基于“络病”病机分阶段诊治慢性萎缩性胃炎

付玉 王莎莎 张莹 李延萍

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是消化系统中的一种常见病，以胃黏膜上皮萎缩，腺体数量减少，或伴肠化生，或有不典型增生为特征的慢性疾病。现代医学对其病因尚未明确[1]，对于本病仍缺乏有效治疗手段[2-3]。本病发病率高，病程较长，病情复杂，疗效不理想，伴肠化、异型增生的癌前病变属慢性疾病，对患者的健康造成严重威胁是消化系统疾病中难治病症。CAG主要属中医学“胃脘痛”“痞满”等范畴[4]。本病病情复杂，疾病发展过程中往往不能用单一证型来概括，出现本虚标实，虚实错杂之象，传统单一辨证方法在治疗此病中受到局限。笔者认为，本病发病与“络病”密切相关，可从“络病”思想论治，分阶段治疗。通过临床观察总结，效果良好。试论述如下。

1 CAG的发病与“络病”密切相关

络病的内涵是指络病发展过程中，不同致病因素伤及络脉导致的络脉功能障碍及结构损伤的自身病变，外延指同时包括导致络脉病变的致病因素及络脉病变引起的继发性脏腑组织病理变化[5]。慢性萎缩性胃炎的发病与络病存在诸多相似，两者关系密切[6]。

络脉结构特点具有分布广泛性，结构复杂性以及功能多维性。胃为多气多血之腑，胃络在胃中更是分布广泛，纵横交错，其起到运行气血，渗灌津液，濡养胃腑之效，功能不仅是血液运行的通道，同时也是气机运行的通路。“络脉不通”是络病病机共性；而胃腑主受纳，常因暴饮暴食，饮食不洁，或因食冷饮、过烫、辛辣、过酸之品，而易致胃络不通。“初为气结在经，久则血伤入络”是络病理论的基本学术思想。清代名医叶天士曾提出“久病入络”“久痛入络”理论[7-8]。慢性萎缩性胃炎属于慢性病，病程长，迁延难愈，与络病“久病入络”“久痛入络”发病特点相似。

络病初期邪入脉中，壅塞气机，阻滞络道，导致络脉气机升降出入变化失常，络气郁滞，络脉受阻。《内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”中期正不胜邪，则络脉空虚。后期因病邪累及络脉日久，血瘀痰凝，痰瘀互结，成为“瘀毒”或“浊毒”，瘀滞络中，壅塞络道，络脉损伤[9]。在临床工作中发现慢性萎缩性胃炎除胃脘部隐(胀)痛外，常出现畏寒怕冷，喜食热饮，大便溏稀等病症特点。脾胃虚弱是CAG的发病之本。慢性萎缩性患者多有宿日过食寒凉，过食寒凉后在脾胃虚弱的基础上，寒湿之邪损伤脾阳，病程日久，深伏血分，痰瘀互结，留滞胃络之中，损伤胃络，形成胃腑络病的病理过程。慢性萎缩性胃炎“脾虚—阳虚—痰瘀”的病机演变较为符合络病“络阻—络虚—络损”的发病特点。CAG病程较久，基于络病理论可以更好地阐明该病的病机。故CAG的发病与“络病”密切相关。因病程长短不同，故治疗上所侧重点也不同。在临床中可采用分阶段诊治[10-11]。

2 结合微观辨证，分阶段诊治CAG

因疾病“有诸内而未形诸外”仅凭宏观所辨的“证”难免偏颇。在治疗脾胃病时可遵循“宏观为主，微观为辅；宏观不足，求之微观”的原则。在宏观辨证的基础上，同时重视胃镜、病理下的微观表现，据此“见微知著”“查内知外”，两者联合运用，更准确、全面地审察病机。

2.1 疾病初期，脾胃虚弱，络脉受阻

疾病初期，脾胃虚弱，络脉受阻。重庆地区属于亚热带季风性湿润气候，湿气较重。患者久居潮湿之地，若素体脾虚，因饮食不节、复感外邪，病邪入于脉中，气机运行不畅，络脉受阻致络脉气机升降出入失常，络气郁滞，出现胃脘部胀痛，以胀为主。进食后，因脾虚运化无力，进入人体的水谷津微物质不能得以运化，反为滞，气机壅塞，则胀痛加重。气不降反升，出现嗳气、干呕。气机郁久，郁而化热，出现烧心、反酸，呈寒热错杂之象。此期本虚标实，虚实夹杂，以实证为主，此期舌脉象往往见舌淡红，苔薄黄，脉濡或数。胃镜下可见胃黏膜红白相间，以白相为主，胃蠕动变慢。此期以治标为主，治本为辅。临床中可用半夏泻心汤或旋覆代赭汤加减，方中半夏味辛，辛能通络。在此基础上加用理气和胃之品，如香橼、佛手、陈皮、枳壳、娑罗子等。络脉受阻可加郁金、延胡索、丹参、莪术、三七粉等。

