亚急性甲状腺炎的中医药研究进展*

王 彤，张定华，连 琯，李玉梅，朱文远

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000； 2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

亚急性甲状腺炎又称为肉芽肿性甲状腺炎、De Quervain甲状腺炎和巨细胞性甲状腺炎，是一种与病毒感染相关的自限性疾病，常见的临床表现有：起病前1～3周，多数患者常有上呼吸道感染病史，然后出现甲状腺局部肿胀疼痛，吞咽时加重，可放射至耳部，并且多伴有全身性症状如发热、心动过速、食欲减退、肌肉疼痛、多汗等[1]。该病约占甲状腺疾病的5%，男女发生比例为1∶3～6，以40～50岁女性多见[2]。西医学治疗亚急性甲状腺炎多使用口服药物，症状较轻者予非甾体类抗炎药，全身症状较重者酌情酌量给予糖皮质激素，甲状腺功能亢进者常用普萘洛尔对症治疗，症状明显的一过性甲状腺功能减退症患者可给以甲状腺制剂替代治疗[2-3]。临床观察发现，糖皮质激素治疗该病确有良好的效果，可以有效缓解甲状腺局部肿胀、疼痛的症状，控制病情进一步发展，但是在减药期极易复发，甚至病情加重，病程延长，严重者可出现终身性甲状腺功能减退现象[4]。中医学治疗亚急性甲状腺炎有较好疗效，现报告如下。

1 病因病机

亚急性甲状腺炎属中医学“瘿病”范畴。“瘿”的病名最早出现于公元前3世纪的《庄子·德充符》。《吕氏春秋》提到了地理环境对瘿发病的重要影响，即“轻水所，多秃与瘿人”。《诸病源候论》认为瘿病的发病与七情内伤、饮食习惯有着紧密联系。《千金要方》已经有了治疗瘿病的专方。《圣济总录》对瘿病有了细致的分类。

近年来，随着亚急性甲状腺炎逐渐增高的发病率，医家对该病的研究越来越深入，其病因病机主要概括为以下3点。

1．1 热毒内结

发病多因外感六淫邪气，日久不解，而致热毒壅滞，胶结于颈前，发为肿痛。冯志海[5]教授认为本病发病主要与以下因素有关：情志内伤、感受外邪、个人饮食及体质因素。患者体质虚弱，外感风热之邪，郁热内蕴，痰热互结，经络气血受阻，胶结颈前发为瘿痛。李中南[6]认为，该病发病初期多因患者外感风温热邪，灼伤津液，炼液为痰，气机运行不畅，血行受阻，或气郁生痰，蕴结于颈前所致；后期则多见气阴两虚夹瘀。李红[7]认为，在疾病的不同阶段，病因病机完全不同，应分期论治：发病初期，多因外感风热邪毒，临床表现不明显，或仅见恶寒发热等表证征象；疾病中期，风热火毒结于颈前，可见颈前肿胀、疼痛、发热；进一步发展，热入血分，血热互结，阻滞颈前气血，可见颈前肿痛拒按；日久瘀而不解，则呈血热夹瘀之症。

1．2 气机郁滞

《济生方·瘿瘤论治》云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”于世家教授认为该病缠绵难愈、反复发作的最主要因素是肝失疏泄，气机不畅，情志不调。患者外感风热之邪，热毒内结，致气机阻滞，血液运行不畅，而成瘀血；气滞则津液运行不畅，水液代谢失常，痰饮内生；气滞、血瘀、痰凝结于颈前，发为颈前肿大，日久郁而化热，故表现为发热、肿胀、疼痛拒按等症状[8]。

1．3 痰凝、痰瘀互结

沈金鳌认为“痰为诸病之源，怪病皆由痰成”。张景岳云：“痰生百病，百病多兼有痰。”在该病的发病过程中，痰既是重要的致病因素，又是最终的病理产物。吴学苏教授认为该病的发生与痰作祟有关。机体水液代谢不畅形成痰饮，而痰性粘滞，容易阻滞气机，致使气血经络失于通畅，不通则痛，最终导致颈部肿胀疼痛；痰气胶结于颈前，日久郁而化热，形成瘿痈，故表现为颈前放射样疼痛[9]。戴芳芳认为，该病发病主要是由于风热火毒、痰毒蕴结，情志内伤，肝胆郁热，其病机关键为热、毒、瘀[10]。余江毅教授认为，本病发病初期，多由于患者外感风热之邪，瘀而不解，毒邪壅结于颈前，致气血壅结于颈咽；疾病中期，则表现为痰凝热结，着重强调情志因素在此过程中的重要影响，七情内伤，日久不解，郁而化热，炼液成痰，或因火毒伤阴，素体阴虚火旺等，都可致痰结内生；疾病后期，瘿病日久不愈，机体阳气受损，脾失健运，肾失气化，痰湿内生，阳气虚损无力鼓动气血，久则气血壅滞于颈前，而致肿痛难以消散[11]。

