王心东教授治疗顽固性心力衰竭用药经验*

惠 玲

(南阳市中医院，河南 南阳 473003)

王心东教授是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医专家传承工作室获批者，全国基层优秀名中医，河南省名中医，连续三届南阳市科技拔尖人才。王教授从事中医临床工作45年，致力于心脑血管病的临床治疗实践和研究，擅长采用大剂量药物配伍组方治疗心脑血管急危重疑难病。顽固性心力衰竭又称为难治性心力衰竭，临床症状主要表现为呼吸困难、乏力、水肿等，发病率及死亡率非常高[1]。临床常选用强心、利尿、扩血管、抑制神经内分泌激活、逆转心室重构、醛固酮拮抗剂等药物治疗，但因常需长期或反复多次住院治疗、医疗费用昂贵等问题给患者家庭及社会带来沉重负担[2]。此外，很多顽固性心力衰竭患者常合并心动过缓、血压偏低等，影响血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等药物的使用，从而影响患者预后[3]。因此，寻找高效速效的治疗方法是目前临床面临的研究课题。笔者有幸跟随王师侍诊，受益匪浅。现将王教授其诊治经验总结如下。

1 特异性证候

根据顽固性心力衰竭的临床表现及病理特点，可将其归为中医学“心悸”“不寐”“心痛”“喘证”“水肿”等范畴[1]。临床多由外感之邪入里伤正，导致正气亏虚、心阴气血受损、寒邪凝滞、血瘀阻遏、痰湿壅盛等邪聚心包、虚实夹杂而为病[2]。中医学认为：本病病机是以心肾阳气亏虚为本，血瘀水泛、上凌心肺、外溢肌肤为标的本虚标实。《中药新药临床研究指导原则》将本病分为心气阴虚证、心肾阳虚证、阳虚水泛证、气虚血瘀证、心阳虚脱证，并针对这5种中医证候类型分别确立了益气养阴法(选用生脉散加味)、补益心肾阳虚法(选用保元汤合右归丸)、温阳利水法(选用真武汤加减)、益气活血法(选用保元汤合膈下逐瘀汤)、急救回阳大补元气法(选用四逆汤合人参汤加味)。临床大量研究证实：这些治法方药对心力衰竭有一定的疗效[3-7]。然而，王师在长期临床实践中认识到：若单纯运用以上这些证候类型和治法方药对顽固性心力衰竭进行治疗，思维有所局限，疗效不太显著。

2 顽固性心力衰竭的特点

王师认为顽固性心力衰竭之所以顽固，是因其有4个方面的特点：一是患者多经众医治疗，遍服中药或与西医药物结合运用，效果不明显；二是患者病史较长，时轻时重，反复发作，迁延不愈；三是病性复杂，多表现为寒热相兼、虚实夹杂，病因较多，病机多元，导致心力衰竭病邪因素相互影响痼结难解；四是张仲景大剂量用药治疗急危重疑难病的临床经验及诊疗技术没有在顽固性心力衰竭的治疗中被重视和运用，多数心力衰竭患者的用药药量平平或量少效低，缓不济重。王师对顽固性心力衰竭的中医病因病机有不同寻常的认识，故对此病有不一般的立论治疗。

3 大剂量用药经验

3.1 本原性用量

王师对《伤寒论》《金匮要略》深钻细研，挖掘出张仲景运用大剂量药物组方配伍治疗急危重和疑难病的经验及记载。如：按全国高等医药院校中医中药专业统编教材中药“汉代一两=现今一钱=3 g”的药量折算率，张仲景在书中分别大剂量运用麻黄6两18 g、桂枝6两18 g、附子3枚30 g、麦冬1升30 g、苇茎2升60 g，而2010年版《中国药典》规定麻黄用量为9 g、桂枝用量为9 g、附子用量为15 g、麦冬用量为12 g、苇茎用量为30 g，照此对比计算，张仲景书中的用量超过《中国药典》的2倍用量。王教授据此发现了张仲景大剂量用药的独到经验和技术方法，并总结概括张仲景大剂量用药的奥秘之一是超过《中国药典》用量2倍以上。

3.2 独特性经验

王师对《伤寒论》和《金匮要略》深入研究，还发现张仲景针对主病主症予以大剂量主药两药并用或三药并用的经验。如：《伤寒论》中抵当汤主治血结在里蓄血重症，其中重用虻虫 30个，折合公制为10 g，而现今《中国药典》规定其用量为1.5 g，故张仲景之用量是现今《中国药典》用量的6.7倍；另重用水蛭 30个，折合公制40 g，而现今《中国药典》规定其用量为3 g，故张仲景之用量是现今《中国药典》用量的13.3倍。此在抵当汤中属于大剂量两药并用。炙甘草汤在太阳病中主治心气、阴、血俱虚证，分别重用了炙甘草12 g、生地黄50 g、红枣30枚，针对性地补益气虚、阴虚、血虚，属于大剂量三药并用。王师的学习研究和学术发现揭示了张仲景大剂量运用药物治疗急危重疑难病的原创性、综合性和独特性的技术特长，其在此基础上形成了针对顽固性心力衰竭中医药辨证治疗及组方配伍的独特证治经验，并在该病的治疗中也沿用了张仲景多个药物大剂量并用的治疗经验和处方技巧[8-9]。如：对于心气阴虚型，重用党参30 g、生地黄30 g；对于心肾阳虚型，重用杜仲30 g、补骨脂30 g；对于阳虚水泛型，重用熟附片20 g、茯苓50 g；对于气虚血瘀型，重用黄芪40 g、泽兰20 g；对于心阳虚脱型，重用党参30 g、熟附片20 g、干姜15 g。王师临证治疗复杂病证，常根据以上证候类型和方药，或单一、或联合、或多方配伍，且大剂量重用主要对症药物，获得了满意疗效。