患者，女，47岁，初诊：胃脘部胀痛2年余，胃镜检查确诊慢性萎缩性胃炎。现症食后胃脘部胀痛，烧心，嗳气，反酸，纳差，夜寐欠安，大便时干时稀、1～3次/日，小便正常，舌淡红，舌边有齿痕，苔薄黄，脉细数。辨证：脾胃虚弱，络脉受阻。方药：半夏泻心汤加减，处方：法半夏10 g、干姜10 g、酒黄连3 g、黄芩5 g、旋覆花包煎10 g、麸炒枳壳15 g、陈皮10 g、佛手15 g、郁金10 g、莪术15 g、炒六神曲30 g、炒白扁豆15 g、炒麦芽30 g、吴茱萸3 g、党参30 g、海螵蛸包煎15 g、炙甘草6 g，4剂。

二诊：胃脘部胀痛缓解，仍有嗳气、烧心、反酸，大便1～2次/日、质软，舌象同前，脉细。患者胀痛缓解原方去佛手，仍反酸、烧心，改酒黄连6 g、吴茱萸6 g，加山药30 g，以增健脾之效，继服6剂。

三诊：胃脘部胀痛消失，偶有嗳气，多见于饱食后，无反酸、烧心，食欲增加。前方去海螵蛸后继服6剂。

按 本病案为疾病初期，络脉受阻，气机壅滞，出现胃脘部胀痛，以胀为主。进食后，因脾虚运化无力，谷反为滞，则胀痛加重。气机郁久化热，出现烧心、反酸。胃气上逆，出现嗳气。脾胃虚弱，纳运失职，则纳差。舌淡红，舌边有齿痕，苔薄黄，脉细数为脾胃虚弱之象。方以半夏泻心汤，因络脉受阻可加郁金、莪术。

2.2 疾病中期，脾阳不足，络脉空虚

疾病中期，脾阳不足，络脉空虚。因脾胃虚弱，运化失健、腐熟失职，水反为湿，谷反为滞，导致气滞、痰湿、血瘀等病理因素的产生、加重，使CAG病情加重。湿为阴邪，易伤阳气。内外合邪，更易伤脾阳。脾阳不足，失于温运，则出现胃脘隐痛，喜温喜按，纳差，大便溏泄，或兼见下利、肠鸣等，舌脉象往往见舌淡，有齿痕，苔白腻，脉沉。胃镜下示胃黏膜呈灰白或苍白，皱襞变平或消失。此期可采用温运脾阳之法，临床常用四君子汤加减，在此基础上加用一些温阳之品，如干姜、吴茱萸、高良姜、巴戟天等。中期络脉空虚，酌以黄芪、当归、丹参等。

患者，男，46岁，初诊：胃脘部隐痛5年。胃镜检查确诊慢性萎缩性胃炎，现症胃脘隐痛，喜温喜按，进食寒凉之品后疼痛加重，嗳气，无反酸、烧心，平素怕冷易汗出，纳差，夜寐不安，水样便、2～4次/日，小便可，舌淡红，边有齿痕，苔白微腻，脉沉。辨证：脾阳不足，络脉空虚。方药：四君子汤加减，处方：党参30 g、茯苓15 g、麸炒白术10 g、黄芪30 g、陈皮10 g、砂仁后下6 g、薏苡仁30 g、麸炒枳壳15 g、高良姜6 g、吴茱萸6 g、炒山楂20 g、炒六神曲20 g、炒麦芽20 g、炙甘草6 g，7剂。

二诊：患者胃脘疼痛减轻，食欲增加，大便稀溏，2～3次/日。原方加芡实10 g、山药30 g，以健脾止泻，继服6剂。

三诊：胃脘部疼痛明显减轻，纳可，夜寐安，大便质软，1～2次/日。效不更方，继服前方7剂。

按 疾病中期，脾虚进一步加重，此期络脉空虚，机体正气不足，无力抗邪，邪气入侵。脾虚运化水谷精微、水湿功能失职，湿为阴邪，伤阳气。若进食生冷寒凉之品，寒邪犯胃，内外合邪，更伤脾阳。脾阳不足，失于温运，则出现胃脘隐痛，喜温喜按。阳虚则平素怕冷易汗出，寒湿下注，故见水样便，脾胃虚，纳运失职，故纳差，舌淡红，边有齿痕，苔白微腻，脉沉乃脾阳不足，络脉空虚之象，故采用温运脾阳之法，予四君子汤加减，络脉空虚，酌以黄芪。