2 临床治疗

目前主要有分期辨证治疗、专方验方治疗、中药外敷治疗、中药内服外敷治疗等。

2．1 分期治疗

余江毅教授认为：疾病早期，外感风热毒邪，壅结于颈前而发病，治疗当疏风清热、解毒散瘀，常用药物以清热解毒、抗病毒类为主，如金银花、牛蒡子、连翘、大青叶、板蓝根等；若肝经风热偏盛，可在此基础上另加以清泻肝火类药物。疾病中期，痰凝热结，治疗当注重化痰散结，另佐以清热解毒之法，常用化痰散结类药物，如浙贝母、夏枯草、牡蛎、法半夏等，并可在此基础上酌情加药。疾病后期，脾肾亏虚，治疗当以补脾益肾、扶助正气为主，常用扶正固本类药物，如黄芪、山药、党参、淫羊藿、白术等[11]。

刘喜明教授在治疗该病时，将其分为两种类型。一种为典型性亚急性甲状腺炎，分为活动期、甲亢期和恢复期。活动期以发热为主，属邪郁少阳，枢机不利，治以疏解少阳、散邪退热，方用蒿芩清胆汤或小柴胡汤加减；甲亢期以甲亢表现为主，辨证为属肝胃火盛，治以清泄肝胃之火为主，方用栀子清肝饮加减；恢复期则表现为邪热伤阴，治疗当以清热养阴为主，方用竹叶石膏汤或沙参麦冬汤加减。另一种为非典型性亚急性甲状腺炎，常以咽喉部症状为主，常无发热，治疗以清凉利咽为主，方用六和汤加减[12]。

孙贻安教授认为：中医药治疗亚急性甲状腺炎的优势在于缓解甲状腺局部疼痛、缩短激素用药时间、降低复发率，并根据病程和临床症状分为早期、中期和晚期。早期多属风热痰凝，方用连翘散坚汤加减；中期多属肝胃郁热型，方用柴胡清肝汤加减；晚期多为阴虚内热型，方用青蒿鳖甲汤加减[13]。

简小兵教授将该病分为早、中和晚期。早期多属表证或阳热证，治疗时多以疏风清热解表为主，佐以散结消瘿止痛，方用银翘散或小柴胡汤加减；中期多属阴虚内热，寒热错杂，治疗时以清热滋阴降火为主，佐以散结消瘿止痛，方用青蒿鳖甲汤合柴胡龙骨牡蛎汤加减；疾病后期则所属阴寒证，治疗时以温阳化痰为主，佐以消瘿散结，方用阳和汤合金匮肾气丸加减[14]。衡先培教授根据该病的临床表现和不同发展阶段演变的不同病因病机，提出了亚急性甲状腺炎按三期九型辨证论治：(1)初发期。在此期，患者主要表现为明显的表证征象，主要分为3个证型。①风寒束表证。治以解表散寒、祛风通络止痛，方用自拟散寒消瘿方化裁。咳嗽者加桔梗；肢节酸疼痛者加威灵仙。②上焦风热证。治以解表清热、和营消肿止痛，方用自拟疏热消瘿方化裁。热甚且舌质红少苔者加石膏；颈痛严重者倍增甘草加白芍，甚或加全蝎通络止痛。③外感寒湿。治以散寒通络、化湿健脾，方仿羌活胜湿汤、当归四逆汤加减。骨节酸痛重者加附子，头身困重加滑石，脘痞食差加砂仁、白豆蔻。(2)缓解期。在此期，甲状腺功能逐渐恢复，颈部肿大明显好转但仍有压痛，也可有其他全身关节的痹阻症状，主要分为3个证型。①痰湿郁阻证。治以健脾化湿、祛痰通络散结，方用平成汤加减。头重如蒙加滑石，咳嗽加桔梗、枇杷叶。②痰郁气滞证。治以理气宽胸、化痰通络消瘿，方仿四逆散、二陈汤加减。腹胀加佛手，胸闷加瓜蒌、川芎。③痰瘀互结证。治以化瘀祛痰、软坚散结消瘿，方用桃红饮、消瘰丸加减。⑶迁延期。在此期，患者各项指标基本正常，颈部无疼痛及压痛，但仍有颈部不同程度的肿大，主要分为3个证型。①痰瘀痹阻证。治以化痰行瘀、蠲痹通络消瘿，方用经验方芎蒌方及消瘰丸化裁。②正虚邪结证。治以补肝肾、化痰瘀、通络消瘿，方仿独活寄生汤化裁。面浮体肿、阳痿者加桂枝，经血少加红花，心烦或尿黄加栀子。③脾肾不足证。治以健脾益气、补肾通络，方用自拟补肾强筋方化裁。气虚重可加太子参甚或红参，肢冷加桂枝，便溏加薏苡仁、炮姜，喜热食加吴茱萸、干姜[15]。

