从“治痿独取阳明”论治输卵管性不孕

张嘉晔 陈敏红 叶敦敏

正常性生活、未避孕未孕1年即可诊断不孕症。本病虽非致命性疾病，却可造成许多家庭及个人问题，是医学及社会的重大问题。早在20世纪末流行病学研究资料显示女性不孕症中输卵管因素约占25%～35%[1], 随着年月推移此占比逐年递增, 输卵管因素是不孕的最主要病因之一[2]。本文从中医”治痿独取阳明”论点出发探讨关于输卵管性不孕治疗。

1 “痿证”与输卵管性不孕

输卵管炎性不孕一般由于急、慢性输卵管炎继发而来。以输卵管的上皮或黏膜损伤、粘连、纤维化、管形迂曲或管壁僵直为主要病理改变[3]。目前，临床大多通过输卵管造影或腹腔镜手段诊断。二者除诊断外，还有一定治疗作用。子宫输卵管造影对输卵管产生机械的灌洗、冲洗渗出液，以及对于轻度阻塞或粘连有一定分离作用，此外碘剂可刺激输卵管上皮纤毛，抑制黏膜上皮细菌等作用[4]。宫腹腔镜手术则可行盆腔粘连松解、输卵管逆行插管术、远端造口术等恢复输卵管解剖结构。然而，这些物理性处理，输卵管病变复发率较高，以及其拾卵及蠕动生理功能也未能得以改善。故认为预防输卵管粘连、阻塞、积水再次形成，恢复输卵管良好的功能是主要治疗目标。

“痿证”指脏腑内伤，肢体筋脉失养，肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不用，甚则肌肉萎缩或瘫痪[5]。《素问·痿论篇》中根据五脏所主，提出“皮痿”“骨痿”“筋痿”“肉痿”“脉痿”。其中关于肉痿的论述，“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋”“脾主身之肌肉……脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿”。笔者认为所述的“肌肉”并不应局限于四肢之肌肉，而泛指全身器官的肌肉组织，其中包括输卵管、呼吸肌、胃黏膜等。输卵管性不孕中输卵管的拾卵及蠕动功能不佳等表现当属“肉痿”之范畴。

2 “取阳明”论输卵管性不孕治疗

《素问·痿论篇》提出“治痿独取阳明”的治痿大法。笔者认为输卵管性不孕中医辅助治疗，当以“阳明”论治，充养输卵管平滑肌，改善其蠕动收缩功能，及预防输卵管炎性病变复发。

2.1 “取阳明”以养“输卵管”之肌

足阳明经从头走足，与冲脉会于宗筋，又会于气街，连带脉，络督脉，胃腑为气血生化之源。阳明盛则脏腑精气充沛，五体得养强健；阳明虚则五体失养驰纵痿软。“阳明”为多气多血之经，脾与胃互为表里，皆位于中焦，联系紧密[6]。且《素问集注·五脏生成篇》说：“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉。”《素问·太阴阳明论篇》中云：“帝曰：脾病而四支不用何也？岐伯曰：四支皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。” 脾胃为后天之本，气血生化之源。黄元御在《四圣心源》中言：“肌肉者，脾土之所生也，脾气盛则肌肉丰满而充实。”脾胃健旺，方可滋生气血，气血旺盛才能营养肌肉宗筋，痿废的肌肉功能才能得以恢复。五脏虽皆可使人痿, 但以脾胃谓之根本[7]。

现代医学认为，肌肉舒缩等正常生理活动主要依赖,三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)提供能量。线粒体是ATP主要生成场所。宋雅芳[8]、曾益宏[9]等实验使用“健脾”为大法的方剂可分别改善重症肌无力模型大鼠骨骼肌线粒体及神经肌肉接头处超微结构、脾虚证大鼠线粒体腺苷三磷酸酶的活性。认为中医“脾胃”功能与线粒体功能相似，甚至有学者认为“脾主肌肉”是通过线粒体的功能来实现的，“线粒体—肌肉—脾”具有相关性[10]。

输卵管性不孕中，输卵管病变为盆腔炎性疾病后遗症其中一种表现。盆腔炎性疾病后遗症的中医病机主要为正气已虚而余邪未尽，因先天不足或后天失调等使正本不足，经期、产后邪气趁虚而入，致生血瘀、痰湿等邪实。其中输卵管阻塞、积水、粘连等为其邪实之表现，笔者认为输卵管造影或宫腹腔镜手术等通过各种手段暂祛“邪实”，而输卵管的拾卵及蠕动功能不佳等“肉痿”之象则为正虚之表现，则需靠中医药调护恢复。如前述“取阳明”以养肌肉，顾护后天之本可促进输卵管平滑肌功能恢复。