2.3 疾病后期，痰瘀互结，络脉损伤

疾病后期，痰瘀互结，络脉损伤。病邪累及络脉日久，血瘀、痰凝等病理产物滞于络中，诸邪在胃络之中胶结一起，久则凝聚为“瘀毒”或“浊毒”，壅塞络道，氤氲难化，阻滞于脉络，导致胃络功能障碍、胃黏膜受损，胃黏膜失于濡养，久而发萎，病情进一步发展、演变。导致胃络受损，出现胃脘部疼痛，呈持续性刺痛，拒按，痛有定处，疼痛持久屡发，此期舌脉象往往见舌黯，或见瘀斑，苔白或黄腻，脉弦或涩。胃镜下示胃黏膜呈颗粒状或结节状，部分黏膜血管显露，血管呈暗红。此期可舍去传统“甘凉濡润”法，运用“甘温益气”之法，气行则胃络瘀滞得行，气机调畅，邪气去则正气安，气血调和通畅，通则病愈。治以温补使中焦在中阳的推动下得以健运，健运则水谷津微物质得以吸收、转运继而化生输布，“萎缩的胃黏膜”才能得以濡养，胃壁因痰凝、血瘀形成的产物易于消除。在此法基础上适当选用活血或破血药化瘀通络，有利于祛除瘀阻于胃络之诸邪，改善胃黏膜濡养，从而延缓胃黏膜久而发萎、积而成形的演变过程，起着“已病防变、逆流挽舟”的关键作用。此期可益胃消瘀方治疗[12]，方中包含红参、三七、莪术、浙贝母、薏苡仁等药物，治疗本病亦可用虫类药物，如白花蛇、地龙等。正如叶天士认为虫搜剔络道之法。改善微循环，从而达到通灵止痛的作用。

患者，女，67岁，初诊，反复夜间胃脘疼痛20年余，加重4月。胃镜检查确诊慢性萎缩性胃炎，现症见夜间胃脘部刺痛、拒按。嗳气，胀满不适，喜热食，无口苦、反酸、烧心，无恶心、呕吐，纳差，小便可，大便质稀，2～3次/日，舌紫黯，苔白，脉弦。辨证：痰瘀互结，络脉损伤。方药：益胃消瘀方加减，处方：红参10 g、三七粉6 g、灵芝20 g、娑罗子10 g、法落海15 g、莪术10 g、浙贝母15 g、麸炒白术15 g、胆南星5 g、薏苡仁30 g、茯苓15 g、地龙6 g，6剂。

二诊：胃脘部疼痛减轻，食欲增加，继服前方6剂。

三诊：患者胃脘部疼痛明显减轻，夜间能安静入睡，大便成形，1～2次/日。患者疼痛明显减轻，前方去莪术。继服14剂。

按 本例患者病程有20年余，属疾病后期。因久病不愈，诸邪入胃络，深伏血分，与瘀血胶结一起，累及络脉，胃络损伤，则胃脘部疼痛，呈持续性刺痛，拒按。脾阳不足，湿邪内生，脾虚气机升降，纳运失常，故出现喜热食，嗳气、胀满，纳差，大便质稀，舌紫暗，苔白，脉弦为痰瘀互结，络脉损伤之佐证。故以甘温益气，活血散结，采用益胃消瘀方加减，配上地龙虫类药物改善微循环达到通灵止痛之效。

3 体会与展望

随着现代生活水平的提高，社会压力的增大，受精神、情志的影响以及饮食的不规律，造成目前慢性胃炎的发病率的增加。慢性萎缩性胃炎是一种难治的慢性疾病，其起病隐匿，病程长，治疗后病情易反复。西医对其治疗无有效的根治手段，不能满足患者疗效需求。中医治疗本病因病情复杂，单靠传统辨证方式不能满足在临床工作中遇到的慢性萎缩性胃炎患者的治疗。中医“络病”理论历史悠久，早在汉代，张仲景所著的《金匮要略》中采用辛温通络、虫药通络等方法治疗“络病”。叶天士在《临证指南医案·癥瘕》中指出“医不知络脉治法。所谓愈究愈穷矣”，批评当时医家不重视“络病”辨证，《灵枢·经脉》所说：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”由此看来络病理论的应用在临床中占有重要地位。基于“络病”理论分阶段治疗可以帮助医者从“络病”的思想中认识该病的病因病机、发病规律，更好解决患者的疾苦，丰富了慢性萎缩性胃炎的中医诊疗，发挥了中医药的特长与优势，具有广阔的研究前景。