重楼凉血克银方内服和外用对银屑病血热风盛证患者IL-23/IL-17轴的调节作用

张绚辉 张玲 曾海燕 刘礼华

银屑病临床主要表现为全身不同大小的红斑及上覆盖大量的白色鳞屑，病程迁延，易复发，给患者的身心健康造成严重影响[1]。目前西医对银屑病仍以对症治疗为主，临床治疗效果不理想[2]。中医认为银屑病属于“白疕”“疕风”“松皮癣”等范畴，有包括血热、外风、湿邪、寒邪、血瘀等诸多病因，血热是最常见的病因，贯穿于银屑病发生、发展整个病理进程，患者内热偏盛、脾胃积热，或外感风热，热入血分，血热妄行，侵犯肌肤，热毒蕴结，久病耗阴，血虚风燥，出现皮肤潮红及大量脱屑等症，中医当以清热解毒、凉血祛风为治疗原则[3]。内服和外用均为重要的中医治疗手段，二者结合可发挥协同作用，内外兼治，有助于提高临床疗效。本研究对44例银屑病血热风盛证患者在西医常规治疗的基础上，进行重楼凉血克银方内服和外用的治疗，探讨其临床作用机制。

1 对象与方法

1.1 对象

选取深圳市龙华区人民医院皮肤科2018年3月至2020年2月收治的88例银屑病血热风盛证患者，按照随机数字表法将88例分为中药组和对照组，各有44例。中药组中男23例，女31例，年龄19～48岁，平均(30.27±8.10)岁，病程0.4～6年，平均(3.20±0.87)年，体重指数为(24.83±3.09)kg/m2，病变部位分为头颈部15例、上肢12例、下肢11例、躯干6例。对照组中男26例，女18例，年龄20～47岁，平均(30.13±8.25)岁，病程0.5～5.9年，平均(3.08±0.89)年，体重指数为(24.70±3.21)kg/m2，病变部位分为头颈部17例、上肢11例、下肢10例、躯干6例。两组患者的男女比、年龄、病程、体重指数、病变部位资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本科研经深圳市龙华区人民医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准

(1)符合《中国临床皮肤病学》中寻常型银屑病的诊断标准[4]；(2)符合银屑病中医治疗专家共识中血热风盛证的诊断标准[5]，包括钱币状、点滴状的皮损，皮色鲜红，皮疹进行性扩大，咽喉疼痛，口干舌燥，心烦易怒，大便干燥、可见乳娥、小便黄赤，舌红苔黄，脉弦数；(3)患者的依从性较好；(4)患者自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准

(1)红皮病型、脓包型、关节型等其他类型的银屑病；(2)伴有其他皮肤病变；(3)心脑血管、肝肾功能、造血系统等严重病变；(4)近15天内进行激素等相关治疗；(5)对研究中所有的药物过敏；(6)妊娠、哺乳期；(7)高血钙病变。

1.4 治疗方法

对照组：采用西医常规治疗，清晨涂抹卤米松乳膏(香港澳美制药厂有限公司，批号：20180209、20190214)，每日1次，口服阿维A胶囊[Patheon Inc.(加拿大)，规格：10 mg，批号：20180130、20181220]，每日中午1次，30 mg/次，连续治疗2周。

中药组：在对照组基础上，采用重楼凉血克银方内服和外用治疗，重楼凉血克银方组成包括重楼9 g、大青叶15 g、拳参10 g、茯苓15 g、半枝莲15 g、菝葜15 g、山豆根6 g、白花蛇舌草30 g、黄芩10 g、白鲜皮10 g、威灵仙10 g、甘草6 g；随症加减，血热甚者，加玄参15 g，血瘀者加桃仁10 g、丹参10 g；湿热者，龙胆草20 g、制大黄10 g。每日1剂，每剂煎煮2次，取汁300 mL，分早晚两次温服；同时将药渣煎水300 mL进行局部熏洗，每日晚上1次，每次30分钟。两组患者在治疗4周后统计疗效。

1.5 观察指标

1.5.1 中医疗效比较 按照《中药新药临床研究指导原则》中症状量化分级标准拟定[6]，对主要症状(皮损，皮色鲜红，皮疹进行性扩大，咽喉疼痛，口干舌燥，心烦易怒，大便干燥、可见乳娥、小便黄赤)进行量化评分，各症状评分总和为证候积分，中医疗效标准规定：(1)临床痊愈，临床症状、体征完全消失，证候积分较治疗前减少≥95%；(2)显效，临床症状、体征显著减轻，证候积分较治疗前减少≥70%，但<95%；(3)有效，临床症状、体征改善，证候积分较治疗前减少≥30，但<70%；(4)无效，临床症状、体征无改变，证候积分较治疗前减少<30%。总有效率为临床痊愈、显效、有效的病例数占总病例数的百分率。

