前部缺血性视神经病变的中医药治疗进展

林柳燕，郝小波

前部缺血性视神经病变 （anterior ischemic optic neuropathy，AION）是以无痛性视力下降并伴有视盘水肿为特征的疾病，为供应筛板区及筛板前区的睫状后动脉分支的血管发生急性循环障碍所致的眼病[1]。发病常见于中老年人，与高血压、动脉硬化、糖尿病等有关。属于中医“目系暴盲”“视瞻昏渺”等范畴。本病病因复杂，常造成严重的视功能损伤。中医、西医方法各有不同。近10 年AION 的相关中医研究文献资料发现，中医治疗本病具有独特的优势，取得良好疗效。本文从中医对本病的病因病机认识、中医药辨证施治及特色中医外治方面展开论述。

1 中医对病因病机的认识

“目系”之“系”指系带、联系，目系指眼与脑相连的系带样结构，从现代医学解剖角度来看，相对应的组织包括视神经、眼后部血管以及其后与视神经孔周围的总键环相连的眼眶内肌肉。从中医学整体观看，目系具有结构上连接目与脑的纽带，在功能上使目与各脏腑相联系的双重作用[2]。其中，五脏之中以肝、肾、心三脏与目系关系最为密切。五脏六腑功能协调一致，精、气、血、津液充盈，才能使目系之生理功能正常，具有辨色视物之功。目是与全身经络联系最为广泛、密切的器官，所谓“诸脉者，皆属于目”。目以五脏六腑之精为基础，以经脉为通路，经脉畅达，则确保精微气血源源不断上达目中，精微上养，则目视物精明。

有关目系暴盲的发病，眼科古籍《证治准绳·杂病》[3]曰：“平日素无他病，外不伤轮廓，内不损瞳神，倏然盲而不见也”。《审视瑶函·暴盲症》[4]认为其故有三：“曰阴孤，曰阳寡，曰神离。乃闭塞关格之病。病于阳伤者，缘忿怒暴悖，恣酒嗜辛，好燥腻，及久患热病痰火人得之……病于阴者，多色欲悲伤，思竭哭泣太频之故。或因中寒中风之症起。”现代中医眼科学者对于本病的发病病因持有不同的观点，大多数认为气血失调是本病的主要病因，血瘀贯穿疾病的始终。郝小波[5]认为，本病常见以肝郁气滞，阳虚络阻为特点，治疗当疏肝解郁，行气通络为重点，辅以温阳调和。张铭连[6]深入络病理论，在本病的诊治上，提出“目络瘀阻”的观点，包括目络虚损和目络阻滞两方面，强调瘀血阻络为本病的病机关键，治疗上主张活血化瘀、从络论治。费传统[7]认为，本病的病机是气虚为本，血瘀为标，本虚标实，治疗上应标本同治，以补气行滞、通窍活血为基本治疗原则。杨海静等[8]在临床上治疗本病按辨证分型归纳为肝郁气滞型、气滞血瘀型、气虚血瘀型。同样，石慧君等[9]对本病236 例患者进行中医辨证分型统计，发现其中符合气滞血瘀型，气虚血瘀型的患者所占比例较大。高健生[10]认为，年老体弱，或病久体弱，气血两虚，气虚不能生血，血虚不能化气，气虚无力运血，既可使目窍失养，又可使目系瘀滞，神光不能发越，导致视力下降，视野缺损。气虚血瘀证者以气虚为本，血瘀为标，即“因虚致瘀”，治疗当以益气温阳，通脉活血为法。

2 中医药辨证论治

2.1 疏肝解郁通络法

肝气舒畅，人体气机条达，气行则血行，眼能够辨色视物，有赖肝气条达冲和；若肝气郁滞，气血不通，营卫不和，脉络之舒缩功能障碍，引发目系瘀阻。陈小华等[11]将60 例AION患者随机分为2 组，各30 例（30 只眼），对照组予基础治疗联合丹参注射液静脉滴注及泼尼松口服治疗；治疗组予基础治疗联合舒肝解郁通络中药（柴胡10 g、白术10 g、赤芍10 g、茺蔚子10 g、香附10 g、丹参10 g、地龙10 g、泽兰10 g、牛膝10 g、木贼草10 g，当归12 g，茯苓15 g、车前子15 g、鸡血藤15 g）口服及针刺治疗，2 个疗程后，治疗组总有效率为96.70%，对照组为73.30%，全血低、高切黏度值及纤维蛋白原值明显下降，优于对照组。余洪华[12]在治疗的过程中，以行气疏肝的中药为主，佐以少量活血药物，基本方为柴胡10 g、枳实15 g、郁金10 g、田七末3 g、藿香15 g、谷芽20 g、麦芽20 g。按中医辨证分为阳证、阴证；阳证加山栀子15 g、桑叶10 g、菊花10 g，阴证加北黄芪20 g、茯苓20 g、白术10 g。观察组总有效率为88.20%，对照组总有效率为72.50%，两者比较差异有统计学意义；观察组治疗后裸眼视力及视野的平均光敏感度均优于对照组。陈丽[13]认为，本病以肝失条达、肝阳偏亢为主线，治疗方案以平肝疏肝为主，平肝降气、通血脉、调气血为辅，采用内服自拟中药肝和汤治疗，组方：天麻10 g、钩藤10 g、当归10 g、生地黄15 g、桃仁10 g、香附15 g、泽兰15 g、柴胡15 g、川芎15 g、木瓜15 g、丹皮10 g、甘草5 g。治疗后2个月，最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）高于治疗前；视野各项指标，包括平均光敏感度（mean sensitivity，MS）、平均缺损度（mean defect，MD）、丢失方差（loss variance，LV），均较治疗前改善。王琪等[14]以疏肝解郁、活血通络为基本治疗原则，对患者联用针刺与丹栀逍遥散进行治疗，经过治疗明显提高临床疗效。