2.2 输卵管之“痿”取阳明非“补”阳明

“治痿独取阳明”中用“取”而非“补”，可见古代医者用字之精炼。张介眉教授认为“取阳明”非单独“补阳明”[11]，《质疑录·论泻南补北不可以治痿取阳明》提出：“阳明之邪热，原是肺热中传来，故治痿独取阳明者，非补阳明也，治阳明之火邪，毋使干于气血之中，则湿热清而筋骨强，筋骨强而足痿以起”。明代医家马莳的《黄帝内经素问注证发微·痿论》：“独取阳明，又必兼取所受病之经，假如治筋痿者，合胃与肝而治之，补阳明之荥穴内庭，肝之荥穴行间，胃之俞穴陷谷，肝之俞穴太冲。调其虚实，虚则补之，实则泻之; 和其逆顺，补则逆取，泻则顺取，则病已矣”[12]。鲁宁等[13]认为当脾虚兼有邪实，补运脾胃以资气血之源，清胃火以肃肺气之热，滋胃津以润五脏气之燥，祛湿热以防下损肝肾，并非一味言补也。

现代临床医学上有许多疾病可归于“痿证”范畴，然而“阳明”之为病，当分虚实。当代多位名老中医邓铁涛[14]、裘昌林[15]、况时祥[16]、张静生[17]等以益气健脾为法治疗重症肌无力，同时重视祛除因气虚所致瘀血、痰湿等邪实堆积。在输卵管性不孕中，若因经期、产后邪入血室，或久居湿地，或人流清宫等术后损伤瘀血停留等，可致输卵管阻塞、粘连、积水形成；再者湿、热、毒、瘀之实邪阻遏脾胃气机升降，水谷精微濡养肌肉受阻，可发展输卵管平滑肌之“肉痿”。以上虚实夹杂之际，单补阳明实为抱薪救火，适得其反。

输卵管性不孕本身存在血瘀、痰湿等“邪实”，输卵管造影或腹腔镜手术等通过物理性手段虽一定程度减轻“邪实”，但其潜在术后“复发”可能。痰湿、血瘀胶结，可使气机不利，难以濡养肌肉，加重输卵管“肉痿”之病情，治疗当兼顾祛除瘀血、痰湿堆积，并非单一“补”阳明。

2.3 孕育之取阳明并非“独”取阳明

“五脏使人痿”，《素问·痿论篇》在痿证病机论述中，着重强调“肺热叶焦”，而论其治法时则强调“独取阳明”。可能肺主气，五脏精气津液有赖肺之宣布，五体方得濡养。亦可能因为古代以肺热叶焦型痿证多见。“取阳明”因其为后天之本，受纳水谷精微、化生气血津液有助于濡养脏腑；亦可利于解化“肺热叶焦”的问题，取“培土生金”之意。故病机与治法着重不同并不矛盾，治疗上既重视阳明，也兼顾调虚实和逆顺，体现中医疾病治疗辨证论治的宗旨。

回归本病治疗，中医理论当中认为孕育主要在于男精壮、女经调、胞络通。其中“女经调”，乃为《素问·上古天真论篇》所述之“肾气盛” “天癸至” “任通冲盛”“月事以时下”的表现，也为是“有子”的先决条件。所谓“肾藏精，主生殖”，故在不孕症治疗中，顾护肾气尤为重要。王健教授等认为痿证治疗应脾肾同治，除健后天之脾，勿忘补先天之本肾[18]。另外不孕症诊疗，一般可能经历监测排卵、输卵管造影、宫腹腔镜手术、辅助生育等。因治时间日久，也因社会、家庭因素等多方面因素，多有焦虑、抑郁情绪。“妇人有怀抱素恶不能生育者……其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞……带脉之气既塞，则胞胎之门必闭，精既到门，亦不得其门而入矣”。故治疗中不可忘却“疏肝解郁”。再者，气虚进一步发展可为阳虚，表现为脾阳不足。脾阳不足则痰湿难化，血寒血脉凝滞血瘀更甚。故在疾病治疗中，适当加以温经通络，使痰饮得以温化，脉络血瘀自消，潜在积水、粘连可望减轻。故在输卵管性不孕术后治疗中，“独取阳明”中“独”非单独，仅仅强调“阳明”在痿证治疗中的重要作用。同时，需顾护肾气，调理冲任，疏肝解郁，方可促进摄精成孕。

