黄芪活血方联合针刺对急性心肌梗死后再灌注损伤的影响

胡爱浩 俞荣明 汤海林

急性心肌梗死是由于冠状粥样硬化斑块破裂，大量的血小板聚集于斑块表面形成血栓后导致冠脉血管变窄或阻塞，导致心肌组织发生缺血缺氧性坏死的临床综合征[1]。心肌梗死的临床主要特征为持续性、剧烈的胸骨后疼痛，可伴有心电图和心肌酶谱改变，若不及时有效的救治，可发展为休克、心力衰竭等，甚至危及患者的生命健康[2]。静脉溶栓是西医治疗急性心肌梗死的重要治疗手段，可迅速改善心肌组织的缺血缺氧症状，但血液再灌注亦能造成心肌细胞再灌注损伤，影响心功能的恢复[3]。中医理论认为，急性心肌梗死为本虚标实证，以气阴两虚为本，气滞、寒凝、痰湿、血瘀等因素导致心脉痹阻，不通则痛，中医当以滋阴补肾，健脾益气，化痰祛邪，活血化瘀，通痹止痛为主要治疗原则[4]。针药结合是中医治疗急性心肌梗死的重要手段，中药内服与针刺可发挥协同作用，通过多靶点、多途径发挥临床治疗目的，同时可减轻心肌细胞血液再灌注的损伤[5]。本研究对40例急性心肌梗死患者在西医常规治疗的基础上，采用黄芪活血方联合针刺治疗，探讨其临床运用价值。结果总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

将苏州市中西医结合医院2017年4月至2020年3月收治的86例急性心肌梗死患者作为研究对象，其中脱落6例，按照随机数字表法将80例患者分为两组，各有40例。治疗组中男27例，女13例，年龄39～67岁，平均(47.90±4.78)岁，病程2～8小时，平均(5.20±1.39)小时，病变部位分为前壁19例、前间壁13例、下壁8例。对照组中男24例，女16例，年龄39～65岁，平均(47.61±4.92)岁，病程2～8小时，平均(5.12±1.36)小时，病变部位分为前壁16例、前间壁15例、下壁9例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究的所有措施符合苏州市中西医结合医院伦理委员会相关规定。

1.2 纳入标准

(1)符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中急性心肌梗死的诊断标准[6]；(2)符合胸痹心痛中心血瘀阻证的诊断标准[7]，包括心胸阵痛，病位不移，胸闷、心悸、面色晦暗、舌暗有瘀斑，脉沉，(3)病情稳定，未合并其他器官功能衰竭；(4)患者签订知情同意书。

1.3 排除标准

(1)伴有脑、肺、肝、肾等功能严重不全者；(2)对本研究选用的药物过敏；(3)伴有药物禁忌症者；(4)伴有自身免疫系统、代谢系统、内分泌系统病变；(5)精神异常，不能正常沟通；(6)既往心脏外科手术史；(7)陈旧心肌梗死；(8)出血倾向或活动性出血者。

1.4 脱落标准

(1)患者失访；(2)主动退出本研究；(3)严重药物副作用影响疗效判定；(4)治疗失败，需改变治疗方案者。

1.5 治疗方法

对照组：进行西医常规治疗，根据《急性心肌梗死诊断和治疗指南》的规定进行治疗[6]，给予尿激酶(南京南大药业，规格：150万单位，国药准字H32023293，生产批号：20170322，20180630，20191107)静脉溶栓治疗，剂量150万单位充分溶于生理盐水后静脉滴注30分钟；口服阿司匹林肠溶片(沈阳奥吉娜药业，国药准字H20065051，规格：0.1 g，生产批号：20170224，20180712，20190937)，0.3 g/次，1次/天；静脉滴注低分子肝素(法国安万特制药，规格：0.6 mL，生产批号：20170230，20180521，20191008)，每日1次，每次0.6 mL，连续治疗7天。

治疗组：在对照组患者治疗的基础上，运用黄芪活血方联合针刺治疗：(1)黄芪活血方，方中组成黄芪30 g、当归10 g、川芎15 g、人参10 g、白芍15 g、桂枝10 g、炒延胡索15 g、炒白术10 g、黄连10 g瓜蒌10 g、薤白10 g、生姜6 g、三七6 g、大枣6 g。水煎服，每日1剂，收汁300 mL，分为早晚两次口服，连续治疗7天。(2)针刺，选取内关、足三里、气海、血海、膻中、曲泽等腧穴，运用一次性毫针快速刺入，运用平补平泻手法，得气后留针30分钟，连续治疗7天。

1.6 观察指标

1.6.1 两组的疗效比较[8](1)治愈：症状、体征均显著消失，心电图结果恢复正常；(2)好转：症状、体征明显好转，心电图明显好转；(3)无效：症状、体征与治疗前相关无改变。总有效率为治愈、好转的病例数占所有病例数的百分比。

1.6.2 两组的理化指标比较 采集患者治疗前后肘正中外周静脉血4 mL，经全自动酶标仪(BIOBASE-EL10A型)测定血清中C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白介素17(Interleukin 17，IL-17)、同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)的水平。