2.2 活血化瘀开窍法

肝郁化火，或痰热内生，或肝肾不足，虚火上炎，气血运行不畅，脉络瘀阻，以致目系闭塞，神光受抑。本病乃虚实夹杂之证，瘀血贯穿疾病的整个过程。陈祖争[15]将68 例AION患者分为观察组和对照组，对照组给予西医常规治疗，观察组在对照组的基础上给予血府逐瘀汤，治疗30 d 后，观察组视力、视野、及视神经纤维层的厚度均优于对照组。许伶伶等[16]观察中药活血通络方治疗AION 的临床疗效，将患者随机分为对照组和治疗组，对照组给予糖皮质激素、复方樟柳碱穴位注射、鼠神经生长因子治疗；治疗组在对照组的基础上加用中药活血通络方，组方为黄芪、党参、熟地黄、当归、茯苓、川芎、牛膝、桔梗、路路通、丝瓜络、赤芍、红花等。治疗后4 周及6 周，治疗组患者的视力和视野均优于对照组。陈兹满等[17]从实验方面探讨祛瘀通络法对视神经纤维层保护的有效性，SD 大鼠在造模成功后，观察组采用黄芪、川芎嗪以及醒脑静注射液腹腔注射，每日1 次；对照组采用地塞米松注射液腹腔注射，每日1 次，7 d 为1 个疗程，共2 个疗程。进行光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）扫描、病理及电镜检查，发现祛瘀通络法对视网膜突触复合体、内节神经细胞线粒体以及毛细血管有保护作用。因此，活血化瘀之品对缺血性眼病具有一定的临床疗效。

2.3 益气养血明目法

中老年人气血亏损为本，痰瘀络阻为标[18]。气血虚所致的本病，除了眼部症状，兼伴头晕目眩、面色无华、心悸失眠、乏力等[19]。马玉燕等[20]从肝、脾论治，自拟平肝调脾复明方治疗本病，以益气健脾、平肝化痰为治则。治疗上重在补气养血，黄芪、党参补益脾肺、化生气血以滋养眼目，配当归以补气生血，白芍药、柴胡、川芎疏肝气、养肝血、涵肝阳，钩藤和龙骨平肝潜阳、熄风潜阳，白芥子、制天南星化痰以祛浊。卢春伶[21]亦在治疗中重用黄芪为君药，大补脾胃之元气，与治疗前相比，患者治疗1 周及治疗36 个月随访时视力水平呈上升趋势，82.10%的患者至随访36 个月时视力有不同程度提高，三者间相比差异具有统计学意义。单飞等[22]从调养气血，痰瘀同治入手。药用丹参、川芎、赤芍、黄芪、淮山药、田七、水蛭、地龙、决明子、女贞子煎服，1 个月后复查视力、视野、血脂、血栓指数等指标，停药平均1 年后复查观察指标，发现本方有助于帮助病人降脂抗凝，降低血栓指数，改善血液流动力学，提高视神经血流灌注。杨格强等[23]从经络辨证和气血辨证的理念施治，给予针灸联合益气活血法治疗，益气活血汤：黄芪30 g、熟地黄15 g、太子参12 g、白芍15 g、当归15 g、赤芍12 g、路路通10 g、鸡血藤12 g、红花10 g、女贞子12 g。连续治疗1 个月，治疗后发现BCVA、MD、MS，视觉诱发电位P100 波潜伏期和振幅，球后血管与颈内动脉血流动力学参数均有改善。于晓红等[24]在治疗本病时加入四物汤配方颗粒，发现患者的视力、平均视野缺损情况、眼部缺血状况均较治疗前改善。可见补益气血，气血充足，营养精微上荣于目系，有利于神光发越。