3 “治痿独取阳明” 论治输卵管性不孕

中医理论中孕育的三要素：男精壮、女经调、胞络通。笔者认为“胞络”应涵盖整个盆腔环境。“胞络通”指子宫、输卵管、卵巢结构性及功能性的正常。故本文主要论述输卵管性不孕正是“胞络不通”的范畴。《素问·太阴阳明论篇》中“脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷之气，气日以衰，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”，阳明之不足，后天失养，输卵管平滑肌螺动收缩功能，及其拾卵、运送孕卵功能不得以恢复，胞络瘀阻不通，精血难以汇合，不孕终不得治，亦或酿成异位妊娠。

3.1 “取阳明”之理论方药

针对输卵管性不孕自拟方[19]：黄芪、五指毛桃、桂枝、桑寄生、毛冬青、丹参、香附、甘草。血瘀偏重予加：王不留行、荔枝核；痰湿偏重予加：茯苓、苍术。其中重用黄芪、五指毛桃大补脾气。《本草正义》云：“黄芪补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。其力直达人之皮肤肌肉——最为神剂。”黄芪归脾、肺经，可用于补脾、胃、肺之气，既补后天之本以助气血之生化，又利肺气以助精气津液之宣布；五指毛桃又称“南芪”，功效同黄芪，但其汁多味厚，较黄芪温和，补而不燥，正合“少火生气”之意，尤其适合岭南地区使用，两者相配，邓铁涛认为健脾强肌之力可倍增。重视补“阳明”之余，配合桂枝温经通络，气得阳助而生化无穷，现代药理学研究发现桂枝有扩张血管，促进血液循环的作用，这利于炎症吸收改善宫腔及盆腔环境、输卵管肌肉蠕动收缩功能恢复。辅以桑寄生，寄生之物，根不着土，善吸空气中气化之物，补肾养血，肾气充盛，冲任得固，则月经自调，任通冲盛，利于卵子质量的提高。酌予香附，取其为疏肝理气解郁之要药。本病虚实夹杂，毛冬青、丹参、香附，三药共凑理气活血之效，有改善微循环，现代药理学研究提示三者均有抗炎、抑菌作用[20-22]。王不留行、荔枝核、苍术、茯苓理气化痰祛瘀之品。甘草益气补中，调和诸药。

3.2 自然生育治疗

本方应用于腹腔镜诊断的输卵管性不孕患者，观察治疗6个月，总体自然妊娠率33.33%，均为宫内妊娠。未受孕成功14例患者服药治疗6个月后行阴式子宫附件超检查，均未见输卵管积水的声像。考虑与本方有益于恢复输卵管平滑肌功能，改善盆腔微循环，预防积水、粘连复发有关。全方兼有通胞络、调经血之用，故而有子。

3.3 辅助生育治疗

输卵管疏通术后6个月妊娠率进入平台期，专家共识认为术后6个月未孕推荐行胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET))等协助受孕[23]。研究指出B超下可见输卵管积水者比未见积水者胚胎移植术后妊娠率下降显著[24]。可能与输卵管积水的机械冲刷作用、对子宫内膜容受性影响及对胚胎的毒性作用有关[2]。Chu J等[25]分析显示输卵管远端梗阻术后IVF-ET总妊娠率约25%～29%、异位妊娠率约9%～11%。近端梗阻术后IVF-ET的总妊娠率约25%～30%、异位妊娠率约3%～5%[23]。而上述观察病例中未成功受孕14例患者，其中5例服药治疗6个月，行IVF-ET，均受孕成功，均为宫内妊娠。考虑与本方治疗6月后输卵管积水等病变复发较少，进而对子宫内膜容受性等的影响减低，以及健脾补肾、温经养血之药味使得任通冲盛，卵子质量较好有关。但因病例数较少，未能体现统计学意义，有待日后进一步大样本研究。

4 结语

《医宗金鉴》有“阳明无病不成痿”之说，以“痿证”论输卵管性不孕，可将“治痿独取阳明”作为其治疗辨证论治的一项基本法则，但也应注意气血脏腑虚实之变化，要以治“阳明”为中心，“取阳明”非“补阳明”，亦不单“取阳明”，同时兼顾温经、补肾、疏肝、祛湿、化瘀。此理论适用于输卵管性不孕自然生育及辅助生育治疗中。然而目前关于治疗对输卵管生理、病理调节机制尚未形成比较完备的理论，日后在治疗对输卵管微环境调节方面可有较大可探索和研究空间。