2．2 专方、验方加减治疗

张定华[16]根据亚急性甲状腺炎的发病特点，提出了清热解毒、化痰散结的治法，自拟亚甲康方，组以夏枯草、桔梗、延胡索、浙贝母等。热甚津伤则加生知母、石膏、天花粉，疼痛明显者加白芷，痰阻明显者加瓜蒌皮。用该方法治疗亚急性甲状腺炎46例，临床疗效满意，总有效率约97.83%，对22例患者随访10个月未见复发。

王素梅[17]将76例火郁痰阻型亚急性甲状腺炎患者随机分为治疗组和对照组，每组各38例。对照组采用西医学治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用疏肝清甲汤，两组疗程均为4周。结果：治疗组总有效率为92.11%，高于对照组，且中医证候积分及实验室各项指标缓解程度均明显优于对照组。

朴春丽教授认为：该病的主要发病原因为外感六淫、肝郁化火、痰瘀互结，提出了疏肝清热、解毒止痛的治法，方用自拟解毒止痛开郁方(夏枯草、连翘、牡丹皮、紫花地丁、山栀子、漏芦、浙贝母、远志、香附、郁金、茯苓、白术、甘草)治疗。临证加减：发热不退者，加羚羊角；失眠多梦者，加酸枣仁、首乌藤等；咽部不适，加桔梗、牛蒡子等；手指颤抖者，加天麻、钩藤等[18]。

李红认为：重症亚急性甲状腺炎属热毒壅盛、血热夹瘀，治疗应重视凉血之法。自拟亚甲方，组以金银花、紫花地丁、蒲公英、白花蛇舌草、玄参、桃仁、赤芍、炙鳖甲、青蒿，临床效果显著[7]。

张曾譻教授认为：亚急性甲状腺炎发病多由于先天禀赋不足，外感风热疫毒之邪，故在治疗中以清热解毒为主，佐以益气养阴、活血散结，自拟经验方君康液(党参、丹参、羌活、茯苓、川芎、赤芍、连翘、重楼、玉竹、麦冬、石菖蒲、甘草、白花蛇舌草)，临床效果显著[19]。

路波主任医师认为：该病的主要发病原因为情志不畅，肝郁气滞，故治法以疏风清热、解毒消肿为主，方用银翘散加减，临床效果满意[20]。

2．3 外敷治疗

王媛媛[21]将66例亚急性甲状腺炎患者随机分为治疗组33例、对照组33例。对照组予瘿痛汤(紫花地丁、蒲公英、金银花、野菊花、连翘、天葵子、土茯苓、延胡索、牡丹皮、赤芍、薄荷、生甘草)口服；治疗组在对照组治疗基础上加用消瘿止痛散(姜黄、栝楼根、生南星、夏枯草、大黄、黄柏、白芷、甘草、苍术等)外敷，用蜂蜜调成糊状后敷于患者双侧甲状腺组织周围。两组均治疗4周。治疗结束后8周进行随访。结果：治疗组总有效率为96.97%，高于对照组的80.65%。结果表明：消瘿止痛散外敷可以改善亚急性甲状腺炎患者的症状及体征。

李理等[22]将52 例患者随机分成两组。对照组 25 例，予夏枯草口服液治疗；治疗组27例，予瘿痛消(大黄、栀子、南星、乳香、僵蚕、冰片、陈皮等)穴位贴敷治疗。结果：与对照组对比，治疗组患者的甲状腺疼痛、压痛消失时间，红细胞沉降率下降时间相对较短。结果表明：瘿痛消穴位贴敷在患者病情控制、症状消除、指标改善方面均有明显的临床疗效。