3 中医特色外治法

3.1 针刺疗法

五脏之精由经脉上聚而成目系。机体十二经络都直接或间接与目系有关联，此外奇经八脉中的任脉、督脉、阳维、阴维、阳蹻及阴蹻六条经脉也都和眼部有一定的联系，故针刺疗法广泛应用于目系暴盲。苏玉芳等[25]给予AION 患者中医针刺治疗，采用太阳、印堂、攒竹、丝竹空、阳白、鱼腰、球后、睛明、合谷、风池、百会、四神聪为主穴，配穴辨证论治，肝郁加太冲、膻中，气虚加气海、关元，脾虚加足三里、脾俞，阴虚加三阴交、太溪，湿盛加阴陵泉、丰隆，血虚加血海、脾俞，发现患者治疗后BCVA、MD 和视盘周围平均神经纤维层（retinal nerve fiberlayer，RNFL）厚度的指标明显改善，治疗总有效率92.00%。庞有慧[26]在临床上运用内服血府逐瘀汤配合针刺治疗本病，穴位处方：睛明、太阳、球后、合谷、风池以及攒竹，配穴主要取阳白和承泣，10 d 为1 个疗程，每个疗程之间间隔2 d，3 个疗程后观察治疗效果，痊愈10 只眼，好转12 只眼，无效2 只眼，总有效率为91.70%。郝小波[3]利用“醒脑开窍”针刺法原理，推广到AION 的治疗，在临床上开拓针刺疗法的治疗范围，处方中选用人中、内关、三阴交、太阳、睛明、球后为主穴，合谷、尺泽、委中为配穴，有效帮助疾病的恢复。王影[27]从细胞形态学及凋亡角度观察到，针刺及针刺加电针鱼腰、攒竹、窍明对AION 兔模型视神经组织结构具有一定的保护作用，可使Bcl-2 表达增强，Bax 表达减弱，从而抑制神经节细胞凋亡。

3.2 穴位注射

王文成[28]将80 例AION 的患者随机分为对照组和治疗组。对照组给予扩血管药物、营养神经药物等治疗，治疗组在对照组的基础上在患侧颞浅动脉旁皮下注射复方樟柳碱注射液。2 周为1 个疗程，共治疗2 个疗程。治疗组总有效率95.00%（38/40），对照组为80.00%（32/40），2 组比较差异有统计学意义。韦企平等[29]选择复方樟柳碱注射液联合中药治疗本病，取得满意疗效。关建宁等[30]将90 例AION 患者，按随机数字表法分成对照组与观察组，观察组患者采用颞浅动脉旁及肾俞穴进行皮下注射，1 个疗程连续治疗2 周，停药3 d，连续治疗3 个疗程。治疗后血细胞比容、红细胞聚集指数、纤维蛋白原、全血粘度等水平均有效降低，具有统计学意义。文献中，选用复方樟柳碱注射液行颞浅动脉周围注射，从中医解剖学来讲，即太阳穴，其为经外奇穴，少阳胆经循行所过，颈外动脉与颈内动脉的交通支，通过脑膜中动脉与眶内动脉联系。药理学研究[31]表明，复方樟柳碱注射液在颞浅动脉旁植物神经末梢进行注射，可以调节脉络膜的植物神经活动，促进脉络膜血管物质发挥稳定性，提升眼部血流量，改善眼部供血，有助于视力的提高。广泛应用于缺血性眼病，具有良好疗效。

3.3 中药离子导入法

眼部药物电离子导入治疗，将药物的有效离子不经过血液循环，直接透入眼部皮肤或粘膜而进入眼内，使得眼内保持较长时间的和较大浓度的药效，AION 临床上多采用活血化瘀、开窍通络的药物。张武锋[32]使用丹参川芎嗪注射液过程中发现，患者体内炎症因子和凋亡相关蛋白的表达均下调，说明丹参川芎嗪能够抑制并下调患者炎症因子水平，减轻视神经缺血改变，促进视神经修复，适用于全身血管闭塞性眼病。杜红彦等[33]采用直流电离子导入复方丹参注射液的方法治疗AION，10 d 为1 个疗程，共观察3 个疗程，患者的视野、眼底情况也有很大改善，治疗组治愈3 例，显效12 例，有效14 例，总有效率为96.70%，疗效优于对照组。药物在眼局部能形成较强的离子堆，更好地发挥中药活血化瘀的功能，改善了眼部循环，疗效满意。李雪莹[34]针灸配合用丹参注射液眼枕法离子导入治疗本病患者，眼底、视力、视野恢复情况良好，疗效明显优于药物组，有效率86.67%，差异有统计学意义。

4 总结与展望

综上所述，中医的辨证论治及中医特色外治法对AION疗效较好，目前多为运用中药结合针刺、穴位注射和西药的综合疗法，从文献的治疗效果观察，综合治疗方法优于单一治疗。中药及中医外治法具有简、便、廉、验、安全的特点，但是，仍存在一些问题，如中医开展的多种临床研究样本数量有限；辨证分型缺乏统一的标准，可重复性不足，可比性不强；中医外治法的运用适应证、操作缺乏统一的规范。今后进行科研设计，应从严谨、客观、标准等方面展开，加强基础研究，传承中医思想，提高临床治疗目系暴盲的疗效。