4 病案举例

患者，男，61 岁，2018年7月10日初诊。主诉：间断胸闷、气短、乏力4年余，再发半个月，加重2 d。现症：神志清，精神差，颜面部浮肿，活动后胸闷、心悸、气短明显，端坐呼吸，畏寒肢冷，易疲劳乏力，大便溏，小便少，纳眠差，舌质暗红，舌下络脉迂曲，苔白滑，脉沉涩。体征：双肺呼吸音低、可闻及湿性啰音，心浊音界向左下扩大，心率 106次/min，心律不齐，可闻及早搏(>5次/min)，心尖部可闻及 3/6 级收缩期杂音，双下肢中度凹陷性水肿。心电图检查示：窦性心动过速，广泛心肌呈缺血性改变，完全性左束支传导阻滞，频发室性早搏，短阵室性心动过速。心脏彩超检查示：升主动脉近端增宽，全心扩大，多瓣膜返流，左心功能不全，左室射血分数(EF)21%。实验室检查提示心肌酶及血电解质在正常范围内。西医诊断：①充血性心力衰竭(心功能Ⅳ级)；②窦性心动过速；③完全性左束支传导阻滞；④频发室性早搏；⑤阵发性室性心动过速。中医诊断：喘证，辨证为气虚血瘀和阳虚水泛证。治宜益气活血，温阳利水。处方：党参40 g，黄芪60 g，熟附片30 g，桂枝15 g，云茯苓50 g，白术12 g，丹参15 g，泽泻30 g，川芎12 g，赤芍12 g，泽兰20 g。7剂。每日1剂，水煎，分早晚2次温服。2018年7月18日二诊：胸闷、气短减轻，时有心悸、心慌，乏力，水肿消退明显，纳食改善，睡眠差，二便正常，舌淡，舌下络脉迂曲稍减，苔薄白，脉细涩。上方加茯神30 g、炒酸枣仁15 g、龙齿15 g，继服7剂。2018年7月25日三诊：胸闷、气短、心悸、心慌均消失，纳食可，睡眠改善，双下肢无水肿。动态心电图检查示：仍有阵发性室性心动过速，但室性早搏明显减少。原方再服15 剂，病情平稳，未再发。

按 本例顽固性心力衰竭为气虚血瘀阳虚水泛证候复合相兼的病证，病位在心、脾、肾；病机为本虚标实，其中气虚、阳虚为本，瘀血、水湿为标；气虚血瘀是本病病机之关键，存在于病变发展过程中的全过程[10]；阳气虚衰、寒水凌心是本病的病理结果。因此，治疗原则为标本兼治、扶正祛邪，尤其是益气活血应贯穿于治疗的始终，温阳利水体现在重要阶段。方中党参为益气之要药，益气健脾，补养正气；熟附片味辛，性大热，回阳救逆，补火助阳，散寒止痛；黄芪补气升阳，益卫固表，利水消肿；桂枝发汗解肌，温经通脉，助阳化气；泽兰活血祛瘀，利水消肿；丹参凉血化瘀，安神养心，活血调经；赤芍入肝经，善走血分，能清血分郁热而凉血散瘀，行血，化瘀不伤正气，中正平和，可使气血充盈、脉络通畅；川芎活血化瘀，通上走下，行内达外；云茯苓利水渗湿，健脾安神；白术补气健脾，燥湿利水，为补气健脾、治痰饮水肿之要药。诸药合用，共奏益气温阳、活血利水之效。整个组方中，重用黄芪、泽兰、熟附片、茯苓，分别针对气虚、血瘀、阳虚、水泛证候而选用，丝丝入扣，针对性强。全方药味纯厚，功专效强，补泻兼施，补中寓通，通不损正，化瘀泻水，攻不伤正，故获佳效。

5 小 结

顽固性心力衰竭属于急危重疑难病，因其病史长、病因多、病机杂、病情重，治愈较难恢复不易，也属当前国内外中西医诊治的难题。王师尊崇经方，擅用圣药，发现了张仲景大剂量用药的经验，在此基础上对顽固性心力衰竭运用大剂量药物配伍组方，性味纯厚，针对性强，传承和弘扬了张仲景方药治疗急危重疑难病独到优势和特色，有显著的科学性、创新性、实用性。其学术理论和临床实践经验值得进一步深入探索和研究。