温阳法治疗晚期帕金森病便秘经方验案举隅

冯耀辉 王振裕

帕金森病是继老年痴呆后的第二大神经退行性疾病，是以震颤、反应慢、肌强直及平衡障碍的运动症状和嗅觉障碍、自主神经功能障碍、精神障碍等非运动症状为临床特征的慢性进展性疾病。便秘是帕金森病最常见的非运动症状之一，几乎伴随疾病始终[1]，不仅影响患者生活质量，还可诱发肠梗阻、肠穿孔、巨结肠等急重症[2]，威胁患者的生命安全。此外，用于治疗帕金森病运动障碍的主要药物左旋多巴在减轻帕金森病运动障碍的同时也会逐步加重便秘程度[3-4]，临床上晚期帕金森病便秘的治疗颇为棘手。

中医临床用于单纯性便秘的治法多集中于滋阴润下、攻下等方案，但搬用治疗本病多效果欠佳，或难以见效，或远期疗效欠佳，或停药后马上回复便秘状态，更有甚者停药后症状较前加重。故笔者团队经过临床实践，考虑本病患者多体质异常，使用温阳法治疗本病多有确切疗效。温阳法是应用温热性质药物或手段、顾护人体的阳气为目的，以达到祛寒温里的作用，使机体功能恢复的一种方法。温阳通便法是指应用温热的药物，增加机体的阳气，使肠道推动之力充足，大便顺利排出。本文中列举了临床经典病例，以期为临床晚期帕金森病便秘患者的治疗提供新的思路。

1 温中祛寒，补气健脾——理中汤治疗便秘案

患者，女，83岁，帕金森病史12年，Hoehn-Yahr分期4期，主因“便秘30余年，加重1周”就诊，既往高血压病、脑梗死后遗症病史。患者服用泻药(番泻叶、大黄面等)及应用开塞露史超过20年，近1周在持续交替应用口服通便及甘油灌肠剂灌肠均未见大便。症见：腹胀满，口干渴不欲饮凉，服热饮食可缓解，喜按，无恶心、呕吐，伴有乏力、头昏沉感，食欲差。查体：面黄，四末不温，舌淡红，边有齿痕，苔白滑，脉沉细无力。辨证：太阴虚寒，中阳不振；治法：温中健脾，祛寒除湿。方用理中汤，处方：干姜30 g、党参30 g、生白术30 g、炙甘草20 g，3剂，水煎服，浓缩100 mL，每日1剂。服1剂后患者胀满、乏力缓解，排气增多，服用2剂后派出大便，先硬便，后软便，量约300 mL。继续服用理中汤调治，每日大便1～2次，每次约200 mL。

理中汤出于《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》言“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”及《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》言“大病瘥后喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”，原方由人参﹑白术﹑干姜﹑炙甘草等四味药物组成，具有温中散寒、补气健脾之效，但由于经济原因，人参在临床多酌情使用党参替代。本案选用党参，也因党参虽在大补元气及振奋心、肾之气方面弱于人参，但补脾肺之气却强于人参，对本案脾虚者更为适宜。

本案患者高龄，脾胃素虚，加之长期使用寒凉药物，克伐太阴阳气，致使中阳虚衰，气机升降失调，清阳不升则头昏乏力，浊阴不降则大便艰难，二气停滞致使水谷不化不运而腹满月真胀。此与阳明腑实证的实热互结之邪煎灼肠腑津液致使燥屎秘结不同，此为脾阳不足无火燃薪，水谷不能腐熟运化，无力运化传导而致便难，屡用润剂、泻药通腑，虽得一时通泄之效，终则更伤中焦阳气，而中阳愈虚，则便秘闭塞愈盛。《内经》云：“虚者补之，寒者温之。”《伤寒论》第277条：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之。”其实反而推之临床亦为常见，即太阴脏又寒故多见自利不渴，故临床腹泻者多能想到用理中汤，但便秘者用之不多[5]。本案用理中汤温中散寒、健脾益气，药后太阴脾阳振奋，中焦运化复常，自可清气得升，糟粕降泄，大便顺畅排泄。正合《内经》中“塞因塞用……必伏其所主，而先其所因”之大旨。