2．4 中药内服外敷

韩辅[23]纳入50例辨证符合火郁痰阻型的亚急性甲状腺炎患者，采用中药内服+中药外敷法治疗。内服汤剂组成：穿山甲10 g，三棱10 g，莪术10 g，川芎10 g，丹参15 g，夏枯草20 g，牡丹皮10 g，玄参10 g，赤芍10 g，甘草10 g。外敷药物组成：夏枯草15 g，海藻10 g，牡蛎10 g，黄药子10 g，栀子10 g，连翘10 g，清半夏10 g。结果：治愈率20%，显效率26%，有效率44%，无效率10%，总有效率90%。结果表明：中药内服配合外敷法治疗亚急性甲状腺炎有一定的疗效，且副作用小，能够缩短病程，避免西药的副作用，为中医药治疗亚急性甲状腺炎提供了科学依据。

王高元[24]将符合亚急性甲状腺炎诊断的56例患者随机分为治疗组28例、对照组28例。对照组以泼尼松龙30～40 mg/d分次口服；治疗组予中药(柴胡10 g，黄芩10 g，夏枯草30 g，银花20 g，连翘20 g，白芷10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，郁金10 g，大青叶15 g)口服，并外敷医院自制青敷膏(院内制剂，成分不详)， 2周为1个疗程。1个月后复查甲状腺功能。结果：治疗组总有效率、复发率均高于对照组。结果表明：中医内服、外敷治疗亚急性甲状腺炎能增强疗效，减短疗程，减少激素用药的不良反应，降低复发率，是治疗亚急性甲状腺炎的首选方案之一。

3 常用药物及其现代研究

陈哲等[25]挑选91首治疗亚急性甲状腺炎的中药方剂，将纳入的方剂以双人双机的形式依次输入SPSS 22.0统计软件中进行频数统计，将使用频次在平均值及以上的单味药作为高频中药建立中医治疗亚急性甲状腺炎高频中药数据库，进行频数分析和聚类分析，最后得出结论：使用频次由多到少依次为柴胡、连翘、夏枯草、甘草、黄芩、浙贝母、金银花等。

现代药理学研究显示：柴胡中所含有的柴胡皂苷具有显著的抗炎作用，可以抑制炎症介质的释放、结缔组织的生长及肉芽肿的生长[26]。从连翘中提取出来的化学成分主要有苯乙醇苷类、木脂素类、挥发油类和黄酮类物质。连翘煎剂中所含的乙醇提取物是其抗菌作用的主要成分，连翘果壳具有解热、抗炎、抗内毒素的作用[27-28]。从夏枯草中提取出来的化学成分主要有萜类、黄酮类、蒽醌类、甾体类、有机酸类、挥发油类等。夏枯草水煎剂具有广谱抗菌、抗病毒和调节免疫平衡的作用，其提取物还有降压、降糖、保肝等作用[29]。黄芩所含有的化学成分主要有黄酮及黄酮苷类、多糖类、挥发油及其他成分，其所含的黄芩素等物质具有较强的抗菌、抗病毒作用，黄酮类化合物对急性炎症反应具有较强的抑制作用；此外，还可保护肝脏，抗肿瘤，调节免疫系统[30-31]。甘草提取物主要包括甘草皂苷和甘草黄酮等，其中甘草酸不仅有抗炎、抗病毒作用，还有保肝解毒活性、抗氧化、抗衰老、提高免疫力等作用[32]。

4 小 结

亚急性甲状腺炎作为一种病毒感染性疾病，西医学的主要治疗方法为激素和非甾体类抗炎药治疗，药物具有一定的副作用。非甾体类抗炎药在疾病前期具有良好的解热、抗炎、镇痛作用，可以快速缓解症状，但是对于有溃疡病史和哮喘病史患者则不适用。激素类药物是治疗亚急性甲状腺炎的首选药物，但在其撤药及减量期间，病情极易复发。亚急性甲状腺炎是中医的优势病种之一，中医药在其治疗过程中显现出了独特的优势。现代药理学研究显示，常用的柴胡、连翘、夏枯草、甘草、黄芩等中药具有良好的解热、抗病毒、抗炎的作用，可以有效缓解患者肿胀、疼痛等症状，且副作用小，提高了用药物的安全性，降低了复发率，容易被患者接受。但不可否认的是：目前亚急性甲状腺炎的中医诊治并不十分完善，还缺乏系统规范的治疗方案，需要不断地完善与提高。