～7支)于酒精灯烧灼至红透，快速于刺血处攒刺并拔罐，令孔穴微出血。本法结合了毫针、三棱针、火罐的优势，并具有艾灸的温热效应，为贺普仁针灸三通法中温通法之延申。王教授认为本法比微通法略峻猛，又避免温通法之火热、强通法之急促，祛瘀之中又有温补功效[16]，常用于中脘、期门、章门、子宫穴等，寓补于泻，寓泻于补，温经通络，起到活血化瘀、祛瘀生新作用。

3 典型病例

刘某，女，33岁。2018-11-05初诊。主诉：月经紊乱1年，2个月未至。2018-08-10，因家庭琐事郁郁寡欢，后又节食减肥。2018-08-24末次月经，月经期3 d，血块较多，小腹坠胀明显，伴腰痠，后月经2个月未至。既往月经规律，行经3～5 d，月经周期28～30 d，月经量少色黯，有较多血块，1年前无明显诱因出现月经延期10～15 d，并伴月经停闭，外院诊断为POI，未系统治疗。刻诊：面色晦黯，心烦易怒，失眠多梦，腰膝痠软，四肢冷，纳差，二便可。舌淡黯，苔薄白，脉沉。性激素检查：FSH 69.1 U/L，黄体生成激素(LH)34.4 U/L，雌二醇(E2)58.56 pmol/L。B超检查：子宫内膜厚度3 mm，左卵巢最大长径×与最大长径垂直测量所得宽径：15 mm×9 mm，右卵巢最大长径×与最大长径垂直测量所得宽径：14 mm×9 mm。宫颈囊肿。西医诊断：POI。中医诊断：闭经。证属脾肾两虚，肝郁气滞。治宜健脾补肾，疏肝活血。取穴：生殖区、中脘、章门、天枢、子宫、关元、气海、内关、神门、足三里、阴陵泉、三阴交、太冲，以上双侧穴均取双侧。操作方法：头皮生殖区沿头皮向后平行正中线平刺，进针20～30 mm，得气后行捻转补法，局部及头皮酸胀即可。中脘、子宫均予0.35 mm×100 mm芒针针刺，中脘针尖向下深刺，得气后行小幅度快速提插捻转加震颤手法，使针感向两胁肋部扩散；子宫穴向耻骨联合方向透刺至中极附近，深度可达肌肉层，行震颤手法，使患者局部有紧缩感，部分患者针感可传至会阴部。章门行毫火针刺络拔罐，留罐5 min，出血1～3 mL为佳。余穴均常规针刺，平补平泻。留针20 min，每周2次。针刺治疗10次。2018-12-17二诊，患者诉2018-12-08月经来潮，行经3 d，量少色黯，血块较多。停止针刺治疗1周。2018-12-17 B超示：子宫内膜厚度3 mm，左卵巢最大长径×与最大长径垂直测量所得宽径：20 mm×15 mm，3～4个卵泡，右卵巢最大长径×与最大长径垂直测量所得宽径：26 mm×14 mm。舌质淡黯，苔白，脉滑。患者卵巢体积基本正常，仍畏寒、乏力。继续上方针刺治疗，取穴及操作方法同前。针刺治疗12次。2019-02-11三诊，患者诉2019-01-26月经来潮，月经量可，色黯无血块。停止针刺治疗1周。2019-01-27性激素检查：FSH 5.9 U/L，LH 15.6 U/L，E2179.34 pmol/L。患者卵巢功能基本恢复正常。依上针刺治疗4次。2019-02-11、2019-02-14，针刺治疗2次，依初诊取穴，内关、太冲用捻转泻法，余穴手法同初诊。2019-02-18、2019-02-21，针刺治疗2次，取穴及操作方法同初诊。2019-04-03四诊，实验室检查人绒毛膜促性腺激素(HCG)5 268.61 U/L，E2629.52 pmol/L，孕酮23.00 ng/mL。患者已受孕，孕期腰痠明显。舌质淡黯，苔白，脉滑尺弱。嘱其静养安胎，2020-04-06电话随访，告知顺产1名女婴，母女健康，产后未哺乳，月经周期正常。

按：患者初诊时主诉和表现出的腰痠、月经量少色黯，加之家庭琐事导致肝郁气滞，节食减肥更伤脾胃，结合舌脉，辨证为脾肾两虚，肝郁气滞。治宜健脾补肾，疏肝活血。穴方按照王教授天、地、人三才取穴法，头皮针生殖区属天部腧穴，中脘、章门、天枢为人部腧穴，子宫、关元、气海、内关、神门、足三里、阴陵泉、三阴交、太冲属地部腧穴。《素问·脉要精微论》有“头为精明之府”的记载，王教授结合多年临床实践，将头针广泛应用于临床，生殖区是王教授治疗妇科疾患常用腧穴。中脘健脾化湿，和胃温中，天枢健脾和胃，理气导滞，中脘、天枢合用健脾和胃，培补后天。中脘、章门分别为胃、脾之募穴，募穴为脏腑之气输注和汇聚部位，两穴温补中焦，通调脏腑，疏理肝脾，祛瘀生新。中脘芒针深刺，使患者针感向下腹部走窜，协调中下焦。子宫为经外奇穴，是治疗妇科疾病的经验效穴，具有调经固本、活血化瘀功效，王教授用芒针由子宫穴进针向耻骨联合方向透刺至中极穴附近，一针贯穿脾、胃、肾、冲脉、任脉5条经脉，既能补肾益精，滋补先天之气，又可培土健脾，滋补后天之气，扩大刺激范围，增强调经之效。关元为任脉、足三阴经交会穴，为强壮要穴，元气生发地，培元固脱，治疗月经不调、带下病、痛经等妇科病症。气海补气温阳，调经固本。关元、气海二穴相配补肾固精，以资先天。内关理气宁心安神，宽中降逆止呕，神门宁心安神，内关、神门二穴调节情志，安神助眠。足三里补气健脾和胃，扶正固本。三阴交为足太阴经、足厥阴经、足少阴经交会穴，具有调经止带、健脾和胃、调补肝脾肾作用，是治疗妇科病症要穴。太冲清肝明目，疏肝健脾，调理下焦。三阴交与气海、关元相配可补肾固精，三阴交与神门、内关相配又可养心安神，滋阴降火，针对虚火上炎导致的失眠疗效尤佳。诸穴相配，先天、后天同调，组穴配伍严谨，肝、脾、肾共治，虚实并调，在患者月经趋于规律时，不忘调整补泻手法以顺应月经周期不同阶段气血阴阳变化，因势利导，激发经气，使气血调和，阴阳平衡，培扶自身周期的建立，故能取得良好疗效。

4 小 结

王教授认为，POI的基本病机为肾虚，且与脾胃、肝等脏腑功能失调密切相关，并常有瘀血等病理产物。在脏腑经络理论指导下，经多年临床探索总结，王教授对POI形成了独特的诊疗方法。①取穴：提出了天、地、人三才取穴法；②治疗：在补肾调经基础上重视中焦脾胃的调理，并善于调神；③针具：善用芒针，针罐并用；④针刺手法：毫火针刺络放血拔罐疗法补泻兼施，祛瘀生新。同时，还根据妇科疾病特点，应用周期疗法在取穴和手法上顺应妇科疾病周期变化，方法独特，取得较好疗效。

(指导老师：王 寅)