2 温肾利水，生津润燥——栝楼瞿麦丸治疗便秘案

患者，男，79岁，帕金森病史13年，Hoehn-Yahr分期5期，主因“便秘20余年，加重伴口渴5天”就诊，既往2型糖尿病、糖尿病肾病病史。长期应用三黄片、牛黄清火、麻仁润肠丸、杜密克及开塞露治疗史10余年，近半年应用杜密克及不同种类泻热通便药物治疗，大便可维持2～3日1行，但大便不畅，近5天虽应用三黄片、牛黄清火、牛黄上清等清热泻火通便药物治疗，仍未行大便，伴有口干渴，出现下肢水肿。症见：食欲减退，食物及水需要热服，口渴喜热饮，小便不畅，夜尿5～6次，伴有腰酸。查体：腹痛，按之症状减轻，下肢中度可凹性水肿。舌淡红，苔白，脉沉无力。辨证：肾阳虚弱，水湿内停；治法：温阳利水、生津润燥；药物组成：炮附子先煎15 g、瞿麦9 g、茯苓9 g、生山药15 g、天花粉9 g，3剂，水煎服，浓缩100 mL，每日1剂。服1剂后患者小便通利，水肿减轻，口干渴减轻，有便意，继服2剂后解出大便，初硬后溏，量约300 mL。继续服用调治，每2日大便1次，每次约200 mL。

瓜蒌瞿麦丸出自《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治篇》：“小便不利，有水气，其人若渴，瓜楼瞿麦丸主之。”明代赵开美本认为本处的“若渴”为误，实应为“苦渴”，意为患者为渴所苦。口渴多见于热病伤津或阴虚，但本方中口渴却为肾阳不足难以气化、津液不得上承所致[6-7]，此类患者口渴多喜热饮，或饮热解渴而饮冷不解渴，可与热病伤津或阴虚所致口渴相辨。

瓜蒌瞿麦丸，组方严谨，寒润辛温并用，温而不燥，清而不寒，滋而不腻，补利兼施，三焦兼顾，阴阳并补。方中瓜蒌根、山药生津润燥以治其渴；瞿麦、茯苓淡渗利水，以利小便；附子一味，能温阳生气，使津液上蒸，水气下行。《医宗金鉴》谓此方“亦肾气丸之变制也”。消渴小便量多者，可加肉桂、益智、杭巴戟等品，以达温化膀胱气化之功。《金匮要略心典》曰“夫上浮之焰，非滋不熄，下积之阴，非暖不消”是对本方立法宗旨的精辟论述。本例患者口干明显、饮热方觉解渴，小便不利；乃上燥下寒，上燥乃因肾阳不足，寒饮内停，气化不利，津不上承。治以上滋下温，温补肾阳，蒸腾气化，如此则下寒得除，上燥得润，诸症得缓。

3 温中散寒，降逆通便——吴茱萸汤治疗便秘案

患者，男，85岁，帕金森病史10年，Hoehn-Yahr分期4期，主因“便秘20年，加重5天，伴恶心2天”就诊，既往高血压病、2型糖尿病、糖尿病肾病病史。患者20年来长期应用开塞露、杜密克及中药番泻叶、芦荟、大黄、芒硝等通便药物治疗，5天前交替应用甘油灌肠剂及大黄芒硝灌肠、口服杜密克，均无效，2天前开始恶心，未吐，但食欲减退，几乎不能进食。症见：恶心，呕吐涎沫，自诉腹部冷痛，畏寒。查体：四末冰凉，面色恍白无华，头顶头痛，肠鸣音弱1次/分钟，舌淡，苔白，脉沉弦。腹平片提示：不完全小肠梗阻。辨证：肝胃虚寒，浊阴上逆证；治法：散寒止痛、降逆通便。方用吴茱萸汤，处方：吴茱萸20 g、党参60 g、生姜20 g、大枣20 g，3剂，每剂浓煎100 mL，少量频服。患者服用1剂，灌肠后排出黏腻大便约50 mL。第二天晚间排软便约100 mL，无恶心，食欲恢复，嘱进糜粥调养，继续服用汤药。第三天3剂服用完可自行排便约100 mL稀软便，不适症状消失。以理中汤及小建中汤调治善后。