1.5.2 PASI评分比较 运用银屑病皮损严重程度指数(psoriasis area and severity index，PASI)评估患者的病情[7]，包括头颈部、上肢、躯干、下肢的皮损面积评分和严重程度分。

1.5.3 皮肤屏障功能比较 运用皮肤水分流失仪(TM300-MDD型)测定患者皮肤的经皮水分丢失值(transepidermal waterloss, TEWL)；运用水分测试笔(TDS-2B型)检测皮肤角质层含水量。

1.5.4 炎症因子比较 采集患者治疗前后肘正中的静脉血5 mL，运用酶联免疫吸附法测定血清中白介素-17(interleukin-17，IL-17)、白介素-23(interleukin-23，IL-23)的水平，并计算IL-23/IL-17的比值。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

中药组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组银屑病患者的临床疗效比较

2.2 两组银屑病患者的PASI评分比较

两组患者在治疗前的PASI评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后的PASI评分显著低于治疗前(P<0.05)；治疗后，中药组的PASI评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组银屑病患者的PASI评分比较分)

2.3 两组银屑病患者的皮肤屏障功能比较

两组患者在治疗前的TEWL、皮肤角质层含水量对比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后的TEWL显著降低，皮肤角质层含水量显著升高(P<0.05)；治疗后，中药组的TEWL低于对照组，皮肤角质层含水量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组银屑病患者的TEWL、皮肤角质层 含水量比较

2.4 两组银屑病患者的炎症因子比较

两组患者在治疗前的IL-17、IL-23、IL-23/IL-17无明显差异(P>0.05)；两组治疗后的IL-17、IL-23、IL-23/IL-17显著低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；中药组治疗后的IL-17、IL-23、IL-23/IL-17低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组银屑病患者的IL-17、IL-23和 IL-23/IL-17比较

3 讨论

中医认为银屑病的主要病机为血热风盛，患者素体阳热偏盛，或过食肥甘厚味，贪恋鱼腥动风之品，或情志失调，五志化火，外感风热邪毒，内外合并相搏，热入血分，营卫气血失常，热盛生风，风盛化燥，热壅脉络，热盛伤津，血行不畅，导致肌肤失养，引起皮疹，热盛化火，灼烧脉络，发为红肿[8-9]。本研究选用重楼凉血克银方，凉血散血为银屑病血热风盛治疗的关键，方中重楼、大青叶、拳参用作君药；重楼能清热解毒，止痛消肿，凉血定惊，常用于一切痈疽疮疡；拳参能凉血消痈，散结消肿；大青叶能凉血消斑，解毒利咽。菝葜、茯苓、半枝莲、白花蛇舌草、山豆根用作臣药；茯苓能通利关节，除湿解毒；菝葜能祛风燥湿，散瘀解毒；白花蛇舌草能清热解毒，通淋利湿；半枝莲能清热解毒，散瘀定痛；山豆根能清热解毒，消肿利咽；黄芩、白鲜皮、威灵仙用作佐药；黄芩能清热燥湿，解毒止血；白鲜皮能祛风止痒，通利关节；威灵仙能祛风除湿，通络止痛；甘草用作使药，能缓急止痛，调和诸药。全方合同，运用中医内服及外用综合治疗手段，内外结合，共同发挥清热解毒，凉血消斑，祛风止痒，通络止痛的作用[10]。本研究结果发现，中药组银屑病患者的临床总有效率高于对照组，PASI评分、TEWL明显低于对照组，皮肤角质层含水量高于对照组。结果提示，重楼凉血克银方内服和外用可有效提高银屑病血热风盛证的临床疗效，控制病情发展，改善皮肤的屏障功能，重楼凉血克银方发挥疗效的作用机制可能为抑制角质形成细胞增殖，抗病原微生物感染，调节免疫应激反应等。

免疫紊乱是导致银屑病发生的重要原因，IL-23/IL-17轴参与银屑病的整个病理进程[11]。IL-23主要由单核细胞、巨噬细胞、树突状细胞产生，通过与相关受体相结合，发挥广泛的生物学功能[12]。IL-23能促进Th17细胞增殖和分泌IL-17、IL-22等炎症因子，进一步导致角质形成细胞过度活化和增殖，导致免疫应答的级联反应，促进银屑病的发生[13]。IL-17是银屑病发病的关键因子，能激活、趋化中性粒细胞，并抑制其凋亡，诱导IL-6、TNF-α、IL-1等多种细胞依着你的产生，促使角质形成细胞活化并过度增殖，趋化中性粒细胞向皮损处聚集，促使表皮结构改变[14]。本研究结果发现，中药组治疗后的IL-17、IL-23、IL-23/IL-17低于对照组。结果提示，重楼凉血克银方内服和外用能进一步调节银屑病血热风盛证患者的IL-23/IL-17轴的分泌，此可能是其发挥疗效的作用机制。

综上所述，重楼凉血克银方内服和外用可提高银屑病血热风盛证的疗效，改善患者的皮肤屏障功能，可能与调节IL-23/IL-17轴有关，具有良好的临床研究价值。