从肝脾辨证治疗慢性泄泻验案二则

李冀 杨楚琪 崔言坤 高博文 胡晓阳

1 验案举隅

1.1 湿滞中焦，土虚木乘

患者，女，62岁。2018年8月29日初诊。近三年，大便稀溏，日2～3次，食瓜果后尤甚且有白沫，便质黏，时胃痛、腹胀，纳差，口干苦，气短、乏力，畏寒自汗，尿频。舌质淡红苔薄黄，脉细无力。辨证为脾虚湿盛，肝郁气滞型，治以健脾益气，行气止泻，方用参苓白术散加减。处方：白参20 g、炒白术20 g、黄芪30 g、淮山药25 g、薏苡仁30 g、茯苓15 g、芡实15 g、陈皮15 g、木香15 g、黄连10 g、干姜10 g、肉桂5 g、白芍25 g、香附10 g、炙甘草10 g，7剂，水煎服，早晚分服。

二诊：便次减少，仍溏，自汗尿频乏力减轻，仍腹胀胃痛，纳可。舌淡红苔黄，脉细无力。处方：上方白参减至15 g、黄芪减至25 g，去芡实，加砂仁15 g，14剂，水煎服，早晚分服。

三诊：便略成型，日1～2次，腹胀腹痛缓解，口干苦缓解。舌淡红苔黄，脉细。处方：上方黄芪减至20 g，山药减至20 g，去香附、白芍，7剂，水煎服，早晚分服。

四诊：患者因事未至，托家属转达病情：便已成型，日1次。见图片舌淡红苔薄白。处方：上方加葛根10 g，黄连减至8 g，木香减至10 g，7剂，水煎服，早晚分服。

按 患者大便稀溏，便次增多，兼有纳差、气短、乏力、脉细无力等，是为脾气虚损，清阳不升的表现。土虚木乘，乃至气虚同时又兼有腹胀痛等肝气横逆犯胃的气滞之象。又因脾气虚失于运化，湿浊停滞中焦，致患者出现便质黏腻，久滞化热，则见舌淡红苔黄。脾虚湿盛是为此案病机之关键，兼有肝气郁滞，又见寒热错杂。治当以补气运脾为主，若脾气得培补，则肝气无所乘；中州得运，气化则湿化，湿浊之邪不复存留，泄利自止。方用参苓白术散化裁，健脾渗湿止泻，人参、白术、黄芪、甘草，益气健脾，培补一身内外之气[1]，共助脾胃司运化之职，人参与黄芪相伍，师李东垣益气升阳之法；略用收敛止泻之芡实，缓溏泻之势，又《本草纲目》言其“治小便不禁”，缓其尿频；患者见寒热错杂之象，师泻心汤之法，以干姜、黄连平调寒热；辅陈皮、木香、香附等行气之品亦可使全方补而不滞；患者久病体虚，少佐肉桂助命门之火以暖中州。二诊时患者便次减少，并气虚症状减轻，仍沿用前方之意，加砂仁，增化湿行气之力。三诊患者健脾止泻化湿之功已显，遂减黄芪、山药用量；脾土已健，肝郁也得疏散，故去香附、白芍。四诊患者几近痊愈，但仍略有舌尖红等热象，故减黄连至8 g；稍减行气之木香，加葛根升阳止泻，继服7剂巩固疗效。

1.2 木强乘土，虚热内扰

患者，女，56岁。2017年11月7日初诊：便溏5年余，排便无力，伴腹胀。平素易怒，畏寒，寐差，夜间手足心热，潮热盗汗，口干。舌淡苔黄厚，脉滑弦细。辨证为肝郁脾虚，兼阴虚内热，治以疏肝理脾，养阴清热，方用四逆散加减。处方：柴胡15 g、白芍20 g、炒白术15 g、牡丹皮10 g、生地黄15 g、茯苓15 g、干姜15 g、黄连15 g、莲子心15 g、炙甘草10 g，7剂，水煎服，早晚分服。