吴茱萸汤方在《伤寒论》中出现两次，一次是243条，“食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之”，另一次载于309条，“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”。虽都为吴茱萸汤，但一病属阳明，一病属少阴，处方也略有不同，区别仅在于人参用量，一方人参用量为3两，一方为2两。笔者团队认为，二者基本病机本应相似，多由厥阴肝经寒湿之邪致病，后由于疾病的发展，病阳明者脾虚更甚，故本处使用人参意在顾护脾胃，故人参用量较大。病少阴者，多病涉元阴元阳，阴精不足，故用人参大补元气，用量虽少，意在徐徐图之。此外，临床亦有医家认为吴茱萸汤以吴茱萸为君药，应主治厥阴肝寒之症，书中亦有记载，如“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”，在此不再赘述[8-9]。

本例患者长期服用苦寒泻下药物，在克伐太阴、阳明阳气的同时同样重伤厥阴肝经，肝阳不振，郁而不伸，横逆脾胃，上者肝胃气逆，见呕恶、吐涎沫、头痛；下者腑气不畅，浊阴不降而大便秘结；中者肝胃虚寒、纳运不健、寒凝气滞而见纳差、腹痛等，其见症虽繁，但其肝胃虚寒，浊阴上逆，腑气不畅之病机显而易见，故治以温肝胃以散寒，降逆气以通肠腑的吴茱萸汤。方中吴茱萸味辛苦而性热，既能温胃暖肝散寒，又能和胃降逆止呕为君，生姜辛温散寒，降逆止呕为臣，人参益气健脾、炙甘草和中为佐使，诸药相伍，温肝胃而散寒邪，降浊阴而通肠腑，肝胃阳气恢复，中焦升降复常，清气升则浊阴降，浊阴降而腑气通，腑气通则大便畅。方中药味虽少，但配伍精当，切中病机，效果显著。

4 温经散寒，养血通脉——当归四逆汤治疗便秘案

患者，女，86岁，帕金森病史15年，Hoehn-Yahr分期5期，主因“便秘30余年，加重伴口腔溃疡1周”就诊，既往高血压病、冠心病、贫血、下肢动脉闭塞症病史。患者长期服用当归芦荟、麻仁润肠丸、杜密克及应用开塞露史15余年，近1年每日应用杜密克及麻仁润肠丸，大便可维持3日1行，近1周应用通便药物效果不佳，且反复出现口腔溃疡。症见：面色无华，时腹痛隐隐。查体：四末发凉，发紫，舌黯红，苔白，脉沉细。辨证：肝胃虚寒，血亏肠阻证；治法：散寒补虚、养血润肠。方用当归四逆汤加减，处方：当归15 g、桂枝12 g、芍药12 g、细辛9 g、通草10 g、干姜12 g、党参30 g、大枣8枚、炙甘草10 g，3剂，每剂浓煎100 mL。患者服用1剂，灌肠后排出小粪球3枚。第二天晚间排便稍干约100 mL，手足渐温，腹痛缓解，便意增加，继续服用汤药。第三天3剂服用完可自行排出约100 mL稀软便。

《伤寒论》原文第351条曰：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”第352条曰：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。”当归四逆汤证条文出现于伤寒论少阴、厥阴篇，随着寒邪侵袭的程度及时间，逐渐出现太阴病变。如“其人内有久寒”，“内”表明病位在内而不在外；“寒”表明患者体质偏属寒性；“久寒”表患者病程多长，且多影响太阴经，临床可见排便异常[10]。本案则是寒邪日久，出现阳气格局于上，反复口腔溃疡、四末发凉为辨证要点，如阴寒继续加重，阳气完全的格局于外，表现自感四末燥热，则为四逆汤证。