1.6.3 两组的心肌损伤标志物比较 运用化学发光免疫法测定血清中肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、肌钙蛋白T(Troponin T，cTnT)、肌红蛋白(Myoglobin，Mb)的水平。

1.6.4 两组的心功能比较 采用心脏彩超检测患者治疗前后心功能指标的改变，包括左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、每搏输出量(stroke volume，SV)、左心室收缩末期内径(left ventricular end-systolic dimension，LVESD)。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组急性心肌梗死后再灌注患者的临床疗效比较

治疗组的临床疗效高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组急性心肌梗死后再灌注患者临床疗效比较(%)

2.2 两组急性心肌梗死后再灌注患者的理化指标比较

两组患者治疗前CRP、IL-17、Hcy无明显差异(P>0.05)；两组患者治疗后CRP、IL-17、Hcy显著降低，治疗组治疗后的上述指标均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组的CRP、IL-17、Hcy比较

2.3 两组急性心肌梗死后再灌注患者心肌标志物比较

两组患者治疗前CK-MB、cTnT、Mb无明显差异(P>0.05)；两组患者治疗后CK-MB、cTnT、Mb显著降低(P<0.05)；治疗后，治疗组的CK-MB、cTnT、Mb均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组的CK-MB、cTnT、Mb比较

2.4 两组急性心肌梗死后再灌注患者心功能比较

两组患者治疗前LVEF、SV、LVESD无明显差异(P>0.05)；两组患者治疗后LVEF、SV、LVESD显著升高(P<0.05)；治疗后，治疗组的LVEF、SV、LVESD均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组的LVEF、SV、LVESD比较

3 讨论

近年来，中国急性心肌梗死的发病率有明显增长的趋势，且趋向于年轻化，如何提高临床疗效成为广大医师关注的热点[9]。中医学将急性心肌梗死归为“真心痛”的范畴，患者病情危重易耗伤阳气，导致气血亏虚，寒邪的因素刺激，可引起心脉受损，导致营卫失和，导致气滞、寒凝、痰湿、血瘀等，病久化热成毒，瘀毒侵入营分，导致脉络痹阻、阳气不展、不通则痛，发为此症[10]。黄芪活血方，方中黄芪用作君药，能培元补气、健脾固表、扶正固本；白芍能柔肝养血、缓急止痛，桂枝能益气通阳、活血通经，二药合用为臣药；川芎能行气止痛、活血散瘀，当归可补血活血，元胡可活血散瘀、镇痛理气，丹参能调经活血、止痛祛瘀，三七可消肿止痛散瘀，五药用作佐药；白术能利水燥湿、益气健脾，薤白能通阳散结、宽胸理气，黄连能泄毒散瘀、清心除热，人参能养心益气、固脱复脉，瓜蒌能宽胸散结、涤痰清热，生姜能辛温散寒、疏散风邪，六药用作使药。全方合用，共同发挥益气活血、复脉固脱、活血祛瘀、温经散寒、通痹止痛、祛痰燥湿的功效。现代药理结果发现，黄芪能改善心肌的能力代谢，抑制细胞凋亡，保护心肌细胞[11]。桂枝能提高冠脉血流量，改行血液循环[12]；白芍对心肌梗死的心肌细胞具有保护作用[13]。川芎能减轻心肌细胞的炎性损伤，降低梗死面积，改善冠脉血液循环[14]。丹参能减轻血液黏稠程度，增强血管内皮功能[15]。三七能降低梗死面积，减轻心肌缺血再灌注损伤[16]。薤白能缺血引起的心肌损伤。黄连能扩张冠脉血管，提高脉络流量，保护心肌细胞。人参能双向调节心脏的兴奋和抑制功能[17]；瓜蒌能增加心脏的血流灌注，调节心肌的能量代谢[18]。针刺内关、足三里、气海、血海、膻中、曲泽能通过抑制p38 MAPK信号通路，有效降低炎症因子的表达，提高心肌缺血的抵抗力，降低心肌细胞损伤[19]。本研究结果显示，治疗组的临床疗效明显比对照组高。结果表明，黄芪活血方联合针刺能有效提高急性心肌梗死后再灌注的临床疗效。

急性心肌梗死患者的缺血缺氧的心肌细胞血液再灌注能有效纠正症状体征，促使心脏功能的恢复，但也可诱导不同程度的炎症反应，导致心肌细胞发生炎性损伤，出现不可逆的微结构改变，引起心功能的降低[20]。本研究结果显示，治疗组治疗后的炎症因子、心肌损伤的标志物均明显低于对照组。结果表明，黄芪活血方联合针刺能有效减轻急性心肌梗死后再灌注损伤，降低炎症反应，降低心肌损伤标志物的水平。本研究结果还发现，治疗组治疗后的心功能明显高于对照组。结果表明，黄芪活血方联合针刺能有效提高急性心肌梗死治疗后的心功能水平。

综上所述，黄芪活血方联合针刺可提高急性心肌梗死的疗效，降低炎症因子的水平，减轻心肌细胞损伤，改善心功能，具有良好的临床价值。