二诊：潮热盗汗减轻，便略成形，仍排便无力。处方：上方去生地黄，加黄芪20 g、陈皮15 g，14剂，水煎服，早晚分服。

三诊：便已成形，偶有郁怒后便溏，排便有力。处方：上方去莲子心，黄连减至10 g，7剂，水煎服，早晚分服。

按 该患虽以久泄、排便无力为主诉，但有平素易怒，脉弦等肝郁之象，肝者喜条达，肝木不疏则乘土，以致脾胃气虚无力运化，水谷精微下驱而泄泻，泄泻日久湿浊停滞则缠绵难愈。此案虚实夹杂，但偏于实证，当先疏肝木，而后脾土能健，湿浊自化；加之手足心热、盗汗、脉细等虚热内扰之象，当辅以养阴清热之品。治以四逆散疏肝解郁，方中柴胡亦是升阳之使，脾胃阳气生发则泻止；为解潮热盗汗，手足心热之苦，加牡丹皮、生地黄；用干姜、黄连，平调寒热；患者寐差，佐用莲子心清心火以交通心肾，遂令安眠。二诊患者潮热已减，去生地黄；辅以黄芪增益气之效，陈皮理气醒脾。三诊时药效已显，只偶有便溏，减苦寒之黄连，继服7剂巩固。

2 讨论

2.1 病名及病机

慢性泄泻是指以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样，迁延日久或反复发作为主症的病证，中医称之为“久泄”[2]。本病首载于《内经》，有“飧泄”“濡泄”“洞泄”等病名。《素问·生气通天论篇》曰：“因于露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气流连，乃为洞泄。”又《素问·阴阳应象大论篇》曰：“春伤于风，夏生飧泄。”现代医学中慢性腹泻是指排便次数增多(>3次/日)，粪便量增加(>200 g/天)，粪质稀薄(含水量>85%)，病史超过3周或长期反复发作的病症[3]。常由慢性肠炎、炎症性结肠炎、肠易激综合征，或肠道肿瘤等病引起，临床上一般进行对症治疗以及支持治疗。其病因病机如《景岳全书·泄泻》谓：“泄泻之本，无不由于脾胃。”可见病本在脾。至于湿浊不化，伤及脾脏，或肝木不疏，克伐脾土，又或久病体虚，命门火衰，则发为久泄，缠绵难愈，临床上常分为脾胃虚弱，肾阳虚衰，肝脾不合三型[2]。本病责之脾胃，多是气机升降失调所致，脾气不升，胃气不降，中州不运，则痰饮水湿更易聚集为患[4]，而脾胃病常累及肝脏，故而临床多见肝脾不合型。

2.2 辨肝脾病之先后

泄泻临证每每常见，故易无视而迁延日久，日久则实为难愈，其病机复杂，今举病案二则，皆为肝脾不合证。肝脾克伐而致泻[5]，早在《内经》便有记载，然辨证之时不可过于粗简，当辨清肝脾病之先后。若脾气虚弱所致无力运化水谷精微，脾土虚而肝木乘之，继而出现肝气横逆之象，治当以补益脾气为主，辅以疏肝；若如《景岳全书·泄泻》所言“凡遇怒气便作泄泻者，必先以时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，既随触而发，此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然”，是木强乘土，此时宜疏肝理气为主，补益脾气为辅。总而言之，辨清肝脾病之先后，补泻并用[6]，调理肝脾，使遣方用药有所侧重。

2.3 治泻之法

止泻之时可师李东垣升阳之法，常用柴胡、人参、黄芪、白芍之属，《脾胃论·脾胃盛衰论》言：“中焦用白芍药，则脾中升阳，使肝胆之邪不敢犯也。”也可用具有升浮之性的风药[7]，既升发阳气又调畅气机；疏肝之时当取四逆散之法，泄木以安土。如《杂病源流犀烛·泄泻源流》言：“是泄虽有风、寒、热、虚之不同，要未有不源于湿者也。”可知泄泻无不病于湿浊不化，《医宗必读》曰“脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄”，用人参、白术、茯苓之品，则可运脾祛湿[8]；湿浊停滞日久常常化热，此时取泻心汤之法，黄连、干姜配伍，寒热并用，以其适寒热错杂之证。另外，因本病泄泻日久，取涩剂似为常法，然囿于其虚实夹杂，不可但见泄泻难止，以孟浪之术妄用大量涩剂，则关门留寇，病“本”缠绵，故临证当通涩相济[9]，慎酌涩剂之用及所用之量，同时辅以清热利湿之品。

李中梓曾在《医宗必读·泄泻》一篇中提出治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。可见治疗久泄，断不可拘于一法一药。临床治疗本病应以培补脾胃，行气疏肝为主，并以升阳止泻，平调寒热，或温肾益火，或酌量收涩，取法而不拘方，且变化精当，充分体现了“方之精，变也”“方无至方，方以效论”之学术思想。