本案患者年事已高，经水早停，肝血素虚，冲任不足，再加上长期使用润导破泻之品，气血亏虚益甚。血虚无以载气，气虚无以推动、温煦，阳气阴血化生匮乏，气虚则经脉、肠腑失于推动、温煦；内寒日久，阳气被格局于上，出现口腔溃疡的阳症；血虚则无以载气，经脉、肠腑失于润泽涵养，故外者可见四末发凉，六脉沉细无力；内则可见腹痛隐隐，肠燥便难。证属厥阴血虚寒凝，肠燥便秘，治以当归四逆汤加减以温经散寒，养血通脉，润燥通便。方中当归甘温，养血和血，桂枝辛温，温经散寒，二者共为君药；细辛温经散寒，助桂枝温通血脉，芍药养血和营，助当归补益营血，共为臣药；通草通血脉、畅血行；大枣、甘草益气健脾养血，共为佐使药，加干姜增强温中散寒之力。诸药合用，外则温通关节经脉，内则温暖脏腑；气血充足，寒邪蠲除，脏腑得温则推动有力，肠燥得润则蠕动正常。因辨治确当，故收效甚捷。

5 总结

便秘是帕金森病患者最常见的非运动症状之一，发生率高，可导致如肠梗阻等严重并发症。在治疗帕金森病的同时，相关药物还会加重便秘程度，长时间应用泻药，也使便秘治疗效果逐渐下降[11]。中医药治疗晚期帕金森病患者的便秘是一种积极可行的临床探索，北京中医院老年科颤病专病门诊相关探索经验总结如下。

首先，便秘虽然是一个单纯的症状，但是中医治疗便秘应当严格遵守辨证论治的指导思想。中医将便秘分为热秘、冷秘、气秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘等证分别用药治疗[12]。晚期帕金森病患者的病程长，久病耗伤正气，多有阴血不足，逐渐出现阴损及阳，伤及阳气；晚期帕金森病患者持续长时间服用多种药物，伤及后天脾胃，脾胃运化失调，气血津液化生发源，久之阳气受损；晚期帕金森病患者已经出现平衡失调，生活不能自理，运动减少，甚至长期卧床，久卧秏伤正气，而致正气不足，气不能温煦，出现寒性便秘；晚期帕金森病患者因失去生活自理能力，活动受限，多伴有情绪异常，不寐等并发症，会伴有肝气不舒，肝郁气滞，肝旺乘脾，脾失运化，气血不生，阳气不足；故阳气不足是晚期帕金森病患者的共同特点，故在治疗上应充分给予温阳治疗。不应一味的“通便对症”用药，会进一步的损伤阳气。

其次，目前临床治疗帕金森病患者便秘一般都选用苦寒泻下的中药，即使在帕金森病患者出现便秘的早期确为阳明腑实之实热秘，法当苦寒攻下，但是发展至晚期帕金森病便秘，病情动辄十几年，患者年事已高，又服用苦寒之药十几年，证情多有变化，阳明腑实之实热秘已经很难见到[13]。根据病例总结发现，晚期帕金森病便秘多经历了长时间应用苦寒泻下药物，由实秘转为虚秘，由热秘转为寒秘，按照《伤寒论》六经、八纲辨证，基本可以分为太阴虚寒便秘、少阴虚寒便秘、厥阴虚寒便秘，病情之标虽仍在阳明之腑秘，但病证之本已转移至脏寒之虚，治法当从苦寒清热转变为温阳散寒为主，阴寒消散，水化气行，肠腑得通，大便自下。

再有，晚期帕金森病便秘患者年事已高，诸经亏乏，气血阴阳俱虚，因此单纯的病证少，多经合病、阴阳两虚多，并且多经传变、阴阳转化多，在临床治疗上要灵活、要及时随证变通，在温助阳气的大方向上随证疏肝、醒脾、利尿、行水甚至滋阴养血、清热潜阳并用，充分发挥中医药辨证论治的个性化精髓，以提高疗效。